肾功能不全患者的合理用药PPT讲稿
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肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
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9
三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
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11
一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
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12
（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
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13
（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
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24
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19
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20
（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
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21
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用PPT课件
0.6gq 12h
100
100
0.6q1 2h
50-75
100
透析 0.6q1 2h 50
50
按Ccr ＜10
0.2gq 12h _
_
0.2gq 8h 按Ccr ＜17 10
药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式
两性 霉素 B
伊曲 康唑
正常 24 21
无尿 24 25
减量
0.30.8mg/kg.d
肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无
肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗
菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
3
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。
1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。
3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
9
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl
慢性肾功能不全患者药物调整PPT课件
.
7
肾功能不全病人用药调整方法（三）
❖ 延长间期法的用药间期计算公式: 病人用药间期 = 正常人用药间期 × 病人
血肌酐值
.
8
举例:
某一患者：其血肌酐为：442 umol/L(5mg/dl)
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h
应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
.
24
分子量、电荷及蛋白结合率（三）
概念3：一般情况下，只有游离状态的药物才 能被清除。
药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿 毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互 竞争、药物与蛋白质克分子比等
.
25
分子量、电荷及蛋白结合率（四）
概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小， 70％的蛋白结合率，那么大约有<30％的游离药 物在血液中，清除比较充分
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除
10％
.
18
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体 内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的 能力就很有限。
血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物 的清除的实际效应是难于预测的。
最新(一肾功能不全患者的给药方案调整ppt课件
药物的总清除率（CL）等于肾清除率（CLr）与 非肾清除率（CLnr）之和
C lCr lCnlr
7
第二节 患者的给药方案调整
在假设非肾清除与肾功能无关的前提下，由于肾清 除率CLr与肌酐清除率CLcr成正比，则肾功能减退患 者的药物总清除率CL（r）和消除速率常数k（r）为：
C(r)lAC crC l nlr
Cx2Cx1Cx1ek(r)
ln Cx1
k(r)
Cx2 Cx1
根据K(r)值，计算
C ss m in试
和X0,调
13-47
Cm ssi试 n eC kxxt 1eekk
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
33
（2）重复一点法
• 例12 给予患者某药物0.4mg的试验剂量，10h后测得
s
k（r）的求算公式为：
k Cl f k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
Clr
13-45
男性患者的S为0，女性患者的S为12；
F为原形药物肾排泄的分数；
Clcr为正常人的肌酐清除率，等于120ml/min；
27
Clcr（r）为由 Cs求得的患者肌酐清除率。
（1）Ritschel一点法
多剂量口服给药的稳态最小血药浓度
25
（1）Ritschel一点法
对患者给予一个试验剂量，然后在药物消除相的某一时间 点tx抽取一个血样，分别测定血药浓度Cx和血清肌酐浓度 Cs。 先用血清肌酐浓度计算患者的肌酐清除率Clcr，进一步计 算患者的消除速率常数k（r） ， 再根据Cx和k（r）推算出患者给予该试验剂量后的稳态最 小血药浓度， 最后根据治疗所需的稳态最小血药浓度计算调整后的剂量。
C lCr lCnlr
7
第二节 患者的给药方案调整
在假设非肾清除与肾功能无关的前提下，由于肾清 除率CLr与肌酐清除率CLcr成正比，则肾功能减退患 者的药物总清除率CL（r）和消除速率常数k（r）为：
C(r)lAC crC l nlr
Cx2Cx1Cx1ek(r)
ln Cx1
k(r)
Cx2 Cx1
根据K(r)值，计算
C ss m in试
和X0,调
13-47
Cm ssi试 n eC kxxt 1eekk
X0,调
ss
C min希, 望 Css
min试,
X0,试
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（2）重复一点法
• 例12 给予患者某药物0.4mg的试验剂量，10h后测得
s
k（r）的求算公式为：
k Cl f k（ [ cr(r) 1) 1]
(r)
S
e
Clr
13-45
男性患者的S为0，女性患者的S为12；
F为原形药物肾排泄的分数；
Clcr为正常人的肌酐清除率，等于120ml/min；
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Clcr（r）为由 Cs求得的患者肌酐清除率。
（1）Ritschel一点法
多剂量口服给药的稳态最小血药浓度
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（1）Ritschel一点法
对患者给予一个试验剂量，然后在药物消除相的某一时间 点tx抽取一个血样，分别测定血药浓度Cx和血清肌酐浓度 Cs。 先用血清肌酐浓度计算患者的肌酐清除率Clcr，进一步计 算患者的消除速率常数k（r） ， 再根据Cx和k（r）推算出患者给予该试验剂量后的稳态最 小血药浓度， 最后根据治疗所需的稳态最小血药浓度计算调整后的剂量。
肾功不全与合理用药ppt课件
*
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肾功能不全患者的合理用药PPT参考幻灯片共32页
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
Байду номын сангаас
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
肾功能不全患者的合理用药PPT参考 幻灯片
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
Байду номын сангаас
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
肾功能不全患者的合理用药PPT参考 幻灯片
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
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内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于 50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2020/7/14
10
肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.82*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
2020/7/14
7
肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/7/14
给药时间
8
肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/7/14
给药时间
9
2
判断肾功能损害程度的指标评价
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795 34.69 5.49
皮肤和肺
透析
消除
– 主要途径：经肾脏排泄
– 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
– 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
2020/7/14
3
1
肾脏排泄药物的方式
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌 3. 肾小管重吸收变化
2020/7/14
4
