新生儿先天性心脏病筛查同意书
新生儿疾病筛查知情同意书
xxxxxxxx医院新生儿疾病筛查知情同意书尊敬的家长：您好！拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。
新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。
《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。
根据贵阳市卫生主管部门的相关规定，在本市出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查，并规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则”，并签署知情同意书。
确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。
苯丙酮尿症是一种代谢性缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3—4个月后，可表现为智力发展落后，并逐渐加重，，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹、头发由黑变黄、皮肤白、全身或尿有特殊鼠尿味。
及时发现并治疗，可避免脑损害的发生。
治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。
先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后、智力低下。
但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿黄疸消退延迟、便秘、腹胀等不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。
筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上；筛查的费用：54.00元（另交）。
如筛查出以上疾病，我们会在第一时间通知您。
您如同意为您的新生儿筛查以上两种疾病请在“同意筛查”栏后签名；如不同意筛查请在“不同意筛查”栏后签名。
医生签名：医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我同意筛查。
新生儿家长签名：联系电话：年月日医生已详细告知以上两种疾病筛查的目的、意义及方法，我不同意筛查。
新生儿家长签名：联系电话：年月日。
临汾市新生儿疾病筛查知情同意书
附件5：新生儿筛查疾病介绍1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。
患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。
患儿出生时大多表现正常，若未经治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠臭味，常有湿疹。
随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，损害越严重。
治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。
2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。
刚出生时多无明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。
3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。
醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。
皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。
同时旁路代谢产物17-羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。
临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。
（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。
（3）非典型型：多毛，性早熟，月经紊乱，不孕不育等。
CAH一经诊断应立即治疗，避免发生不良后果。
治疗方法主要是糖皮质激素、盐皮质激素替代治疗。
需要提醒家长，肾上腺类固醇激素合成需要6种以上的酶参与，CAH筛查主要是筛查21-羟化酶缺乏，是CAH最常见类型，能使70%患儿得到早期诊断。
新生儿疾病筛查知情同意书新
新生儿疾病筛查新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏○11高脯氨酸血症○12异戊酸血症○13戊二酸血症Ⅰ型○143-羟基-3-甲基戊二酸血症○15多种羧化酶缺乏症○16 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症○17β酮硫解酶缺乏症○18甲基丙二酸血症○19丙酸血症○20丙二酸血症○21戊二酸血症Ⅱ型○22肉碱吸收障碍○23短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○24中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○25极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○26长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症○27三功能蛋白缺乏症○28肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型○29肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型○30枫糖尿症（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。
即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。
并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
胎儿心脏系统筛查知情同意书
胎儿心脏超声心动图知情同意书检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。
最佳筛查时间为孕22-26周。
检查局限性:1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2.超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术，胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科，还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。
