医疗安全实施方案

医疗安全实施方案

医疗安全是医疗工作的生命线，是医疗质量的根本保证。为确保2013年安全目标顺利实现，结合我院实际情况与特点，特制订本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，按照“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”要求，坚持“以人为本、安全第一、预防为主”的方针，深化医院内部管理，不断加强医院内涵建设与精细化管理，提高医疗质量，强化医德医风，加强医疗服务，保障医疗安全。

二、总体要求

认真贯彻执行省、市有关医疗安全管理的规定，坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立“从严治本，基础取胜”的思想，加强医院内涵建设，在队伍素质、制度落实、设备质量、标准化操作等方面有所突破，实现医疗安全工作“有序可控，基本稳定”的目标。

三、奋斗目标

（一）无医疗质量安全事件发生，实现医疗安全年。

（二）医疗安全不良事件发生率≤3‰，Ⅰ、Ⅱ级事件报告率100%。

（三）严格执行十五项核心制度，杜绝违反制度引起纠纷。

（四）患者满意率≥90%，杜绝因医德医风及服务态度引起的医疗纠纷。

（五）医疗设备完好率≥90%，杜绝因医疗设备故障而发生的不良事件。

（六）药品、耗材合格率100%，规范使用率100%，杜绝因药品、耗材质量及不规范使用引起的不良事件。

（七）门急诊病历规范书写率100%；丙级病案率0%；24小时出院病历回收率100%；无虚假诊断证明、死亡证明、出生医学证明、病假证明；杜绝因医疗文件书写问题引起纠纷。

（八）消毒灭菌合格率100%，无重大院感事件发生；医疗废物集中处理率100%，法定传染病报告率100%。

（九）临床应用医疗技术、手术医师分级、分级分类处方权准入率100%，杜绝资质问题引起纠纷。

（十）医患沟通规范执行率100%，杜绝沟通不到位下进行有创操作、手术、输血、特殊检查、会诊、转院引起的医疗纠纷。

（十一）安全教育培训参加率100%，培训合格率100%。“三基”培训合格率100%。

（十二）医疗纠纷投诉首诉负责100%，纠纷规范、及时处理率100%。

四、2013年医疗安全管理措施

（一）提高对医疗安全工作重要性的认识。

医疗安全是医疗工作的生命线，是医疗质量的根本保证。医疗安全对于医院开展“三好一满意”

活动、创建“优质医院”“平安医院”等各项工作起着至关重要的作用，各部门务必从思想上高度

重视医疗安全，把医疗安全作为各项医疗工作的头等大事来抓。

（二）落实院科两级医疗安全目标责任。

坚持医疗安全目标管理，坚持领导负责、分工负责、逐级负责、岗位负责，做到各管理层职责

分明，权责统一。逐级落实安全目标责任，形成人人有责任，岗位有标准，达到全员、全过程、全岗位规范有效、责任明确的安全管理。

强化医疗安全管理小组（医务、护理、质控、院感）在医院安全管理委员会领导下的分工负责与协调工作，加强医疗安全管理小组日常医疗安全监督检查与考核。

加强科级医疗安全管理，科主任、所长对本部门医疗安全负总责，加强科室医疗安全措施的落实、日常检查与考核。

（三）落实医疗安全教育与依法执业。

1、加强医疗安全教育。结合我院“六五”普法教育方案，开展以“安全第一，预防为主”的多形式、多层面的医疗安全教育。认真组织职工学习《执业医师法》、《护士条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》、《药品管理法》、《精神卫生法》、《医疗机构临床用血管理办法》及医保有关政策等法律、法规、文件；进行医疗安全及医疗法律法规知识考试；同时及时传达上级有关医疗安全管理的文件，对其他

地区和单位发生的医疗事故要组织学习、讨论；各科室要利用各种会议进行安全教育，每月召

开一次医疗安全分析会。

2、严格落实依法执业。不断加强依法执业检查与整改落实力度，严格按照医疗机构注册登记诊疗科目开展各项医疗活动，规范科室命名，对医疗、医技、护理岗位长期无独立上岗资质人员

将进一步采取转岗等措施予以解决，同时进一步努力解决跨专业执业再注册问题。

（四）加强各项规章制度和技术操作规范落实。

1、认真落实首诊医师负责制、三级查房制、交接班制度、查对制度等十五项核心制度，做到按章办事，违章必究。对不遵守核心制度并因此造成不良后果者，对科室负责人和当事人按有关规定处理。

2、加强诊疗技术操作规范落实。科室认真组织学习各专业《诊疗指南》及《技术操作规范》，新版教材及卫生部发布的诊疗规范标准，对照标准规范落实。

3、继续下大力气抓好医疗文件书写，提升病历内涵质量，认真执行各项技术操作规程，进一步落实科级质控工作，保障各种医疗文件书写的及时性、准确性、真实性、完整性、规范性和实效性。医务科、质控科、护理部要定期组织检查和考核。

4、加强医院感染管理和预防控制工作。重点加强手术室、急诊室、供应室、产房等重点部门医院感染的控制与管理，加强口腔科、内镜治疗器械的消毒、灭菌与管理。

5、加强临床用血、手术分级、围手术期管理及抗菌药物临床应用管理。逐步推行临床药师制度和医师临床用药评价制度。

6、各级领导要以身作则，率先垂范，从严务实，扎实工作。经常深入一线科室，查规章制度落实，查岗位技术操作规程的执行，查职工两纪，查设备质量，发现问题及时解决，努力提高检查、指导和解决问题的能力，把医疗安全的各项标准和措施真正落到实处。

（五）加强职工队伍素质业务培训。

人员素质是医疗安全的有力保证，是安全基础建设的核心，因此，必须加大技术培训力度，达到全员素质达标的目的。

1、继续抓好“三基”训练，为医疗安全打下坚实基础。加大“三基”培训力度，坚持每季度进行一次“三基”培训考试，对考核不合格者，进行待岗培训。对新参加工作者，严格执行先培训后上岗制度，凡未培训或培训不合格及未定职者，不得独立从事各项医疗活动。

2、继续采取走出去、请进来的方式，加快人才培养。选派肯学肯干、素质好的青年业务人员外出进修学习，创造各种机会组织人员参加各类短训班。与有关医院签定合同，邀请专家来我院查房、会诊、手术、讲课等，通过以点带面，进一步提高我院的医疗技术水平。

3、鼓励、支持科室开展科研和技术革新，积极开展新业务、新技术，撰写科技论文，医院将从人力、物力、财力等方面给予大力支持。

4、积极开展各类学术活动。医院和各科室要定期组织业务学习，业务学习实行记名制，按继续教育授予相应学分。同时积极参加西安市继续医学教育，网络继续教育，完成继续教育任务。继续教育达标情况将作为职工年终考核、职称晋升、聘任聘用和执业注册的考核条件之一。

（六）加强设备后勤保障。

提高后勤服务质量，加强医疗设备管理，提高设备完好率及使用率，杜绝因医疗设备故障而发生的医疗纠纷。

1、各种医疗设备从购进到使用都要把好质量关，要有专人管理，正确使用。设备科要定期下科室，加强设备质量的动态检查，对设备隐患及时进行检修，作到精检细修，维修到位，质量达标，提高设备的完好率，设备使用科室要加强设备保养与正确使用，特别是各种抢救仪器的应急使用。

2、总务后勤部门要切实做好“三下一上”工作，保证临床用电和各种设备用电安全。保卫部门要做好综合治理工作和消防管理，确保医院整体安全。

（七）进一步提高医疗服务水平。