医疗保险付费方式全版.doc
DRGs(医保支付方式介绍)
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
精品课件
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
精品课件
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
–整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
精品课件
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
编号
诊断名称
√
1 单眼白内障类手术
2 单 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 3 单 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术 4 双眼白内障类手术 5 双 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 6 双 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术
3 2 拇 外 翻 （ 单 足 软 组 织 手 术 + 单 精足 骨品手 课术 ）件
备注
科别
定额（元） 1944.00 3714.00 6431.00 3714.00 4661.00 6431.00 4791.00 4791.00 8674.00 8028.00 4828.00 5914.00 3100.00 3875.00 3875.00 4814.00 4814.00 4814.00 4814.00 5250.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4626.00 3521.00 6094.00 4626.00 5564.00
医疗保险付费方式和费用控制
医疗保险付费方式和费用控制医疗保险是一种保障个人或家庭在患病或医疗费用方面的负担的保险方式。
根据不同的国家和地区，医疗保险的付费方式和费用控制方式也有所不同。
本文将重点探讨医疗保险的付费方式和费用控制的常见做法。
首先，医疗保险的付费方式主要包括个人缴费和雇主缴费、政府补贴等方式。
在一些国家，个人和雇主各自承担一部分保险费用，从而实现共同分担风险的目的。
这种方式可以鼓励个人和雇主对自身健康的重视，并激励个人和雇主采取积极的健康管理措施，从而降低医疗保险的风险和费用。
其次，医疗保险的费用控制主要包括保险费率控制、医疗费用审核和医疗行为管理等方式。
保险费率控制是指对医疗保险费率的制定和调整进行监管，以防止过高的保费对个人和企业造成负担过重的情况。
医疗费用审核是指对医疗费用进行核查和审核，以防止虚假报销和医保欺诈行为的发生。
医疗行为管理是指对医疗服务的监督和管理，以防止不必要的医疗行为和滥用医疗资源。
除了以上的付费方式和费用控制措施外，一些国家还采取了更为严格的费用控制策略。
例如，一些国家对医疗服务提供商进行价格管控，限制医疗手术费用的水平，从而降低医疗保险的费用。
此外，一些国家还采取了定点医院制度，规定了医疗保险参保人员只能在指定的医院就诊，以降低医疗保险费用和保证医疗服务的质量。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制也面临一些挑战和争议。
首先，医疗保险费用的增加可能对个人和企业的经济负担产生较大压力。
其次，医疗保险费用的控制需要建立完善的监管机制和管理体系，以保证资源的合理配置和医保的可持续性发展。
此外，医疗保险的费用控制还需要与医疗服务的质量和效果相结合，以实现保险的价值和效果。
综上所述，医疗保险的付费方式和费用控制对于保障个人和家庭的医疗需求和提高医疗服务的质量具有重要意义。
通过个人和雇主共同分担风险的付费方式和合理的费用控制措施，可以实现医疗保险的可持续发展和保障医疗服务的可及性。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制还需要不断完善和优化，以适应不同国家和地区的医疗保险发展需求。
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险是指由政府或其他机构提供的医疗保障计划，旨在为被保险人提供医疗、外科手术、住院治疗等服务，并支付必要的医疗费用。
医疗保险的主要付费方式有以下几点：
一、个人缴费方式。
个人缴费方式是指被保险人从自己的薪水或收入中支付医疗保险费用。
这是一种最常见的支付方式。
通常情况下，个人只需支付一定比例的医疗保险费用，其余的由保险公司或政府提供。
个人因自身身体原因需要医疗服务时，只要医院已获得权威认证，就可以享受医疗保险的待遇。
二、雇主承担方式。
在一些国家或地区，雇主必须为其雇员支付医疗保险费用，这被称为雇主承担方式。
这种方式是保障员工身体健康的一种重要方式。
具体实施方式可由政府监管实施，或由雇主直接与医疗保险公司洽谈解决。
三、政府补贴方式。
政府补贴方式是指政府直接向保险公司或其它机构支付一定数量的医疗保险费用，从而降低被保险人的医疗费用。
这种方式通常适用于低收入人群或特别需要帮助的人群。
四、社区接受慈善捐助方式。
社区接受慈善捐助方式指政府为贫困或残障人士提供临时医疗保险，并接受来自社会捐助的资金。