胎儿心脏超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等，一些结构可能无法显示或显示不清。
这是超声检查的局限性。
3.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人，血流动力学会随着胎儿发育而变化，部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化，如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。
另外，产后心脏血流动力学会发生巨大改变，产前诊断可能与产后诊断不符合，病情可能变轻或变重。
因此，不能因为一次检查无异常就掉以轻心，仍需要定期检查。
5.由于胎儿心脏发育持有的生理特点，某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出，如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损，肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄，冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。
另外，由于超声检查的局限性(仪器条件，孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制），部分结构难以显示或病变难以判断时，可能需要再次检查。
6目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。
注：以上内容有不明白之处可咨询超声科医生，请孕妇及家属细读以上内容。
如您同意此项检查，请在下方签字。
本知情同意书签字后表示受检者对以上告知已经理解。
受检者签名: 年月日。
新生儿疾病筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。
2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。
（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。
孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。
患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。
（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。
新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。
4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。
若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。
新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。
新生儿疾病筛查知情同意书
福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意
产妇姓名：住院号: 床号：
新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。
新生儿疾病筛查方法简便，包括：
1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。
2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。
3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。
您知情选择：请在下列（打“√”）
（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日
（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日。
新生儿先天性心脏病筛查试点工作实施方案
新生儿先天性心脏病筛查试点工作实施方案为贯彻《“健康2030”规划纲要》精神，实施《健康儿童行动计划（2018—2020年）》，保障先天性心脏病患儿得到早期发现、早期诊断、及时治疗。
按照卫生健康委《关于印发新生儿先天性心脏病筛查项目工作方案的通知》要求，我市在璧山区、万州区、永川区、巫山县部分医疗机构利用双指标法试点开展新生儿先天性心脏病筛查工作。
为保证筛查工作规范开展，特制定本方案。
一、工作目标推广新生儿先天性心脏病筛查适宜技术，尽早发现先天性心脏病患儿，及时诊断和治疗。
新生儿先天性心脏病筛查率达90%及以上；新生儿先天性心脏病初筛呈阳患儿进行心脏超声检查率达100%。
二、筛查机构XX医院、XX医院、XX医院。
三、诊断机构XX医院、XX医院、XX医院。
四、工作内容（一）开展健康教育。
通过电视、网络、微信、微博等多种途径，由市级统制作相关宣传资料，如宣传片、宣传画、宣传单等，开展多种形式的健康教育活动，宣传先天性心脏病的危害以- 1 -及早筛查、早诊断、早干预的重要性，提高患儿家长对新生儿先天性心脏病筛查、诊断、治疗的知晓度和接受度。
（二）开展新生儿先天性心脏病筛查、诊断和治疗。
采用听诊器和经皮脉搏血氧饱和度测定仪对出生后6-72小时的新生儿进行心脏杂音听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定，对筛查呈阳患儿进一步明确诊断，对确诊患儿进行治疗。
（三）开展质量控制与评估。
定期开展工作督导和效果评估，了解新生儿先天性心脏病筛查开展情况，并对有关筛查和诊治人员进行技术指导和培训。
五、实施流程（一）筛查。
新生儿先天性心脏病筛查机构在获得监护人知情同意后（家长告知书见附件1、知情同意书见附件2），通过心脏听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定。
1.正常新生儿：从出生后6-72小时到出院之前在助产机构完成筛查，呈阳患儿应当在出生后7天内转诊至区县级卫生行政部门的新生儿先天性心脏病诊治机构接受超声心动图诊断。
2.如因病情特殊需要转诊至NICU的新生儿：由助产机构通知NICU所在机构在出生后72小时内完成筛查，呈阳患儿应当在出生后7天内完成超声心动图诊断。
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
监护人签名年 月 日
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，我不同意接受先天性心脏病筛查。
监护人签名年 月 日
筛查医生签名：
先天性心脏病是危害婴幼儿健康生命的“主要杀手”，目前缺乏有效的预防方法，国内发病率为8‰，我国每年有15-20万先天性心脏病宝宝出生。如果先心患儿不能及时被发现并接受治疗，将严重威胁儿童的生命及健康。随着医疗技术的不断提高，绝大部分先天性心脏病可以得到有效治疗，因此早发现、早诊断、早治疗是先天性心脏病治愈的关键。
