医疗保险付费方式全版.doc

一、医疗保险支付方式有五种类型

1。按服务项目付费

按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

优点：能调动医生积极性，服务质量好

缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务

2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）

医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。

优点：能激励医生控制床日和单次费用

缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次

3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）

又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。

优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量

缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大

4。按人头付费

又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。

优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理

缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人

5。总额预付制

由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。

优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本

缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人

二、几种付费方式的比较

1.支付单元由小到大

2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方

3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

医疗费用支付方

医疗服务提供方

支付方式

按病种付费经

济

风

险

三、付费方式改革的国际经验

1.国际付费方式的发展趋势

1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导

1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容

付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提

改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs 成为主流付费方式）

2.各国付费方式改革的基本路径：

付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；

住院支付：向DRGs 发展；

门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS ），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）

各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合

3.国外案例

➢ 德国

①门诊：总额预付下的点数法

②住院：转向DRGs

1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs ；2003年开始逐步实施DRGs ；2009年在全国普遍实行DRGs

➢ 荷兰

医保基金预算

①三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度

②住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始逐步用DRGs替代总额预算

③门诊支付

全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；

全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高

专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）

④药品支付：按项目付费

4.国外支付制度改革的启示

➢医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者

➢通过协商谈判来开展付费方式改革

➢以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合

➢支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善

➢监管重心从费用控制转向质量控制

➢支付方式改革循序渐进、不断调整和完善

5.我国付费方式现状

➢医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展

➢一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大

➢总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统

✧国内付费方式改革探索的典型经验

上海等地的总额预付

中山、淮安的按病种分值付费

牡丹江、济宁等地的按病种付费

北京的DRGs试点

珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费