贲门癌食管及胃切除范围的探讨

贲门癌食管及胃切除范围的探讨

赵锡江;黄景陶;唐鹏;任鹏;马明全

【摘要】目的探讨贲门癌外科治疗中食管及胃的适宜切除范围.方法回顾性分析手术切除贲门癌217例,其中近端胃+食管下段切除186例,全胃+食管下段切除31例.根治性切除191例,姑息性切除26例.为保证切缘距肿瘤距离的精确性,以切除后标本测量值和术中目测值双重对比判断.结果标本上切端距肿瘤上缘0～5 cm;下切端距肿瘤下缘0.5～19 cm.术中目测上切端距肿瘤上缘3.3 cm;下切端距肿瘤下缘平均4.7 cm.将实测距离转化为术中目测距离,则上切端距肿瘤为0～11.6 cm,下切端距肿瘤0.65～24.7 cm.上切端阳性36例,阳性率17.4%;下切端阳性6例,阳性率2.9%.上切缘最大标本距离4 cm,下切缘8 cm,即上切缘目测距离9.3 cm,下切缘10.4 cm时仍有切缘阳性的发生.术中目测距离达7 cm时切缘阳性率为3.7%.结论施行贲门癌切除术时为避免上切端阳性的发生,至少应在肿瘤上缘以上7 cm处切断食管;应从病变的部位及大小、对淋巴结清扫的影响、切缘有否可能阳性、手术的并发症及死亡率、术后生存率和生活质量等因素综合考虑.在尽可能保证切缘阴性和切除彻底性的前提下尽量不作全胃切除.

【期刊名称】《实用癌症杂志》

【年(卷),期】2007(022)001

【总页数】3页(P57-59)

【关键词】贲门癌;外科切除;范围

【作者】赵锡江;黄景陶;唐鹏;任鹏;马明全

【作者单位】300060,天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科;116021,大连大学附属新华医院胸外科;300060,天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科;300060,天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科;300060,天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科

【正文语种】中文

【中图分类】R735.2

近年来贲门癌的发病率及占全部胃癌的构成比有显著上升之势。贲门癌作为1种独立的癌种受到越来越多的关注。决定贲门癌手术治疗效果的因素很多，本文通过回顾性分析，探讨贲门癌合理的切除范围。

1 材料与方法

1.1 一般材料

将原发于食管胃黏膜交界线以下2 cm范围内的癌定义为贲门癌。随机抽取天津肿瘤医院1983年1月～1998年12月手术切除、资料完整的贲门腺癌217例。单纯探查术及5年内失访者不列入本研究。

本组男193例，女24例；年龄34～83岁，中位年龄59岁。根据UICC胃癌TNM标准(1997)分期：Ⅰa期1例,Ⅰb期10例,Ⅱ期20例,Ⅲa期85例,Ⅲb期71例,及Ⅳ期30例。WHO病理分型：乳头状腺癌42例,管状腺癌57例,低分化腺癌72例,黏液腺癌26例,黏液细胞癌19例及腺鳞癌1例。

1.2 治疗方法

全组近端胃+食管下段切除186例，全胃+食管下段切除31例。根治性手术191例,姑息性手术(肉眼或镜下可见癌残留)26例。

2 结果

为保证切缘距肿瘤距离的精确性，以切除后标本测量值为准，217例手术后上切

端距肿瘤上缘距离0～5 cm，平均1.4 cm；下切缘与肿瘤下缘距离0.5～19 cm，平均3.6 cm。术中目测上切端距肿瘤平均3.3 cm，下切端距肿瘤平均4.7 cm，

与标本平均值比值为1.30。将实测距离转化为术中目测距离，则上切端距肿瘤距

离为0～11.6 cm，下切端距肿瘤距离为0.65～24.7 cm。上切端阳性36例，阳

性率为36/217(17.4%)；下切端阳性6例，阳性率为6/217(2.9%)。上切缘阳性

的最大标本距离4 cm，下切缘为8 cm，即上切缘目测距离5.2 cm，下切缘10.4 cm时仍有切缘阳性的发生。术中目测距离达7 cm时上切缘阳性率为3.7%。随

