基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

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广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医存案登记表1 / 1广东省异地就医存案登记表存案编号：1.√员工医保姓名张三性别男险种2.城乡居民医保3.城镇居民医保1.异地布置退休人员人员类型2.异地长久居住人员登记类型1.√新增 3.√常驻异地工作人员2.更改4.异地转诊人员社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地佛山市 XXX异地联系地点北京市 XXX家庭地址联系电话 1联系电话 2转往省地域县（区）（区、市）北京市（市、州）温馨提示1．省内异地就医履行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比率；跨省异地就医履行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比率。

因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理存案时直接存案到就医地市或省份。

参保人员依据病情、居住地、交通等状况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记存案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。

备注：自己（被拜托人）张三填表日期署名以下内容由参保地经办机构填写□ 1户.口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件； □4.转诊证明资料；资料种类□ 2已.办理居住证：供给居住证或复印件； □5.书面许诺。

□ 3单.位供给证明；□ 1长.期有效 □2.参保缴费年度内有效存案有效期□3.有效起止时间： ____年____月____日至 ____年____月____日经办机构：联系电话：经办人：经办日期：。

广东省异地就医备案登记表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作;2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

(范本)广州异地就医备案登记表

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转Fra bibliotek证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表

附件二：
湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
人员类别Βιβλιοθήκη 照片医保号码身份证
号码
所在单位
单位电话
异地详细地址
联系电话
住院时间：年月日至年月日
就诊医院意见：
医院名称：
医院等级：一级二级三级
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
符合/不符合
（医院盖章）
就诊地医疗保险经办机构意见：
该医院为医疗保险定点医院：
是/否
（盖章）
单位审核意见：
经审查核实本次申报医疗费用系参保人本人异地住院医疗医药费用，无“冒名”等违规现象。
单位医保负责人签名：年月日
（单位盖章）
注意事项：
1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。
2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与住院诊断证明、出院小结、住院医疗费用发票、费用明细清单等资料，回参保地医疗保险经办机构按规定报销。
3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。

深圳市异地就医备案登记表_样表

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①湖北XX医院、②湖北XX医院、③湖北XX医院。
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓名
性别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓名
张三
性别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表

案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
就医省市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓名
性别
险种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参保地
省市县（市/区）
人员类别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
本人（签名）：承诺日期：年月日
社会保险经办机构审核意见：
经办人：（盖章）
年月日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。

佛山市基本医疗保险参保人长驻(住)异地就医申请表

佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年（含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保险经办机构审核盖章。

3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。

申请报销时提供:（1）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。

(2)医疗费用收费明细清单。

(3)参保人及代办人身份证原件及复印件。

（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。

姓名性别年龄审批号身份证号个人编号参保类别□ 职工医保 □ 居民医保参保单位/村（居）委户口所在地异地通讯地址联系电话异地就医类别 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作申请情况 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构选定当地医保定点医院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见：盖章联系电话：年月日当地社保机构审核意见：盖章联系电话：年月日佛山市社保机构审核意见：盖章审核人：年月日。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表

邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表
单位名称（签章）：年月日
注意事项：1、此表由参保人员填写，一式二份，并由本人或委托他人报送或寄送邳州市医疗保险管理处办理登记备案手续。

（此表复印有效，统一使用A4纸）
2、选择当地两家定点医疗机构就医，注明定点医疗机构的级别和联系电话，并加盖定点医疗机构、居住地医保经办机构、居住地社区居（村）委会印章。

3、异地就医人员可将在选定的医疗机构中发生就医费用的相关资料，委托单位或他人报送“邳州市民生服务中心”医保处窗口审核报销。

联系电话：（0516）86253910。

邳州市基本医疗保险异地人员
就医登记注销申请
邳州市医疗保险管理处：
今有我单位职工医保证号为安置（工作学习）在于年月日办理了异地人员就医登记，现因下列原因返回我市，特申请注销原登记。

（请在“□”内打“√”确认）
□1、在外工作学习结束。

□2、返回我市居住。

□3、因病转回我市治疗。

□4、
申请单位：（单位签章）
办理注销时间：年月日
邳州市医疗保险管理处经办人：
说明：此申请由参保单位填写（一式二份），并带原审批单（《邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表》）办理原登记注销。

注销前在居住地所选定点医疗机构发生的医疗费用，按我市相关规定报销。

（此表复印有效，统一使用A4纸）。

联系电话：（0516）86253910。

太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表

医院审核人签字：
年月日
医院医保科审核意见：（章）
年月日
医保中心审核意见：（章）
年月日
太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单
医疗保险经办机构：（章）
一式三份（经办医保中心、首诊医院、患者各一份）
附件二：
参保居民填写
姓名
个人医保编号
就诊医院
疾病名称
首诊医院
就诊时间
开户姓名
开户账号
开户银行
开户行号
申请报销医疗费金额（大写）：万仟佰拾元角分附单据：张
医院费用审核
项目
医疗费
用总额
乙类
丙类
药计
医疗费总额减自付金额合计大写：万仟佰拾元角分
附件一：
太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表
姓名
性别
人员
类别
医疗保险
手册编号
首诊医院
首诊医院编号
长期居住地
起始时间
通讯地址
联系电话
选择的
就医医院
（各选一所）
一级
医院
（章）
年月日
二级
医院
（章）
年月日
三级
医院
（章）
年月日
异地医保经
办机构意见
（章）
年月日
医疗保险经办
机构意见
（章）
年月日
首诊医院：（章）

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

请仔细阅读登记表背面说明。

办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。

二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。

三、长期异地就医备案程序。

1、选择就医医院。

申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。

2、提交备案资料。

将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、就医费用报销。

申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。

未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。

待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。

五、其他。

1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。

本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。

3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。

信宜市社会保险基金管理局。

广东省异地就医备案登记表

备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】。