附件2
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情现居住地：
县（区）乡（镇）村组
为全面提高郏县0-6岁儿童健康水平，根据郏县人民政府办公室关于印发《郏县免费新生儿先天性心脏病筛查工作实施方案》的通知要求，决定于2017年11月开始，为新生儿免费进行先天性心脏病筛查。
目前筛查办法为心脏听诊结合血氧饱和度检测，通过筛查有80%以上的先天性心脏病患儿可以被发现。血氧饱和度检测是一种比较可靠有效的筛查方法，对孩子无创伤、无辐射、可以发现多数可疑患儿，结合超声心动检查等可以作出明确诊断。为了您宝宝的健康，请及时到分娩机构进行先天性心脏病筛查。
知情选择
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。
在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。
疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。
如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。
在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。
由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。
所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。
需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。
因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名性别出生日期住院病历号
新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。
新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度测定。
筛查结果分为阳性和阴性两种。
筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病筛查诊断机构接受心彩超检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。
由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，可以选择心超筛查或者在出生后42天至小儿出生医疗机构进行复查。
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查（包括心超筛查）存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。
我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人（签名）：日期：年月日
身份证号码（母亲）：电话：
通讯地址：
（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延
误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
监护人（签名）：日期：年月日
筛查技术人员陈述
我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。
筛查技术人员（签名）：日期：年月日
1 / 1。
新生儿先天性心脏病筛查项目工作实施方案【模板】
XX市新生儿先天性心脏病筛查项目工作实施方案为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》精神，落实《健康儿童行动计划（2018-2020年）》，帮助先天性心脏病患儿得到早期发现、早期诊断、及时治疗，根据山东省卫生健康委员会《关于印发<山东省新生儿先天性心脏病筛查项目工作方案>的通知》（鲁卫办字〔2018〕223号）要求，我市决定2019年始在全市范围内开展新生儿先天性心脏病筛查项目工作。
结合我市实际，现提出以下项目实施方案。
一、项目目标推广新生儿先天性心脏病筛查适宜技术，尽早发现先天性心脏病患儿，及时诊断和治疗。
二、项目对象出生后6-72小时以内的新生儿。
三、项目内容（一）开展健康教育。
通过报纸、电视、网络、微信、微博等多种途径，开展多种形式的健康教育活动，制作发放一图读懂宣传折页，宣传先天性心脏病的危害以及早筛查、早诊断、早干预的重要性，提高患儿家长对新生儿先天性心脏病筛查、诊断、治疗的知晓度和接受度。
（二）开展新生儿先天性心脏病筛查、诊断和治疗。
采用听诊器和经皮脉搏血氧饱和度测定仪，对出生后6-72小时的新生儿进行心脏杂音听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定，对筛查阳性患儿进一步明确诊断，对确诊患儿进行治疗。
（三）开展质量控制与评估。
组织专家开展项目督导和效果评估，了解新生儿先天性心脏病筛查开展情况，并对有关筛查和诊治人员进行技术指导和培训。
四、项目实施流程（一）筛查。
助产机构应进行产前宣教，发放《XX市新生儿先天性心脏病筛查知情同意书》（附件3），在获得监护人知情同意后，通过心脏听诊和经皮脉搏血氧饱和度测定，对出生后6-72小时内新生儿进行先天性心脏病筛查。
按要求填报相关数据和信息。
筛查阳性者，及时通知监护人，告知1周内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构进行超声心动图诊断。
（二）诊断。
新生儿先天性心脏病诊断机构对筛查阳性患儿进行超声心动图诊断，出具《超声心动图诊断报告单》并解释诊断结果。
负责将诊断阳性者转诊至新生儿先天性心脏病治疗机构。
新生儿先天性心脏病筛查转诊告知和随访记录
新生儿先天性心脏病筛查转诊告知和随访记录筛查告知：尊敬的家长，您好！恭喜您宝宝的出生，我们了解到对您来说这是个非常幸福的时刻。
作为医务人员，我们非常重视新生儿的健康状况，因此我们要为您宝宝进行先天性心脏病的筛查。
先天性心脏病是指在胎儿发育过程中心脏结构出现异常的一类疾病。
以往，许多孩子因没有及时发现和治疗而导致病情加重，我们希望通过筛查，能够早期检测和诊断患有先天性心脏病的宝宝，早期进行干预和治疗。
筛查过程非常简单，主要是通过听诊器听宝宝的心脏声音，然后用脉搏氧饱和度仪来测量宝宝的血氧饱和度。
在筛查的过程中，我们将会看到您宝宝的裸露上身，并轻轻贴住胸前和手指上的传感器。
这个过程对宝宝不会有任何痛苦和刺激，也不需要任何侵入性的操作。
如果筛查结果正常，恭喜您的宝宝健康无恙。
但如果筛查结果异常，可能存在先天性心脏病的风险。
我们会及时给出转诊建议，并为您预约专业医生进行进一步的检查和诊断。
转诊告知：尊敬的家长，经过我们的筛查，我们发现了一些不正常的指标，存在先天性心脏病的风险。
为了更好地了解和判断情况，我们建议您尽快转诊至相关科室，进行专业诊断和评估。