着上、下切缘距肿瘤边缘距离的增加，其切缘阳性率也逐渐降低(表1)。

表1 瘤上食管及瘤下胃切除长度与上切端阳性的关系项目例数阳性例数(%)上食管切除长度(cm) ≤1105 23(21．9) ～≤26911(15．9) ～≤3271(3．7) >361(16．7)下胃切缘长度(cm) ≤1262(7．7) ～≤2431(2．3) ～≤3572(3．5) ～

≤8691(1．4) >811 0(0)

本组全胃切除病例病灶直径2～17 cm，平均8.3 cm，中位直径8.0 cm ；186例近端胃切除病例病灶直径0.5～11.0 cm，平均6.01 cm，中位直径6 cm，全胃切除病例病变平均直径比近端胃切除者大约2 cm。

3 讨论

贲门癌切端阳性对患者术后生存率有着显著影响，足够的切除长度是切缘阴性的最重要的保证，许庆军等[1]认为胃癌患者常有黏膜下潜在的癌浸润，有时可超过5 cm以外，必须距肿瘤有5 cm以上的切除长度。杨乃普等[2]研究发现切端阳性也可发生在肿瘤无外侵、游离切除顺利的病例，因而对这些病例也应坚持做扩大切除术。Szanto等[3]发现有4.19%的贲门癌可发生食管腔内转移，提示对贲门癌有必要行食管的广泛切除。Mattioli等[4]研究认为只有在奇静脉弓水平切断食管才能

避免上切端阳性的发生。吴德泰等[5]报道随食管、胃切除长度的增加，残端阳性

率呈明显的递减趋势。严福来等[6]报道下切缘距离>7 cm仍有切缘阳性，积极支

持全胃切除。还有学者[7，8]认为需切除癌灶以上10～12 cm的食管才能避免上

切端阳性。总之，为了避免切端阳性，大多数学者主张在肿瘤以上至少5 cm(多至奇静脉弓)的水平切除食管和行全胃切除。本研究表明切缘阳性的发生率随上、下

切缘距肿瘤距离的增加而呈递减趋势。以标本测量值上切缘距离最大4 cm，下切缘距离最大8 cm，即目测值上切缘距离最大9.3 cm，下切缘距离最大10.4 cm

时仍有切端阳性出现。当术中目测上切端长度达7 cm时，上切端阳性率仍可达3.7%。因此，我们认为为避免上切端阳性的发生，至少应在肿瘤上缘以上7 cm

处切断食管。

对于是否应作全胃切除各家的观点不同，也无统一的标准和共识。有些学者[9～15]认为为了避免下切缘阳性的发生，应争取行全胃切除，全胃切除并不增加术后

的并发症和死亡率且有望改善生存率。也有学者[16]认为对贲门癌是否须行全胃切除，关键因素是幽门上、下两组淋巴结有否转移。这两组(5、6组)淋巴结的转移

率分别为25%和20%。不做全胃切除就难以达到清除全部肿瘤组织的目的。Wang等[17]也支持行全胃切除，因全胃切除后发现幽门上、下两组淋巴结转移率达9.1%～13.6%。我们认为对于贲门癌是采用近端胃部分切除或是全胃切除，不

应一概而论之，应从病变的部位及大小、对淋巴结清扫的影响、切缘有否可能阳性、手术的并发症及死亡率、术后生存率和生活质量等因素综合考虑。在尽可能保证切缘阴性和切除彻底性的前提下尽量不做全胃切除。

参考文献

[1] 许庆军，赵国强，郭金成，等.进展期贲门癌联合脏器切除38例〔J〕.临床医学，2000,20(5)：49.

[2] 杨乃普，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌切除术后切缘有癌残留的94例

分析〔J〕.中国肿瘤临床，1986,13(1)：8.

[3] Szanto I,Voros A,Nagy P,et al.Esophageal intramural metastasis from