骨髓炎课件

病灶清除术的指征
? 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 ? 窦道流脓经久不愈者 ? 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者 ? 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即
早期诊断
? 病史
? 症状：急骤高热与毒血症表现；长骨干骺端
?
疼痛剧烈而不愿活动肢体
? 体征；明显的深压痛
? 分层穿刺
? 血常规、血沉
治疗原则
? 全身治疗 ? 抗生素 ? 局部辅助治疗：牵引 ? 手术治疗：钻孔引流、开窗减压 ? 伤口处理 ? 闭式灌洗引流 ? 单纯闭式引流 ? 伤口延期缝合、碘仿纱条填塞
? 性别差异：男性稍多于女性，但差别不大 ?
病因：
? 95%以上为继发性（其中80%为肺结 核），通过血循环
? 体内有结核菌，一旦全身抵抗力下降 加局部因素即可发病
病理：
? 在结核性肉芽组织内有干酪样环死，骨组 织变化以溶骨为主，少有新骨形成。
? 分为渗出期、增殖期、干酪样变性期 ? 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，
手术目的
? 引流脓液，减少毒血症症状 ? 阻止转变为慢性骨髓炎 ? 手术治疗宜早，36-72小时内
回顾
骨血供破坏 + 死骨形成
炎症渗出 + 中毒症状
骨内压增高
剧痛、深压痛
-
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钻孔减压
慢性化脓性骨髓炎
病因
? 大多因急性化脓性骨髓炎 治疗不当或不及 时所致
? 开放性骨折、金属物插入等引起的骨内感 染
急性血源性化脓性骨髓炎
定义:
? 凡是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨 松质和骨髓）的化脓性细菌感染，均 为骨髓炎
感染途径：
? 通过血液循环：血源性骨髓炎 ? 开放性骨折引起：创伤后骨髓炎 ? 邻近软组织蔓延：外来性骨髓炎
发病机理
? 源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端 ? 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次
? 特殊类型的慢性化脓性骨髓炎 慢性局限性骨脓肿（Brodie's abcess） 硬化性骨髓炎（Garre's osteomyelitis）
诊断
? 病史：多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折或 战伤史
? 症状和体征：局部红肿、疼痛、流脓 可伴有恶寒、发热等全身症状 反复发作 小块死骨自窦道排出 窦道周围皮肤色素沉着 窦道口肉芽组织增生 炎症静止期可无全身症状
? 穿入关节，引起化脓性关节炎
死骨形成机理
? 骨的营养：靠近骨髓腔部分由滋养血 管供给，贴近骨 膜的骨皮质部分由骨 膜下小血管网供给
? 骨髓内炎症渗出，压力增高，通过哈 佛氏管穿出皮质将骨膜顶起，使受累 的骨皮质完全失去血供而导致骨坏死
急性骨髓炎的转归
? 小死骨吸收、痊愈 ? 败血症或脓毒血症 ? 大的死骨和死腔难以吸收演变为慢性
和消灭死腔
病灶清除术：
? 带蒂肌瓣填充术、滴注引流法、游离移植 组织覆盖伤面充填缺损、 Orr疗法
? 病灶切除术： ? 截肢术：
特源自文库类型慢性骨髓炎的处理：
? 局限性骨脓肿 ? 硬化性骨髓炎
骨与关节结核概论
发病情况
? 好发部位：脊柱结核最多，其次是髋关节、 膝关节
? 好发年龄：10岁以下儿童和青壮年多见， 脊柱 结核中以20—30岁青壮年最多见
切开排脓 病灶清除术和滑膜切除术 其他手术治疗：关节融合术、 关节成形术、截骨术
治愈标准：
1.全身情况良好，体温正常，食欲良好； 2.局部症状消失 ，无疼痛，窦道闭合； 3.X线表现脓肿缩小 、消失，或已钙化；
无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 4.三次血沉正常； 5.起床活动1年，仍能保持上述4 项指标。
后者多见。 ? 病变进一步发展，结核病灶破向关节腔，
成为全关节结核。 ? 继发感染，破溃产生瘘管或窦道。
骨与关节结核演变图
脊柱结核寒性脓肿示意图
脊柱结核病理示意图
脊柱结核压迫脊髓
髋关节结核
临床表现（一）：
? 起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、 食欲不振、贫血等症状
? 病变部位大多为单发性，少数为多发性 ? 疼痛，活动后加剧，儿童常有“夜啼”
骨髓炎
临床表现：全身症状
? 中毒症状 ? 高热、寒战
临床表现：局部症状
? 剧烈疼痛(骨内压增高） ? 局部红肿、皮温增高、深压痛 ? 肌肉保护性痉挛
实验室检查
? 血常规 ? 血培养 ? 分层穿刺 ? X线检查 ? 骨扫描 ? CT
鉴别诊断
? 软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿） ? 急性化脓性关节炎 ? 风湿性关节炎 ? 恶性骨肿瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）
有改变 ? CT：显示冷脓肿、死骨、病骨 ? MRI：具有早期诊断价值 ? 超声波检查：脓肿的大小、位置 ? 关节镜及滑膜活检
治疗：全身治疗
? 支持治疗
? 抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 链霉素和丁胺卡那霉素 药物要足量，时间1~2年
局部治疗：
? 局部制动 ? 局部注射：链霉素、异烟肼 ? 手术治疗：术前抗结核2-4周
手术指征：
? 凡有死骨、死腔、窦道流脓 ? 有充分新骨形成包壳，能支持肢体者
手术禁忌症
? 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除 ? 术，应以抗生素治疗为主，积脓时 ? 宜切开引流 ? 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者 ? （相对禁忌症）
手术目的
? 清除病灶 ? 消灭死腔 ? 伤口闭合 ? 病灶清除术：清除死骨、炎性肉芽组织、
诊断
? X线光片
平片：骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则 死骨致密，周围可见一透亮带，为肉 芽组织或脓液将死骨与正常组织分离 所致，此为慢性骨髓炎的特征
窦道造影：可充分显示窦道
治疗：治疗原则
? 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢 痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液 循环，为愈合创造条件。
临床表现（二）：
? 浅表关节肿胀、压痛、呈半屈状态 ? 冷脓肿或寒性脓样、窦道、瘘管 ? 脊髓压迫症状 ? 病理性脱位、病理性骨折 ? 后遗症：功能障碍、畸形、肢体不等长
Thomas试验
辅助检查
? 实验室检查：血常规、血沉、结核杆菌培养 ? PPD试验 ? X线摄片：不能早期诊断，一般起病后 2个月才
为乙型链球菌 ? 外因：细菌毒力 ? 内因：全身情况、局部骨骼抵抗力 ? 长骨干骺端循环丰富，血流慢，细菌易于
繁殖
病理
? 特点：骨质破坏、坏死和骨质增生 ? 紧紧围绕骨组织内炎症渗出，骨内
压增高这一主要病理变化来全面理 解本病的临床表现、诊断和治疗原 则
脓肿蔓延途径
? 向长骨端蔓延突破干骺端的坚质骨， 穿入骨膜下或骨髓腔