肾脏疾病时药物排泄的变
化
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，
肾功能障碍时将导致药物蓄积
2020/7/14
14
具体药物调整举例
3
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量 0.125-0.5mg/d
调整方法
– 减少给药剂量 – 延长药物使用间期 – 减量加延长间期 – 透析后补充维持量
2020/7/14
12
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度监测
2020/7/14
13
3
Step1 确定药物 - 1
<10% 5mg/d
2020/7/14
正常t1/2
肾衰用量
肾衰t1/2
36h 0.0625mg/隔日
120h
35h 5mg/d
35h
15
Step1 确定药物 - 1
3
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药 物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机
酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、 速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体
抗炎药、水杨酸盐等；
2020/7/14
5
1
病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
透析后 297
9.7 3.9
2020/7/14
6
1
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W， 患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-30 29-10 <10
2020/7/14
18
3
Step3 确定负荷剂量
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得
肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
• Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得
• 理想体重=身高-100
2020/7/14
19
3
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
2020/7/14
20
肾功能不全患者维持剂量调整举例
3
药物：头孢他啶
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
2020/7/14
16
Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2020/7/14
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 药物剂量调整常用分期
1. 计算CLCr：假设计算得出患者CLCr = 26.5ml/min
2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾功能
正常 轻度损害
中度损害 重度损害 尿毒症
肾功能不全患者的合理用药课件
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全患者用药调整 3 肾功能不全患者的用药原则 4 血液净化治疗对药物的影响
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2
药物的体内过程
Байду номын сангаас
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
1
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
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3
肾功能不全患者药物调整原则和方法
调整原则
– 根据药代动力学的特点 – 维持足够的疗效 – 最大限度的减低副作用
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肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.82*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
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肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
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给药时间
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肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
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给药时间
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2
判断肾功能损害程度的指标评价
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795 34.69 5.49
皮肤和肺
透析
消除
– 主要途径：经肾脏排泄
– 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
– 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
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1
肾脏排泄药物的方式
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌 3. 肾小管重吸收变化
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肾脏疾病时药物排泄的变
化
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，
肾功能障碍时将导致药物蓄积
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具体药物调整举例
3
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量 0.125-0.5mg/d
调整方法
– 减少给药剂量 – 延长药物使用间期 – 减量加延长间期 – 透析后补充维持量
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度监测
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3
Step1 确定药物 - 1
<10% 5mg/d
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正常t1/2
肾衰用量
肾衰t1/2
36h 0.0625mg/隔日
120h
35h 5mg/d
35h
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Step1 确定药物 - 1
3
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药 物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机
酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、 速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体
抗炎药、水杨酸盐等；
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1
病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
透析后 297
9.7 3.9
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1
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W， 患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-30 29-10 <10
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Step3 确定负荷剂量
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得
肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
• Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得
• 理想体重=身高-100
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3
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
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肾功能不全患者维持剂量调整举例
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药物：头孢他啶
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 药物剂量调整常用分期
1. 计算CLCr：假设计算得出患者CLCr = 26.5ml/min
2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾功能
正常 轻度损害
中度损害 重度损害 尿毒症
肾功能不全患者的合理用药课件
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全患者用药调整 3 肾功能不全患者的用药原则 4 血液净化治疗对药物的影响
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药物的体内过程
Байду номын сангаас
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
1
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
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肾功能不全患者药物调整原则和方法
调整原则
– 根据药代动力学的特点 – 维持足够的疗效 – 最大限度的减低副作用