这种方式需要社会各界携手合作，共同解决弱势群体的健康问题。
以上四点是医疗保险的主要付费方式。
选择何种方式，需要根据个人或国家的实际情况来确定。
医疗保险的作用是保障人们身体健康，因此应该得到广泛推广和支持。
近年来，各个国家和地区对医疗保险的投入不断加大，政策越来越完善，这也体现了医疗保障制度的发展和进步。
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析医疗保险是指由政府或私人机构提供的一种保险形式，用于负担个人或家庭在医疗费用方面的支出。
医疗保险主要通过不同的付费方式来筹集资金，以满足人们在医疗方面的需求。
本文将对医疗保险主要的付费方式进行分析。
1. 社会化医疗保险：社会化医疗保险是指由国家建立的统一的医疗保险制度，通过全民参保，集中管理的方式来筹集资金。
例如，英国的国民保健服务体系（NHS）和加拿大的医疗保险计划（Medicare）就是典型的社会化医疗保险。
社会化医疗保险通过强制性缴纳保险费的方式，由政府或政府指定的机构统一管理和运营，并为参保人提供广泛的医疗保险服务。
2.商业医疗保险：商业医疗保险是由保险公司或其他私人机构提供的医疗保险服务。
商业医疗保险的主要特点是根据个人或家庭的需求和能力，自愿购买保险计划，并根据所购买的保险计划向保险公司支付保险费。
商业医疗保险的保障范围和保费根据不同的保险计划和个人需求而定。
商业医疗保险的优势在于可以根据个人需求和经济能力选择适合的保险计划，提供定制化的医疗保障。
3.自费医疗：自费医疗是指个人或家庭在需要医疗服务时自行承担所有费用的方式。
自费医疗主要适用于一些未参加医疗保险的人群，或者一些医疗保险无法覆盖的费用。
自费医疗的缺点是个人或家庭需要承担较高的医疗费用，经济承受能力较差的人群可能面临较大的经济风险。
4.公费医疗：公费医疗是指由政府全额或部分支付医疗费用的方式。
公费医疗主要适用于一些特定的人群，例如军人、公务员、低收入人群等。
公费医疗的优势在于可以减轻个人或家庭的负担，保障特定人群的基本健康需求。
然而，公费医疗也存在一些问题，例如医疗资源的不足和分配不均等。
综上所述，医疗保险的主要付费方式包括社会化医疗保险、商业医疗保险、自费医疗和公费医疗。
不同的付费方式有其各自的优势和缺点，可以根据个人或家庭的需求和经济能力选择合适的医疗保险方式。
医疗保险制度医保支付方式与医疗服务价格调整
医疗保险制度医保支付方式与医疗服务价格调整随着社会医疗需求的增加和医疗费用的上涨，医疗保险制度在保障人民群众健康权益方面起到了至关重要的作用。
而医保支付方式以及医疗服务价格的调整，对于医疗保险制度的平稳运行和保障作用的实现也具有重要意义。
一、医保支付方式在医疗保险制度中，医保支付方式是指通过医疗保险基金向医疗服务提供者支付医疗费用的方式和方式。
目前，医保支付方式主要有定点支付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等。
1. 定点支付定点支付是指医保基金向指定的医疗机构或医生支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于将医疗资源有针对性地聚集到特定的医疗机构，以提高医疗资源的利用效率和医疗服务的质量。
2. 按病种付费按病种付费是指根据患者的疾病类型，按照事先约定的费用标准支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于对常见病、多发病进行支付，可以有效控制医疗费用的支出。
3. 按床日付费按床日付费是指医保基金按照患者的住院天数支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于住院治疗期间的费用支付，能够更加精确地控制住院费用的支出。
4. 按人头付费按人头付费是指医保基金按照参保人员的人数，每个人员支付一定的费用。
这种支付方式主要适用于基本医疗保险制度中的常住人口，可以确保所有参保人员都能够享受到医疗保险的保障。
二、医疗服务价格调整医疗服务价格调整是指根据医疗需求和社会经济发展水平调整医疗服务的价格。
调整医疗服务价格既要维护医疗机构的正常运转，又要保障患者的用药权益和费用负担能力。
1. 合理定价合理定价是指根据医疗服务的成本和质量，结合社会经济发展水平和患者的支付能力，制定出相对合理的医疗服务价格。
通过合理定价，可以保证医疗服务的质量和供给，同时也能够减轻患者的经济负担。
2. 调整机制医疗服务价格调整应该建立起健全的机制，以适应医疗保险制度的变化和医疗服务需求的变化。
通过定期的调整评估和政策引导，可以及时调整医疗服务价格，保持医疗保险制度的可持续性和公平性。
医疗保险支付方式
VS
定价
混合支付方式的定价通常基于历史数据、 市场调研和成本分析。在制定价格时，需 要考虑医院或医生的成本、市场需求、竞 争状况等因素。同时，价格还需要经过相 关部门的审批和监管。
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参保人员的权益。
支付方式改革的实践与创新举措
01
按病种付费
根据疾病的特点和诊疗方案，将疾病分为若干个病种，每个病种制定相
应的支付标准。这种支付方式可以激励医疗机构提高诊疗效率和质量。
02
按人头付费
根据医疗机构服务的总人数和每个人的支付标准，向医疗机构支付一定
的费用。这种支付方式可以激励医疗机构提高服务质量和降低成本。
• 易于监管：医疗保险机构可以更加准确地审核和控制医疗 费用支出。
