浅谈利尿剂治疗

浅谈利尿剂治疗左心衰的六大误区

利尿剂作为左心衰治疗的基石之一，临床地位极为重要，不赘述。但应用广泛不代表应用的合理，大家也肯定会有不同的用法和经验。听了吴学思教授在近期的心衰论坛会的报告，觉得收获很大。此帖的目的，主要是跟大家再共同分享一下利尿剂临床应用的几个常见问题：误区一：用利尿剂治疗心衰是否没有循证医学的证据？

专家：利尿剂在心力衰竭(左心衰)中的治疗中处于基础地位。原因：利尿剂更快的缓解心衰症状；利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。但单一利尿剂不能保持长期临床稳定。是否没有循证医学的证据？至今尚无利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。再者，试图用ACEI代替利尿剂的试验均导致肺和外周淤血，而无法进行下去。所有心衰的患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留的，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。对于B期心衰的患者，从无水钠潴留，不需应用利尿剂。

个人看法：没有利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，但设计其他心衰实验时大家都不约而同的应用了利尿剂，充分反应了利尿剂的毋庸置疑的基础地位。利尿剂的地位太重要了，正如专家所说，如果对心功能Ⅳ级甚或属D期的心衰患者，进行利尿剂和安慰剂的对比实验，是不人道的！另一方面，进行一个大型临床实验的费用，动辄几千万，由于利尿剂的低廉价格，估计卖药几年也挣不回本，药商自然不愿意了。再一个值得学习之处，我们对于仅原先有过液体潴留的患者，是否强调坚持应用利尿剂呢？答案是肯定的，但用法跟正在液体潴留的患者不太一样，以后再说这方面。在此，特别想想提提地高辛，临床上（至少我们医院是这样）有不少患者，用地高辛心衰症状改善后，就因为担心药物的副作用，就给停掉了，结果导致患者反反复复来住院，还是引不起某些大夫的注意。这里引用一些专家较新讲座的的观点：地高辛一旦应用，就不要停！原因很简单，地高辛（还有利尿剂）可以很好的改善患者的心功能和症状。如果我们担心那些莫须有的洋地黄中毒或离子紊乱，就投鼠忌器，很可能换来的是患者心衰加重导致的死亡。另外注意随访及自我认识基本可以搞定这些副作用（如果有的话）。不要等肿了再应用利尿剂! 临床上，我们对于水肿的病人，包括肺水肿或外周水肿的病人，都会用利尿剂，对于那些不是很明显的心衰患者，也要不犹豫的应用。这就要求我们很好的识别那些心衰的早期表现，比如气促、咳嗽、咳痰、乏力及心动过速等。等出现水肿的体征了再用，就好比亡羊补牢，效果不会太好。B期心衰是指有心脏结构的改变，但没有心衰的症状。比如，左心室肥厚，心肌梗死后、心脏扩大，左室射血分数减低等，这些情况不必应用。因为没有液体潴留，利尿剂自然无用武之地，可能反而充分显示其副作用的威力，比如离子紊乱，干扰血糖、血脂代谢、血尿酸代谢，血容量不足引起肾前性肾功能不全，低血压等。七版内科学如是说：对于血钠过低应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者常为难治性水肿，尿少而比重低，严重者可出现水中毒，可时用糖皮质激素。临床上水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病例表现，多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不适当补液引起。其发病机制之一是：肾上腺皮质功能减退症。由于盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足使肾小球滤过率下降，在入水过多是出现导致水潴留。我想对于此种原因导致的顽固性心衰所致低钠血症，可考虑短时间试用糖皮质激素，可很快见到疗效的，也可以帮助我们进一步明确顽固性心衰的病因。也许正是因为短期

应用糖皮质激素没有太大危害，还可以帮助我们判断难治性心衰的病因，所以一向谨慎的内科学教科书才提到了试用糖皮质激素。这种疾病的全称叫：疾病相关的肾上腺皮质功能低下。定义为：是指病人患有休克、严重感染、ARDS、DIC或脏器功能衰竭如心力衰竭、肝衰竭等的危重病引起。其临床表现为：1、血压低，常低于90/60mmHg 2 、水肿尿少，对利尿剂反应差3 、色素沉着，散在于皮肤及粘膜内，面部、口腔、牙龈、舌苔、四肢的暴露部分、乳头乳晕、外生殖器等。4、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹胀腹泻等 5 、血钠、血氯低于正常，血钾可高于正常6、衰弱、易疲劳、抵抗力低下、肌肉无力、严重者可出现肌肉瘫痪7、神经精神异常：可出现抑郁淡漠或异常兴奋，神不集中等。诊断标准：1、存在心力衰竭或心源性休克疾病；既往无肾上腺皮质功能低下病史；未用可引起肾上腺皮质功能低下的药物。2、多此随机血皮质醇水平＜25ug/dL。3 ACTH试验30和60分钟的血皮质醇浓度差值＜9ug/dL。治疗方面可予以皮质类固醇激素替代治疗，如氢化可的松100mg 日三次静点，短期应用，后可改未口服应用，如强的松20mg 吃三天10 mg吃三天5mg 吃三天后停用。虽然这种疾病现在报道的不多，但可能是认识不充分的缘故（专家说的）。可以试想，临床上我们碰到的难治性心衰的患者部分可能确实存在肾上腺皮质功能低下。比如重度水肿，伴有血压低，色素沉着，肌肉无力，利尿剂效果不好，再加上稀释性低钠低氯血症，就可以初步怀疑这种病。治疗上，我们可短期试用一下糖皮质激素也无可厚非。若如真是这种疾病，使用激素不仅不会增加水钠潴留，反而增加对利尿剂的敏感性，可大量利尿的，很快见效。有意思的是，由于增加了对儿茶酚胺的敏感性，患者的血压也会很快好起来的。

误区二：利尿剂尽量少用吗？利尿剂不能大剂量用吗？

利尿剂必须尽早应用，因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂是首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的患者。利尿剂的起始和维持：通常小剂量开始（如氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉赛米10mg/d）。氢氯噻嗪100 mg/d 以达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类B级）。

个人看法：利尿剂必须尽早应用，这点没有什么问题，比如β受体阻滞剂的应用还要等着利尿剂带来的干体重呢。第二条也不用解释。下面着重说说各类利尿剂的应用问题。左心衰治疗襻利尿剂是首选，噻嗪类不作为首选是因为：1、利尿作用弱2、较大剂量对肾功能影响较大。那么我们什么时候可以选择呢？正如专家所说，肾功正常，水肿不太重，还兼顾着降血压是可选择应用。还有一种情况，本来水肿很重的病人，使用呋塞米等把水肿消了，这时候是可以用噻嗪类来维持治疗的，而且小剂量维持时不必加用钾盐。为何要从小剂量开始呢？这主要是因为每个人的个体敏感性不同，尤其是对于那些原来没用过利尿剂的病人。前段时日听其他专家讲座时，专家讲她的的一个病人起始静推了10 mg 速尿（之所以用10 mg就是考虑到了起始小剂量），结果唏哩哗啦尿出来了6000多毫升。试想要是此人的本身体质很差的话，这一迅速脱水不能及时不上，那可能会出乱子的。专家提到呋塞米用量不受限制，也就是用得越多利尿效果越好（个人感觉老观点了，本人在看到新版教科书前也是这么认为的），曾讲到可一日用到800mg的。但我们的七版教科书却这么说：静脉注射，每次用量100mg，每日2次，更大剂量不能受到很好的效果。这就