在转诊之前，我们会帮助您预约专业的儿科心脏科医生，以便他们能够及时对宝宝进行检查。
转诊过程中，您可能需要带上宝宝的相关检查结果和其他医疗记录，以便医生更好地了解宝宝的状况。
请不必过于紧张和担心，先天性心脏病在现代医学条件下是可以得到有效控制和治疗的。
早期的诊断和及时的治疗能够显著提高宝宝的生活质量和长期预后。
随访记录：对于先天性心脏病，需要进行定期的随访和评估以及必要的治疗。
在随访过程中，医生可能会对宝宝的心脏进行进一步的检查，例如心脏超声检查、心电图等。
这些检查的目的是了解宝宝的心脏结构和功能，并随时调整治疗方案。
随访期间，我们建议您及时记录宝宝的身体状况、饮食情况和药物使用情况，并向医生进行详细沟通。
如发现宝宝出现呼吸困难、发绀、体重下降、吮吸困难等异常症状，应及时就医。
新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度
新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度1.加大对新生儿先心病筛查的宣传，让广大孕产妇及新生儿监护人切实了解先心病筛查的目的、意义、方式、费用等，提高家长对新生儿先心病筛查、诊断、治疗的知晓率和依从性。
2.在筛查前，筛查人员应向监护人做好新生儿先天性心脏病筛查的告知工作，发放《新生儿先天性心脏病筛查家长告知书》。
3.筛查医师应向监护人解释筛查的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对筛查结果为阴性者，仍需加强观察，发现异常及时接收进一步检查。
4.实施新生儿先心病筛查遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择，严禁执行强制性筛查。
5.监护人若同意筛查，必须在知情同意书上签字后方可实施筛查。
新生儿先天性心脏病筛查工作制度1.筛查人员应严格按照《新生儿先天性心脏病筛查项目技术规范（试行）》开展筛查服务。
2.核实新生儿信息，在获得监护人知情同意后，通过心脏听诊结合经皮脉搏血氧饱和度测定的方法在新生儿出生后6-72小时内进行先天性心脏病筛查。
3.筛查结束后，筛查人员应当向监护人解释筛查结果，并将结果及时填写到《新生儿先天性心脏病筛查登记簿中》。
4.因各种原因未完成筛查即转诊至NICU的新生儿，转诊单标注新生儿先天性心脏病筛查情况，转出机构（科室）医师与转入机构（科室）医师做好相关情况交接，接收转诊的机构在规定时间内完成筛查。
5. 筛查阳性者，要及时通知监护人，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。
新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访制度1.各筛查机构需有专人负责新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访工作。
2.应将筛查结果及时通知监护人，筛查阳性者由有经验的医生进行解释和给予相应的医学建议，3.对筛查阳性者，需及时录入筛查结果，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。
4.对筛查阳性者进行至少2次随访，并填写《如皋市新生儿先心病筛查阳性患儿随访登记表》，在知情同意的前提下，确保阳性新生儿得到及时转诊和确诊。
发展新生儿先天性疾病筛查申请
发展新生儿先天性疾病筛查申请尊敬的负责人：我是某某某医院的医生，特此向贵单位提交发展新生儿先天性疾病筛查的申请。
通过筛查，我们能够及早发现新生儿在出生后可能出现的先天性疾病，以便尽早采取治疗措施，保障婴儿的健康成长。
一、申请目的及必要性本次申请的目的旨在加强新生儿健康管理、提高儿童的生存质量。
通过先天性疾病的筛查工作，既可以及早发现可能存在的疾病风险，又可以为新生儿后续的治疗和干预工作提供及时准确的诊断依据。
这样有助于尽早开始治疗，提高疾病的治愈率和康复率，避免患儿随后面临的健康问题和不良影响。
二、筛查项目及方法我们提出的筛查项目包括（以实际医疗需求进行填写）：1. 先天性心脏病筛查：通过心电图、超声心动图等检查手段，对新生儿心脏结构及功能进行评估，以确定存在的先天性心脏病。
2. 先天性聋哑症筛查：通过听力筛查，评估能力和反应能力的检测，对新生儿中存在的耳聋风险进行早期诊断。
3. 先天性甲低筛查：通过血液检查，检测新生儿体内的甲状腺素水平，确保婴儿是否存在甲低的风险。
4. 先天性代谢性疾病筛查：通过血液、尿液检查等方法，对新生儿中存在的代谢性疾病进行筛查，以便及早发现并治疗。
以上筛查项目均为常见的先天性疾病，通过及早发现，可以对患儿进行早期干预，提高其生活质量和生存率。
三、筛查实施计划为了保证筛查工作的顺利进行，我们建议制定以下实施计划：1. 确定筛查对象：本次筛查主要针对婴儿出生后的7-30天范围内的新生儿，以及医院意外妊娠儿童单位。
同时，对新生儿的基本信息进行详细登记。
2. 筛查方法和时机：对新生儿进行心电图、超声心动图、听力筛查、血液检查等各项筛查工作。
筛查时间一般选择在婴儿出生后的7-30天内进行。
3. 筛查结果分析和记录：对筛查结果进行记录和分析，以便及时与家长沟通，制定后续治疗方案。
四、实施预期效果通过开展发展新生儿先天性疾病筛查，我们有信心实现以下预期效果：1. 早发现疾病：能够及早发现新生儿可能存在的先天性疾病，为婴儿的治疗和康复提供更充分的时间。
新生儿疾病筛查服务知情同意书
新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名：病房床号：云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病，在孩子出现明显症状前，家长和医生都无法用肉眼观察到异常，需要做专门的新生儿筛查才能够发现。
苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。
如果不及早检查，不及时治疗和预防，这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育，造成终生残疾，给孩子和家庭造成不可挽回的损失。
为了让您的孩子拥有良好的开端，我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定，依法开展新生儿疾病筛查。
医务人员向家长宣传，并征求同意后，将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。
按照云南省物价标准，这4种病的复查费用合计是90.84元。
采取足跟血安全。
此项检查属于筛查性质，可以检查出98%的病例，理论上有2%的病例可能漏检。
如果查出异常，我院将会电话通知您，带孩子到医院确诊和治疗；如果筛查结果正常，就不再通知。
因此，请您留下正确的电话号码，以便医生在必要时与您联系。
现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性，医务人员依法完成了告知义务，请您签署同意的意见，此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。
如果您不同意做，也需要签署您不同意筛查的意见，存入病历档案中。