按服务项目付费的优势与不足
不足
2. 医疗服务质量难以保障：由于不同医疗机构或 医疗服务提供者的技术水平和服务质量存在差异 ，按服务项目付费容易导致医疗服务质量的不稳 定。
1. 容易导致医疗资源的浪费：由于按服务项目付 费是针对每个服务项目进行支付，容易诱导医疗 机构提供过多的服务，造成医疗资源的浪费。
多元化支付方式
未来，医疗保险支付方式将更加多元化，不同的疾病和诊疗方案将采用不同的支付方式。 同时，还将探索更加科学、合理的支付方式，以更好地保障参保人员的权益。
强化监管
随着支付方式的改革，监管部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们遵守规定、 提供优质服务。同时，还需要加强对支付方式的监管，确保支付标准的合理性和支付过程 的公正性。
医疗保险主要付费方式的比较和分析
医疗保险主要付费方式的比较和分析医疗保险是一种金融工具，旨在减轻个人或家庭因医疗费用而面临的经济负担。
医疗保险的付费方式有多种，每种方式都有其优势和缺点。
下面将对其中几种主要的付费方式进行比较和分析。
首先，传统的费用分摊方式是医疗保险的主要付费方式之一、这种方式要求每个投保人根据其个人需求和能力支付一定的保费，保险公司将根据投保人的健康状况和风险等级来确定保费的金额。
根据这种方式，保险公司将承担一定的风险，并根据保险合同的约定来支付医疗费用。
这种方式的优势是可以根据个人的风险水平来确定保费的金额，保证了公平性和可持续性。
然而，缺点是可能存在信息不对称和道德风险，即投保人可能不会履行其在合同中的义务，从而增加了保险公司的风险和成本。
其次，预付费方式是另一种常见的医疗保险付费方式。
在这种方式下，投保人需要提前支付一定的保费，并获得一定的医疗服务。
这种方式的优势是可以提前预算和支付医疗费用，减轻了突发疾病或事故造成的经济压力。
同时，预付费方式还可以提高医疗服务的可及性和透明度，使投保人能够更好地控制自己的医疗支出。
然而，缺点是预付费方式可能会导致资源浪费和医疗不公平，因为投保人可能会将保费用于不必要的医疗服务，而那些真正需要医疗服务的人可能得到较少的保障。
第三，社会化健康保险是一种由政府主导的医疗保险付费方式。
在这种方式下，个人和雇主需要支付一定的社保费用，而政府则负责管理和分配社会化健康保险基金，并根据投保人的医疗需求来支付医疗费用。
这种方式的优势是可以提供全民医疗保障，减轻个人和家庭因疾病而面临的经济负担。
而且，由政府主导的社会化健康保险可以更好地控制医疗成本和资源分配，提高医疗服务的效率。
然而，缺点是可能存在政府财政压力和资源不足的问题，而且政府可能会面临一些难以预测和控制的风险。
综上所述，医疗保险的付费方式有多种，每种方式都有其优势和缺点。
在选择合适的付费方式时，需要考虑个人的健康状况、风险水平和经济能力，以及整个社会的医疗保障体系和资源分配情况。
了解医疗保险的费用结构和支付方式
了解医疗保险的费用结构和支付方式医疗保险是现代社会的重要组成部分，它为人们提供了重要的经济保障，帮助他们应对意外、突发疾病以及其他医疗问题。
然而，对于医疗保险的费用结构和支付方式，很多人存在一定的困惑。
本文将介绍医疗保险的费用结构和支付方式，以帮助读者更好地了解和应用医疗保险。
一、医疗保险的费用结构医疗保险的费用结构主要由保险费、自付费和赔偿限额组成。
1. 保险费医疗保险的保险费是指保险人每月或每年需要支付给保险公司的费用。
保险费的金额一般根据个人或家庭的保险计划而定，不同保险公司和险种的费用也会有所差别。
保险费的支付可以通过银行转账、支付宝等电子支付方式进行。
2. 自付费自付费是指在享受医疗保险的服务中，个人需要承担的费用。
这包括医疗费用中的自付部分、免赔额以及不在保险范围内的费用等。
自付费的金额一般通过保险合同约定，个人在使用医疗服务时需要根据具体情况支付相应的费用。
3. 赔偿限额赔偿限额是指保险公司在一定时间内对于医疗费用的最高赔偿金额。
赔偿限额是医疗保险合同中非常重要的一个条款，不同险种的赔偿限额也会有所不同。
保险人在使用医疗服务时，如果超过赔偿限额，超出部分的费用需要个人承担。
二、医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式可以通过直接支付和报销两种形式进行。
1. 直接支付直接支付是指在享受医疗服务时，保险人直接向医疗机构支付相应的费用。
保险人可以通过现金、刷卡、支付宝等方式进行支付。
直接支付的好处是方便快捷，可以立即享受医疗服务。
但是需要注意的是，保险人支付的费用可能超出保险合同规定的赔偿限额，这部分超出的费用需要个人承担。
2. 报销报销是指在保险人支付医疗费用后，向医疗保险公司提交相关的费用凭证，然后由保险公司进行审核并向保险人进行费用的返还。
报销需要提供医疗费用发票、诊断证明、医疗记录等相关凭证，以便保险公司核实费用的真实性。
报销的好处是可以及时返还个人支付的费用，减轻个人经济负担。
但是，需要等待一定时间才能获得费用的返还。
医疗保险付费方式
医疗保险付费方式1.个人付费医疗保险：个人可以直接购买医疗保险保障自己和家人。
这种方式具有灵活性高、选择性强的特点，可以根据个人需要选择相应的保险金额和保障范围。
2.公司购买医疗保险：一些公司为员工提供医疗保险作为福利待遇。
通常情况下，公司会为员工支付全额或部分保费，员工也可以选择额外购买保险附加项目。
3.社会统筹医疗保险：社会统筹医疗保险是由国家或地方政府组织和管理的，以统一筹资、风险共担的方式提供医疗保障。
