水、电解质紊乱与酸碱失衡

出现这种情况，主要忽略了以下情况：
血压下降是有效血容量不足的表现，尽管可能存在严 重的水肿，但这仅仅意味着组织间液增多，有效血容 量仍然严重不足，随着水肿的加重，对循环的影响会 进一步加大，导致恶性循环。因此，主要处理不是升 压和利尿，而是迅速补充胶体，扩充血容量，最好是 血浆和白蛋白，或低右。
水中毒
入水量超过机体的排水量，细胞外液量增加， 血浆和组织间液的电解质和蛋白质等溶质被稀 释，血浆渗透压降低，水分向细胞内转移，表 现为稀释性低钠血症。
钠离子代谢紊乱
钠离子的正常代谢
钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠 量约为60mol
分布：约有44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨 骼，骨骼中的钠一部分可交换，一部分不可交换。总 体可交换钠在70%以上
一般所说的水、电解质、酸碱紊乱是指细胞外液 的变化，且主要是血浆的变化
水代谢紊乱
水的正常代谢
细胞内液含水量约占体重的40%，细胞外液约占20%； 水平衡紊乱主要是指细胞外液的变化
水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体 内
水的生理功能：调节体温、溶解作用、运输物质、促 进化学反应、润滑、营养
水、电解质紊乱与酸碱失衡
体液是机体的重要组成部分，含量约占机体总重 量的60% 细胞内液：是细胞内各种生物化学反应进行的场所 细胞外液：是每一个细胞生活的具体环境，称为内环 境，分为血浆和组织间液
各种体内、外因素导致液体量的不稳定，称为水平衡 紊乱
体液中的电解质成分不稳定，称为电解质紊乱 体液中酸碱度不稳定，称为酸碱紊乱
水的摄入：食物和饮料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/
日)、肠道(150ml/日)
脱水
临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性 脱水、低渗性脱水、高渗性脱水
不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结 果不同
尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有 效血容量不足的有效指标
皮温对循环状态的判断比较可靠，四肢末梢温暖往往 表示循环血量充足，肢端发凉意味着循环功能不良。 检查手背静脉也非常有价值，如果手下垂4~5s，手背 静脉不充盈，表示循环血容量不足；若举手4~5s，手 背静脉不排空，表示循环血容量过多
脉搏
循环血容量不足出现脉搏细弱、增快，但单纯 脉搏增快受许多因素的影响，对诊断血容量不 足价值不大
补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失 量应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/ 日，以水或葡萄糖为主。
补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环 状况，如血压、脉搏、尿量等。
胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服， 不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补 液相同。
在血容量不足的情况下，肾小球滤过率显著下降，此 时利尿是无效的；若利尿有效，则进一步降低有效循 环血量，导致恶性循环。
皮肤改变
皮肤苍白多意味着血容量不足，这对青壮年和无皮肤 病变的患者价值较大，对老年人价值有限，因老年人 皮肤比较苍老、皱缩，因此皮肤苍白对判断贫血和血 容量不足并不可靠。wenku.baidu.com出现皮肤花斑样改变，则多意 味着周围循环的严重障碍
治疗
补液总量 =已丢失的液体量+每日生理需要量（约1500ml）
+当日额外丢失量 失水常伴有血钠升高
所需补液量=原体重×0.6 ×（1-140mmol/L÷所 测血钠浓度）
注意事项
头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2，血钠浓度 下降不超过15mmol/L，即每小时下降≤2mmol/L。
有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解 质溶液。
脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠 正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。
不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至 并发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液； 当尿量≥30ml/H，根据血钾结果酌情补充。
不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充 等渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补 充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱 水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。
但创伤患者，肾脏吸收钠、水能力显著增强，尿量在 1000ml时也不一定真正存在血容量的不足
糖尿病或应急性糖尿病患者，由于存在高渗性利尿， 尽管尿量达到1500ml，也可能存在明显的血容量不足
血压
血压降低常作为判断血容量是否充足的标准，但实际 上常忽视血压的实际意义。血压降低有多种原因：血 容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、 血管张力下降等，绝大多数是血容量不足引起，这时 常伴有尿量明显减少。临床上处理时习惯于用升压药 治疗，且在效果不好时，不断加大升压药剂量和补液 速度，而随着病情的恶化，多出现水肿，因此又出现 一边升压一边利尿的情况，结果病情进一步恶化，甚 至死亡。
中心静脉压
一般认为中心静脉压对判断血容量是否充足非常可靠， 中心静脉压下降，血容量不足；反之，血容量增加。 实际上影响中心静脉压的因素也很多，其特异性也相 应受到影响
机械通气压力较高、胸肺手术用固定带固定后、大量 腹水患者，胸腔负压显著下降，中心静脉压可明显升 高
机械通气压力不足、急性左心衰、急性肺组织病变、 大气道阻塞等原因导致呼吸增强增快时，胸腔负压显 著升高，中心静脉压可明显下降
有效循环血容量不足的判断
尿量 血压 皮肤改变 脉搏 中心静脉压
尿量
临床上常将尿量作为体液量是否充足的指标，由于在 机体循环不稳定的情况下，肾脏血液循环首先受到影 响，因此一般认为尿量对血容量是否充足的判断非常 准确
正常情况下需500ml尿液才能将机体的代谢产物排出， 少于500ml/日作为少尿标准， 1500ml/日左右比较合 适，低于1000ml多意味着细胞外液量的减少
来源：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收，钠在肠道 的吸收相当完全
肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力，但有一定的 时间滞后性，一般48小时后才达到高峰
低钠血症
有七种类型： 急性失钠性低钠血症 慢性失钠性低钠血症 急性稀释性低钠血症 慢性稀释性低钠血症 转移性低钠血症 无症状性低钠血症 假性低钠血症