肾功能不全患者的合理用药PPT讲稿

皮肤和肺
透析
消除
– 主要途径：经肾脏排泄
– 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
– 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
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肾脏排泄药物的方式
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌 3. 肾小管重吸收变化
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肾脏疾病时药物排泄的变
化
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1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨
内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于 50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
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肌酐清除率的计算方法
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估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.82*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
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Step1 确定药物 - 2
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检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
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SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 药物剂量调整常用分期
肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
肾功能不全患者的合理用药课件
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全患者用药调整 3 肾功能不全患者的用药原则 4 血液净化治疗对药物的影响
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药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
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吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
1. 计算CLCr：假设计算得出患者CLCr = 26.5ml/min
2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾功能
正常 轻度损害
中度损害 重度损害 尿毒症
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
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肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
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给药时间
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肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
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给药时间
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判断肾功能损害程度的指标评价
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795 34.69 5.49
计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
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肾功能不全患者药物调整原则和方法
调整原则
– 根据药代动力学的特点 – 维持足够的疗效 – 最大限度的减低副作用
• Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得
• 理想体重=身高-100
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Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
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肾功能不全患者维持剂量调整举例
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药物：头孢他啶
透析后 297
9.7 3.9
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病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W， 患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
调整方法
– 减少给药剂量 – 延长药物使用间期 – 减量加延长间期 – 透析后补充维持量
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肾功能不全患者的用药调整流程
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确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度监测
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Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，
肾功能障碍时将导致药物蓄积
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具体药物调整举例
3ห้องสมุดไป่ตู้
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量 0.125-0.5mg/d
<10% 5mg/d
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正常t1/2
肾衰用量
肾衰t1/2
36h 0.0625mg/隔日
120h
35h 5mg/d
35h
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Step1 确定药物 - 1
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由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药 物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-30 29-10 <10
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Step3 确定负荷剂量
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得
基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机
酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、 速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体
抗炎药、水杨酸盐等；
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病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。