社会统筹医疗保险常见的形式包括公费医疗保险和社保医疗保险。
4.商业团体医疗保险：商业团体医疗保险是由一些行业或组织内的会员共同参与、共同承担风险的一种医疗保险。
通常由该行业或组织与保险公司合作设立，以团体或集体的方式为会员提供医疗保障。
5.商业个人医疗保险：商业个人医疗保险是个人自愿购买的商业保险，以保障个人和家庭在医疗费用方面的支出。
通常具有灵活性高、责任范围广的特点。
6.健康账户（HSA）：健康账户是一种个人可以用来支付医疗费用的账户。
个人可以从工资中扣除一定金额存入该账户，用于支付医疗费用。
健康账户与高额度的医疗保险结合使用，可以减少个人的医疗支出。
7.个人定向长期储蓄账户（HDHP）：个人定向长期储蓄账户是一种高额度医疗保险，个人需要支付更高的自费部分。
该保险通常适用于年轻人或健康状况较好的人群，可以通过减少保险费用来节省支出。
8.全球私人医疗保险：全球私人医疗保险是一种高端医疗保险，提供覆盖全球范围内的医疗保障。
通常适用于经常出国的高收入人群，可以享受全球范围内的优质医疗资源。
总结起来，医疗保险付费方式分为个人付费医疗保险、公司购买医疗保险、社会统筹医疗保险、商业团体医疗保险、商业个人医疗保险、健康账户、个人定向长期储蓄账户和全球私人医疗保险等多种类型。
个人或公司可以根据需求和预算来选择最合适的付费方式，以保证在医疗问题上的应急和安全。
医疗保险确定支付方式
医疗保险确定支付方式从支付对象看，可以分为对医疗保险需方的支付和对医疗保险供方的支付。
前者主要包括起付线方式、共同付费方式和最高限额方式；后者主要包括按项目付费、总额付费、按病种付费等多种支付方式。
从支付方式的构成看，城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户，以个人账户基金按实支付。
对部分门诊费用较高的病种，用统筹基金给予适当比例的补偿，医疗保险经办机构对疗机构门诊特殊病种的支付方式既有按服务单元支付的，也有按病种或服务项目支付的。
住院费用结算，大部分统筹地区根据基金支出总额控制要求，确定总额预算为主体的支付构架，融合按项目支付、按服务单元支付、按病种支付等多种支付方式，形成相互补充的复合式支付体系，并根据不同医疗服务费用和服务结构，确定具体的支付方式和结算标准。
医保经办机构对定点医疗机构医疗服务费用的预算和支付过程举例如下:（1）按照以收定支的原则，确定全年医保基金支付总量。
将医保基金年收入总量，扣除不直接支付给医疗机构的资金，作为医疗机构医保支付用的总量。
（2）以上年度医保支付给各医疗机构的费用为基础，通过分层分类管理，合理比较、适度调整，制定各医疗机构本年度医保支付总额控制目标。
预定各定点医疗机构的定额控制指标，是将总量控制任务分解到各医疗服务机构，主要包括两个方面:一是费用定额指标。
给各定点医疗机构预定基本医疗保险费用定额指标，要考虑四个因素:一是各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额；二要根据当期基金总支出制定出各定点医疗机构的费用定额指标；三要考虑到参保人群的增长、就医选择、医疗服务价格等因素对各定点医疗机构医疗服务量和医疗费用总水平的影响，为费用定额指标留有调整余地四要考虑不同的结算方式，确定具体的医疗服务分类费用定额指标项目。
二是服务定额指标。
具体内容可根据近几年该医疗机构各项医疗服务指标和费用水平常数及参保人员就医预测，确定就诊人次、次均费用、平均住院日患者自付率、病种费用等定额指标，并确定调整参数给予一定的调整余地。
居民基本医疗保险供方支付方式
2023-11-05
目 录
• 引言 • 居民基本医疗保险概述 • 供方支付方式现状及问题分析 • 供方支付方式的改革方向和措施 • 案例分析 • 结论和建议
01
引言
研究背景和意义
背景
居民基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对于保障广大居民的基本医疗需求具有重要意义。供方支 付方式是医疗保险制度中的关键环节之一，对于控制医疗费用、提高医疗服务质量具有重要作用。然而，当前 供方支付方式存在一些问题和挑战，需要进一步研究和探讨。
监管效果：通过这些监管措施的实施 ，某市有效地保障了居民基本医疗保 险供方支付方式的正常运行，防止了 医疗保险费用的浪费和不合理支出。 同时，这些监管措施也提高了公众对 医疗保险制度的信任度和满意度。
06
结论和建议
研究结论
居民基本医疗保险 供方支付方式存在 以下问题
支付标准不统一， 缺乏科学性
支付方式单一，缺 乏多元化
03
供方支付方式现状及问题 分析
当前供方支付方式的主要形式和付费是医疗保险供方支付方式的一种，以病种为依据，按
照病种付费。该方式有利于控制医疗费用，但易引发医院控制成本过
度，影响医疗服务质量。
02
按人头付费
按人头付费是按照医院或医生服务的病人数量和人头进行付费。该方
建立多元化支付体系
制定科学的支付标准
除了传统的按项目付费外，可以引入按病种 付费、按人头付费、按服务单元付费等多种 支付方式，提高支付效率和质量
根据疾病类型、病情严重程度、治疗方式等 因素，制定合理的支付标准，确保医疗资源 的合理利用和医疗质量的保障
加强支付监督和管理
提高医疗服务和质量管 理
国内医疗保险主要结算方式
医疗保险主要结算方式1. 按服务项目付费按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。
