主动脉夹层影像学诊断

〔临床表现〕
一、疼痛 突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸 前及背部放射，随夹层波及范围可延伸 至腹部、下肢、臂及颈部。
二、休克与血压变化 约1/3患者发生休克， 近端夹层常出现血压下降，远端夹层多 为血压升高。
三、其它系统症状
① 心血管系统 脉搏异常；主动脉根部 扩张及主动脉瓣关闭不全。
② 神经系统 晕厥；主动脉夹层侵及脑、 脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管或休 克产生各种神经局部症状。
2.撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结 构鉴别
在主动脉根部扫描时，内膜片应与主 动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构， 而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形 结构。
二、主动脉管腔扩大，内膜破口及真假双 腔显示
Ⅰ、Ⅱ型破口多在升主动脉根部，内膜 片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显示。 Ⅲ型破口多可清楚显示，真、假腔分界 明确。真腔密度多较假腔高，受压变窄， 居内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延 伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延迟。 假腔出口可以是单个或多个。
主动脉夹层分型
根据病变范围和破口位置进行分型。两 种分型方法：
DeBackey分型（1965）和Standford分 型（1970）。
DeBackey分型
Ⅰ型 破口位于升主动脉，病变累及升、 降或／和腹主动脉。
Ⅱ型 破口位于升主动脉，病变仅累及升主 动脉。
Ⅲ型 破口位于左锁骨下动脉以远，病变只 累及降主动脉者为Ⅲ甲型，同时累及腹 主动脉者为Ⅲ乙型。
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
主动脉夹层
Aortic Dissection
基本知识
〔病因学〕
病因至今未明。其致病因素为慢性应激。 高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病 有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、 先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、 先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏 综合征Marfan syndrome、特纳氏综合征 Turner syndrome、 埃－当二氏综合征 Ehlers-danlos syndrome）、炎症（如梅毒性、 巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性 损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。
主动脉夹层真腔与假腔的鉴别
真腔wenku.baidu.com
假腔
腔的大小 多较小，走形呈螺旋状 较大
密度 增强早期较高
稍低
分支血管 有
少见
附壁血栓 少见
多见
血流速度 正常
慢
三、主要分支血管与夹层的关系
显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏 器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否 受压推移。如果受夹层累及，可见内膜 片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分 支血管腔内。
主动脉夹层DeBackey分型示意图
Standford分型
A型 夹层累及升主动脉，相当于DeBackey 分型的Ⅰ型和Ⅱ型。（近端型）
B型 不累及升主动脉，相当于DeBackey分 型的Ⅲ型 。（远端型）
国外资料显示主动脉夹层DeBackey Ⅰ型占所有主动脉夹层的70%,国内报道 DeBackey Ⅲ型占60%以上。
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主动脉夹层CT血管成像表现
一、CT诊断主动脉夹层的标准
证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片 撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分割 成双腔或多腔。
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鉴别诊断
1.撕裂的内膜片与伪影鉴别
条行伪影可酷似撕裂的内膜片。撕裂 的内膜片为层薄而略为弯曲的线样结构， 而伪影表现为较粗的直线结构，且常延 伸超出主动脉的边缘。
四、血栓形成
以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密度 影。
〔检查目的〕
☆ 确定诊断，证实主动脉夹层的存在。 ☆ 确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位
置。 ☆ 确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。 ☆ 真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假
腔内是否有血栓形成。 ☆ 评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头
臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、 髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终 末器官缺血的证据。 ☆ 评估主动脉瓣的功能。 ☆ 随访检查。
病例1：徐建兵 男 35岁 胸闷、胸痛、气促1小时
徐建兵 男 35岁 胸闷、胸痛、气促1小时
病例1：徐建兵 男 35岁 胸闷、胸痛、气促1小时
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
病例2：曾凡仙 胸痛 左侧血压测不出 右侧血压正常
〔检查技术〕
1、CT平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布 及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移 5mm以上具有诊断价值。
2、CT血管成像 ⑴ 主动脉全程扫描 ⑵ 扫描参数：重建厚度1-1.5mm ⑶ 造影剂100-120ml，注射速率3-3.5ml/s，扫 描延时时间22-25s ⑷ 图像后处理技术 MPR、MIP、VE、VR、SSD
③ 呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔积 血。
④ 消化系统 多因腹主动脉及大分支受 累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引 起腹痛。
⑤ 泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰痛、 肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功 能衰竭。
〔发病率与预后〕
主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非 罕见。美国年发生率至少2000例，工业化国 家年发生率约100-200/10万人，我国目前尚 无确切统计。
主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡率 随主动脉夹层的类型和时期有所不同，Ⅰ型大 约为15%,Ⅱ型大约为5%, Ⅲ型大约为12%,总 的10年存活率约35%。
死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、 左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、肾功 能衰竭及肠道坏死等。
主动脉夹层CT血管成像
(CT Angiography)
〔病理与分型〕
基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊 性中层坏死。
不典型主动脉夹层概念，指形成机 制 和病变形态表现均不典型的主动脉夹 层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗 入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟 通，即无回腔性沟通；另一种情况是主 动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形 成血肿者。
主动脉夹层始动机制