机械通气集束化治疗

机械通气集束化治疗

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【关键词】集束治疗；机械通气

集束化治疗是指按照循证医学证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。在监护室，机械通气是常用的治疗措施，但它也增加了病人的死亡和出现合并症的风险，如呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）和胃肠道出血等。减少机械通气病人并发症的发病率和死亡率，改善其生活质量，保证机械通气病人的安全是至关重要的。

1 预防呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatesd pneumonia，VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染。是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia,HAP）常见类型。国际上多数报道VAP 发病率为0.5%～1%，在西方国家居医院感染的2～4位，ICU 的发病率为15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率在50%以上。VAP 使危重病患者ICU住院时间增加3倍，也有研究显示VAP 使ICU患者住院时

间延长9.2天，更值得注意的是VAP显著增加患者病死率。因此积极预防VAP 的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段［1］。

1.1 非药物性方法［2］

1.1.1 洗手使用清洁的隔离衣和手套。

1.1.2 半卧位机械通气患者胃内容物反流较常见，因此应半卧位,有条件可使用动力翻身床。

1.1.3 避免胃扩张，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。

1.1.4 保持呼吸机回路清洁。

1.1.5 声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。

1.1.6 及时更换加温加湿器。

1.1.7 注意吸痰管清洁与更换。

1.2 药物方法［3］

1.2.1 改进应激性溃疡治疗方法。硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。

1.2.2 抗菌药物应用。

1.2.3 控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。

1.2.4 选择性消化道脱污染。常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。

1.2.5 洗必泰口腔冲洗。

1.2.6 提高机体免疫力。

1.2.7 强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mmol/L以下。

2 预防消化性溃疡（peptic ulcer disese）

健康人胃液pH 值小于2，基本处于无菌状态。但当胃液pH 值大于4时，病原微生物在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃液缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、抑酸药物治疗的患者尤为常见。

机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。一般认为H2受体阻滞剂在提高胃液pH值的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可引起肺炎。硫糖铝保护胃黏膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液pH值，与抗酸剂和H2受体阻滞剂相比，能够明显减少医源性肺炎发生。最近的多中心随机双盲对照研究（n=1200）显示，危重病患者分别使用Ｈ２受体阻滞剂雷尼替丁和硫糖铝预防，危及生命的上消化道出血发生率分别为1.7%、3.8%，前者明显优于后者，而且两者VAP 发病率分别为19.1%和17.2%，无明显差异，可见H2受体阻滞剂能明显降低应激性溃疡发病率而不增加医源性肺炎的发生率。

3 预防深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）

深静脉血栓形成是指血液在深静脉系统不正常的凝结。ICU 病人多为重症昏迷或术后易形成血栓。DVT 临床表现隐匿或迁延，如不及时诊断治疗后果严重，病情变化急骤，随时危及生命。一项2388例普通住院病人的尸检报告显示：院内死亡的患者中，8.3%的患者有下肢

DVT，但只有19%的患者生前报告了DVT 症状，仅有3%的患者进行了相应检查。DVT 的急性期治疗目的在于预防血栓栓塞，减少血栓并发症，缓解症状。DVT 的急性期治疗以抗凝或溶栓等非手术治疗为主，辅以介入及手术治疗。深静脉血栓形成的预防措施有以下几点。

3.1 常规方法

3.1.1 在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻柔，避免内膜损伤。

3.1.2 避免术后小腿受压以影响深静脉回流。

3.1.3 鼓励病人足趾经常活动，多做深呼吸和咳嗽动作。

3.1.4 尽可能早下床。

3.1.5 必要时下肢穿医用长袜。

3.2 机械预防方法采取跳板方法或充气长筒靴或电刺激方法使静脉血流加速，降低术后血栓发生率。

3.3 药物方法

3.3.1 右旋糖酐常用的有右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和右旋糖酐40（平均分子量2～4万）。 1975年Grubr 认为右旋糖酐的预防作用在于：（1）削弱血小板活动，降低粘稠性；（2）改变纤维凝块结构；（3）增加血栓易溶性；（4）扩容作用。

3.3.2 抗血小板粘聚药物近年来，国内采用潘生丁、肠溶阿司匹林等药物预防深静脉血栓取得了一定的效果。一般用潘生丁25ｍｇ,每日3次，肠溶阿司匹林0.3g，每日3次，联合应用效果更好。

3.4 注意

3.4.1 最近美国胸科医师学院（ACCP）共识会议不再推荐右旋糖酐

用于DVT治疗。

3.4.2 使用以上药物应定期监测凝血功能。

4 适当镇静镇痛

机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适、ICU 环境、镇痛不全等。处理不当，常会引起严重后果。

4.1 镇痛治疗镇痛治疗是指通过药物或非药物手段（音乐、心理暗示、针刺以及理疗等）以提高患者痛阈值，减轻或消除患者疼痛感觉。适当镇痛可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋; 帮助和改善睡眠，诱导遗忘; 消除或减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人无意识行为干扰治疗，确保病人生命安全; 降低病人代谢速率，减少其氧耗量。危重病人疼痛包括身体和精神两方面，都需要充分镇痛。

4.1.1 阿片类止痛药 (1)需要静脉应用阿片类止痛药，首选芬太尼、氢吗啡酮和吗啡。(2)急性快速止痛，首选芬太尼。(3)血流动力学不稳定或肾功能不全首选芬太尼、氢吗啡酮。(4)间断治疗首选氢吗啡酮和吗啡。

4.1.2 NSAID或对乙酰氨基酚常用于辅助治疗。

4.2 镇静镇静必须在去除可逆性诱因、充分镇痛后开始。

4.2.1 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。

4.2.2 需要快速苏醒时首选异丙酚。

4.2.3 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72h其苏醒和拔