按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。
2. 按人头付费按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。
在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。
这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。
按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。
3. 按服务单元付费服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。
例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。
按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。
与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。
4. DRGs按病种付费DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。
也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。
5. 总额预算制总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。
浅析医疗保险多元复合式支付方式.docx
浅析医疗保险多元复合式支付方式合理的支付方式能够保证医疗资源更有效的被利用。
近些年来我国的人口不断增多，医学科技也在不断的发展之中，医疗费用的快速增长已经成为我们所面临的重要问题。
经数据统计，我国的人均门诊和住院费用都在以一定的速率不断的增长，医疗费用对于很多家庭而言已经成为一种生活负担，一旦患上大病就无法负担治病的医疗费用。
特别是在一些相对落后的地区，看病难的现象更加突出。
合理的医疗保险费用支付方式对我国的发展有着重要的意义，有利于改善人们的生活水平。
1.基本医疗保险支付基本原则基本医疗保险费用在支付的过程中应当坚持保障基本的原则，坚持以收定支，对基本医疗保险的责任进行严格的界定，保障参与医保的人员能够满足日常生活的医疗需求。
第二，应当建立一定的医疗保险机构机制，通过制度化的方法来规范诊疗行为，对成本进行合理的控制，为患者提供更多的帮助。
第三，应当以医保结算数据为基础，对现有的医疗行为进行规范，对总额控制指标进行合理的确定。
2.基本医疗保险多元复合式支付方式分析2.1补偿资金总量控制支付方式补偿资金总量控制支付方法指的就是先确定出实际参保人数和筹集资金的总量，再提取出筹集总量的10%作为风险的调剂量，剩余的部分则作为补偿资金的使用总量来应用。
首先必须要保证医疗过程中的门诊、住院补偿得到保证，其它的费用都可以作为住院的费用补偿。
超出的一些部分可以按照国家的相关规定，按照一定的比例来进行重新分配承担。
2.2门诊补偿分类定量控制结算支付方式目前大多数城乡地区补偿资金的结算支付方式主要是按人头总量来控制，经过考核来发放。
同时对门诊补偿也要实行日限额的控制方式，门诊费用补偿规定村内的卫生室不超过30块一人，而县级的一些医疗卫生机构不超过80块一人，同时对医疗机构的控制考核也要控制其平均处方额，保证村卫生室不超过30元。
村卫生室应当委托其镇卫生院来代替管理，建立一定的医保机构与医疗机构间的协商判机制，建立一定的金额激励与风险分担机制，确保参加医保的人员能够刷卡来进行结报，根据相关的数据统计状况进行确定。
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费(也就是我们通常所说的保险报销费用)。
这样就形成为了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。
保险人希翼医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的;被保险人希翼得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。
由于医保经办机构代表的是参保人的利益,以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾.显而易见,保险人最大的风险来自于医院。
自从浮现第三方付费这种形式,保险人和医疗服务提供者之间就从未住手过控制与反控制的争斗。
为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。
一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费.各种支付方式的利弊均是环绕医疗保险基金风险(有效控制医疗费用)和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。
当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费,总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式.由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。
