Meta分析方法及其医学科研价值与评价

Meta分析方法及其医学科研价值与评价

在医学科研中,针对同一问题常常同时或者先后有许多类似的研究。由于研究对象数量的限制、各种干扰因数的影响以及研究本身的或然性等原因,许多研究结果可能不一致甚至相反。解决这个问题的方法有两种,一是通过严格设计的大规模随机试验进行验证;二是通过对这些研究及其结果的综合分析和再评价,即越来越受到重视的Meta分析。目前,Meta分析是循证医学(Evidence base Medicine)大量文献分析的核心方法,几乎成了循证医学的代名词。

有关Meta分析方法的介绍和研究零星见于一些统计学和临床流行病学专业文献。为正确认识和合理应用Meta分析方法,就Meta分析的基本步骤、统计分析方法及其在医学科研中的作用和存在问题予以论述。

一、Meta分析的基本思想和方法

Meta分析的基本思想产生于20世纪30年代,20世纪60年代开始应用于教育学和心理学等社会科学领域,70年代初Ligh和Smith正式提出可以对不同研究结果汇总数据进行综合分析,1976年由Glass首次命名为Meta analysis,其意思是“more comprehensiveｍ”,即更加全面或超常规的综合,国内一般译为元分析或荟萃分析,但文献中多使用“Meta分析”一词。Glass对Meta分析的定义是:以综合已有的发现为目的,对单个研究结果进行综合的统计学分析方法;Sacks等的定义是:对以往的究所研究结果进行统计学的合并和严谨的系统综述方法。

Meta分析的基本方法是依靠搜集已有或未发表的具有某一可比特性的文献,应

用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价,对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较。其基本步骤是: (1)提出需要并可能解决的问题;(2)确定检索策略,检索有关文献;(3)评价文献质量,剔除不满足要求的文献;(4)综合分析文献资料;(5)总结报告研究结果。文献资料综合分析是Meta分析的关键部分,包括定性分析和定量分析,其基本步骤是1)确定研究效应的统计指标,如计量资料检验统计量ｔ值、ｕ值、Ｆ值、相关系数ｒ和计数资料的率、比值比(OR)、相对危险度(RR)、χ2值等;(2)对多个独立研究进行同质性检验(常用方法总结见表1);(3)对具有一致性的统计量进行加权合并,综合估计出平均统计量,对综合估计的统计量进行统计检验和统计判断,最后计算某些统计指标的95%可信区间(表2)。来自多个研究的2×2表的资料,通常采用Mantel Haenszel加权统计分析。多个研究的两组均数比较的统计结果,常用逆正态法和累计ｔ值法等非参数Meta分析方法,这些方法只能给出Ｐ值而不能估计两组均数的差及其95%可信区间,并且只是将各个研究结果(单侧检验的Ｐ值)通过逆正态变换后相加而忽略了各研究样本量不同的影响。

二、Meta分析方法在医学中的应用及其作用

Meta分析方法于1955年首次被应用到医学研究,作者分析了15份单独研究结果,对1000余名不同疾病患者服用安慰剂的疗效进行综合分析,结果发现安慰剂竟具有35%“疗效”,即安慰剂效应。近年来, Meta分析在医学领域应用范围日益广泛,在诊断、治疗、危险度评价、干预措施、预防对策以及卫生决策等方面起着独特的作用。

Meta分析在临床科研中的应用最为广泛,特别是在心血管疾病药物防治研究方面应用较多。如1989年公布的心律失常抑制实验(Cardic Arrhythmia

Supprssion Trial, CAST)研究,结果表明长期用于急性心肌梗塞(AMI)的抗心律失常药物恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)竟然增加病人的死亡率,其他还有阿斯匹林对急性心肌梗死的疗效研究,胺碘酮对恶性心律失常的预防作用研究,β受体阻滞剂对充血性心力衰竭的作用等等。目前,Meta分析方法几乎应用于所有临床医学学科的研究。有人提出,急诊医学、实验医学等也应该遵循循证医学的基本原则,应用Meta分析方法来汇总分析同类研究的不同研究结果。

在卫生决策研究方面,ＭMeta分析方法的作用也越来越大。如美国退伍军人管理局将美国Cochrane图书馆中有关中风和行为改变的研究证据列为医师和管理人员两项国家简报的内容之一。加拿大一篇有关急性中风多学科治疗小组(storke unit)的Cochrane系统评价使加拿大一医疗管理机构削减了对中风病人的预算;丹麦一篇关于孕妇例行超声波检查价值的系统评价导致丹麦卫生委员会取消了对孕妇进行例行超声波检查的建议。澳大利亚乳腺癌Cochrane协作专业评价组帮助澳大利亚制定了以循证医学为基础的关于晚期乳腺癌的诊治指南;在北美由政府资助的循证实践中心也使用Cochrane图书馆作为其证据报告的信息来源。

Meta分析方法正在成为医学科研管理的重要方法。澳大利亚国家医疗卫生研究委员会正在采取临床试验前瞻性注册的方法,以促进Cochrane协作网的活动;印度儿科急性呼吸道感染专业协作组为了确定基于外国试验结果的系统评价是否在印度有效进行了专门研究。Meta分析的最大优点是可以对多个同类型研究进行同质性检验和合并分析,因此,这种方法也可应用于多中心研究不同分中心研究结果的评价、汇总分析和质量控制。

Meta分析在医学科研中具有以下特殊作用: (1)提高统计分析效能。由于把许多

具有可比性的单个研究结果进行合并分析,提高了对初步结论的论证强度和效应的分析评估力度。(2)分析多个同类研究的分歧和原因。对多个临床试验结果不尽一致或存在分歧时,通过同质性/齐性检验和合并分析可以寻找有关原因,便于做出更科学的结论。(3)引出新见解。回答单个临床试验中尚未提及或是不能回答的问题,寻求新的假说。(4)节省研究费用。Meta分析比大规模临床试验代价低廉甚至更为可行。(5)有助于循证医学的开展。Meta分析是获取和评价大量文献的科学方法,特别是在当今信息爆炸的时代,Meta分析有助于临床医生对文献进行再分析、判定与评价,从而在有限的时间内获取更多所需的信息。

三、ＭｅｔａMeta分析的局限性与质量控制应该承认,Meta分析虽有它科学、合理的一面,但也存在着不少局限与问题。

第一,Meta分析是对现有研究的再次分析,其资料来源受到多方面限制,存在抽屉文件和发表偏依问题,而且即使良好的随机对照试验本身也有不足,如观察时间

难以达到理想要求、安慰剂效应、研究人群选择差异以及统计分析误差等等。从根本上说,Meta分析的结论取决于单个独立研究的质量和数量;从论证强度来说,Meta分析远不如大规模随机临床试验。因此,对于那些已经通过大样本、多中心临床试验的研究,不必再作Meta分析;而对那些设计很差、偏倚大的研究资料,ＭｅｔａMeta分析并不能得出可信的结论。

第二,Meta分析结论的权威性和科学性也是相对的,主要是由于不同研究的异质性和研究资料及其数量需要不断积累。不同研究资料的可信度与资料的质量可能不同,对同一研究结论也可能不同。随研究的人群、年龄、国家、地域、观察终点、观察方法的不同,随机对照试验结论有所差异,进行Meta分析的角度、选材的不同,同样可造成偏差。