按照《中华人民共和国未成年人保护法》，若您不同意做新生儿疾病筛查，您就侵害了孩子的健康权。
假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机，导致孩子终生残疾，只能由您自己承担民事和法律后果。
若在产科住院期间未能采取足跟血标本，可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血，在门诊交费检查。
新生儿监护人，我（同意／不同意）做新生儿疾病筛查。
我与新生儿的关系是，联系电话：。
宣教医生/护士：201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症：是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。
新生儿疾病筛查知情同意书 (1)
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
幼儿先心病筛查证明
幼儿先心病筛查证明是指通过相关医学机构进行的针对幼儿先心病的筛查检查所得到的证明文件。
由于先心病是一种儿童常见的心脏结构异常，早期发现并及时治疗对于幼儿的健康和生存至关重要。
通常，幼儿先心病筛查证明会包含以下信息：
患儿的基本信息：包括姓名、性别、出生日期等。
筛查结果：记录幼儿经过先心病筛查后的结果，如正常、可疑或异常。
筛查方法和日期：记录进行筛查的具体方法和筛查的日期。
医疗机构信息：包括医疗机构的名称、地址、联系方式等。
医生签字或盖章：由负责筛查的医生签字或盖章，以确保证明的真实性和有效性。
幼儿先心病筛查证明是对幼儿健康状况的一种证明文件，可以作为入学、入托、旅行、保险等相关事务的依据。
通过筛查证明的结果，可以及时识别出患有先心病的幼儿，并引导他们及家长寻求进一步的医疗咨询和治疗，以确保幼儿得到及时的医疗干预和关怀。
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新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名_______ 性别_____ 出生日期_________ 住院病历号______________
新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。
新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。
筛查结果分为阳性和阴性两种。
筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心电图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。
由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。
知情选择：
我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。
（1）我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日
身份证号码（母亲）：
电话：_______________通讯地址：
（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日
筛查技术人员陈述
我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。
筛查技术人员（签名）：____________日期：_____年___月__ 日
郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本
筛查机构：
登记时间：
说明：筛查结果异常判定标准：（心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者，均为筛查结果阳性）
1、心脏杂音听诊；2级及以上杂音者
2、经皮血氧饱和度测定；1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者；2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%，或右手与任一足经皮血氧饱和度差异＞3%者，于2—4小时内重复测定后，结果无变化者
新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根
婴儿于年月日在
医院接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，建议于7日内至
医院进行先天性心脏病诊断：心脏杂音：□无□一级□二级
□三级□四级□五级□六级
右手血氧饱和度：
任意脚血氧饱和度：
婴儿监护人（签字）：
监护人联系电话：
转诊医师（签字）：
转诊日期：
（左联服务机构留存，右联交至服务对象）
新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根
医院：
婴儿于年月日在
接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病诊断：
心脏杂音：□无□一级□二级
□三级□四级□五级□六级
右手血氧饱和度：
任意脚血氧饱和度：
转诊医疗机构（盖章）：
转诊医师（签字）：
转诊日期：
郑州市新生儿先天性心脏病筛查
阳性转诊登记本
筛查机构：
登记时间：
郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本
诊断机构：
登记时间：
新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根
婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病诊断，经评估婴儿存在以下风险，建议至
医院进行先天性心脏病评估、治疗：
□动脉导管未闭PDA
□房间隔缺损ASD
□室间隔缺损VSD
□肺动脉瓣狭窄PS
□法洛四联症TOF
□复杂性先天性心脏病CCHD
□先天性卵圆孔未闭PFO
□其他心脏病：
婴儿监护人（签字）：
新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单
医院：
婴儿于年月日在
接受了新生儿先天性心脏诊断，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗：
□动脉导管未闭PDA
□房间隔缺损ASD
□室间隔缺损VSD
□肺动脉瓣狭窄PS
□法洛四联症TOF
□复杂性先天性心脏病CCHD
□先天性卵圆孔未闭PFO
□其他心脏病：
转诊医疗机构（盖章）：
转诊医师（签字）：
转诊日期：
郑州市新生儿先天性心脏诊断阳性转治登记本
诊断机构：
登记时间：
郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本
治疗机构：
登记时间：
注：“评估结果”填写：维持原诊断、修正诊断。
“手术类型”填写：开胸手术、经导管介入、镶嵌治疗。
“结果”填写：治愈、好转、未愈、死亡、自动出院、其他。