按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。
参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或者付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。
这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式,也是我国当前医疗服务付费的基本方法。
该方式的优点是：患者方便，容易操作;保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。
医疗费用支付方式
我国社会医疗保险支付方式的发展趋势是由后付制向预付制转变。
预付制的优越性整体上要大于后付制，其原因是在预付制下医疗保险机构根据约定或测算己经事先确定了医疗费用的发生范围，预付制是近年许多国家纷纷采用的支付方式，主要包括按人头付费、定额付费、总额预算、按病种付费和按疾病诊断相关组分类付费（DRGs）。
后付制的主要表现形式是按服务项目付费，它是指将一个疾病的完整的诊疗过程分解为若干部分，由医疗保险机构分别支付费用。
一、按项目付费按服务项目付费是医疗保险支付方式中最传统，亦是运用最广泛的费用支付办法，属于事后报销的支付方式。
目前我国大多数地区采取的是按服务项目付费的支付方式，即将医疗服务分解为不同的服务项目，包括挂号、诊断、治疗、化验、仪器检查、药品、手术等，根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少支付费用。
二、按人头付费按人头付费是指由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者的人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。
在此期间，医方负责提供合同规定的所有医疗服务，不再另行收费。
三、按病种付费按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
四、定额付费定额付费是指按照预先确定的住院日的费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。
采用这种支付方式的同一医院所有病人的每日住院费用或者每次门诊费用支付都是固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费没有关系。
五、总额付费总额预算制即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。
医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的医疗服务，但收入却不能随服务量的增加而增加；如果全部医疗服务的费用超出了年度总预算，医疗保险机构将不再追加支付，医院自负盈亏。
医疗保险基金付费管理办法
医疗保险基金付费管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，规范医疗保险基金的付费行为，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内基本医疗保险基金的付费管理。
第三条医疗保险基金付费管理应当遵循公平、合理、高效、透明的原则，确保基金的安全、合规运作。
第二章基金付费范围与标准第四条医疗保险基金付费范围包括：（一）基本医疗保险药品费用；（二）基本医疗保险医疗服务费用；（三）基本医疗保险医疗器具费用；（四）基本医疗保险住院费用；（五）法律法规规定的其他费用。
第五条医疗保险基金付费标准根据以下因素制定：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗器具目录；（二）医疗保险基金筹资水平；（三）医疗服务价格水平；（四）参保人员医疗需求；（五）医疗机构服务质量；（六）法律法规规定的其他因素。
第六条医疗保险基金付费标准应当根据实际情况适时调整，确保基金支付的合理性和可持续性。
第三章付费方式与流程第七条医疗保险基金付费方式分为以下几种：（一）按项目付费；（二）按病种付费；（三）按人头付费；（四）按总额付费；（五）其他付费方式。
第八条医疗保险基金付费流程：（一）参保人员就医时，医疗机构应当根据医疗保险政策规定，为参保人员提供合规的医疗服务；（二）医疗机构按照付费方式向医疗保险经办机构提交结算申请；（三）医疗保险经办机构对结算申请进行审核，对符合规定的费用予以支付；（四）医疗保险经办机构定期对医疗机构进行考核，确保医疗服务质量和基金使用合规。
第四章基金付费监管与审计第九条医疗保险基金付费监管主要包括以下内容：（一）对医疗保险基金付费政策执行情况的监督；（二）对医疗机构医疗服务行为的监督；（三）对医疗保险基金使用效益的评估；（四）对医疗保险基金违规行为的查处。
第十条医疗保险基金付费审计主要包括以下内容：（一）对医疗保险基金付费政策制定的合规性审计；（二）对医疗保险基金付费流程的合规性审计；（三）对医疗保险基金使用效益的审计；（四）对医疗机构医疗服务行为的审计。
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一、医疗保险支付方式有五种类型
1。
按服务项目付费
按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。
优点：能调动医生积极性，服务质量好
缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务
2。
按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）
医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。
同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。
优点：能激励医生控制床日和单次费用
缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
3。
按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大
4。
按人头付费
又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。
这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人
5。
总额预付制
由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人
二、几种付费方式的比较
1.支付单元由小到大
2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方
3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医疗费用支付方
医疗服务提供方
支付方式
按病种付费经
济
风
险
三、付费方式改革的国际经验
1.国际付费方式的发展趋势
1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导
1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容
付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提
改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs 成为主流付费方式）
2.各国付费方式改革的基本路径：
付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；
住院支付：向DRGs 发展；
门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS ），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）
各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合
3.国外案例
➢ 德国
①门诊：总额预付下的点数法
②住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs ；2003年开始逐步实施DRGs ；2009年在全国普遍实行DRGs
➢ 荷兰
医保基金预算
①三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度
②住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算
③门诊支付
全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；
全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。
因素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高
专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）
④药品支付：按项目付费
4.国外支付制度改革的启示
➢医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者
➢通过协商谈判来开展付费方式改革
➢以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合
➢支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善
➢监管重心从费用控制转向质量控制
➢支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
5.我国付费方式现状
➢医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展
➢一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
➢总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统
✧国内付费方式改革探索的典型经验
上海等地的总额预付
中山、淮安的按病种分值付费
牡丹江、济宁等地的按病种付费
北京的DRGs试点
珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费。