特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略
特发性脊柱侧凸PUMC分型系统培训课件
单腰弯
F 17ys
T12
L2
AVR II
40
45
L4
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T12
8
36
L4
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PUMC II 型
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T4
45
15
T11
38
L4
Bending 相 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
柔韧性: 胸弯 < 腰弯 20
R-Bending
5
L-Bending
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胸弯 >10
AVR II 48
L4
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12
15
10
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胸弯 < 腰弯
F 15ys
后路矫形内固定术后
24
12
20
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PUMC III 型
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PUMC III 型
融合范围及手术入路
上胸弯及腰弯融合标准同II型
特发性脊柱侧弯
病因
基因遗传因素
特发性脊柱侧凸的流行病学调查表明， 其发生存在着明显的遗传因素的影响。 多数学者认为与常染色体主导和不完全 性连锁以及多样性表达有关。
激素影响 2020/4/3
病因
神经-平衡系统功能障碍
人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力 和维持在各种不同状态下的平衡，在这个平衡系统反 射弧中的某个反射环节上出现功能障碍，脊柱就有可 能发生侧凸来调整或建立新的平衡。
病理诊断
2、按年龄分型 可分为幼儿型（0~3岁），为结构性脊柱侧弯；少年型（4~9 岁），为特发性脊柱侧弯；青春型（10~16岁），为姿势性脊 柱侧弯。 3、按解剖位置分型 可分为颈侧弯，顶椎在C1~C6之间；颈胸弯，顶椎在C7~T1 之间；胸弯，顶椎在T2~T11之间；胸腰弯，顶椎在T12~L1之 间；腰弯，顶椎在L2~L4之间；腰骶弯，顶椎在L5或S1。
弯”。
临床诊断
3、青少年型姿势性脊柱侧弯。 （1）症状：①年龄在10~16之间，以女孩
多见。②多数患者侧弯的度数较小，日常 生活不受影响。③常伴有进展性肺功能下 降和后背痛，肺活量通常下降到预期值的 70%~80%。④严重脊柱侧弯可损害肺功能。 （2）体征：同“婴儿型结构性脊柱侧弯”。 处于发育期女孩多数两侧乳房发育不对称， 易导致心理障碍。
2020/4/3
鉴别诊断
1、先天性脊柱侧弯：由异常椎体的形成引 起，如椎体缺失、半椎体或者椎体间联合 等，引起不对称生长导致畸形，通过X线、 CT检查予以鉴别。
2、神经肌肉性脊柱侧弯：由神经系统疾病 引起的脊柱侧弯，常见的神经系统疾病包 括脑瘫、脊柱裂、神经肌肉营养失调及脊 髓损伤等。一般伴有神经系统检查的异常。
谢谢大家！
（3）辅助检查：X线检查可确定侧弯的范
AIS的融合节段选择
AIS的融合节段选择Lenke AIS （Adolescent idiopathic scoliosis，AIS，青少年特发性脊柱侧凸）分型按弯曲类型（6型）、腰椎修订（A、B、C）和胸椎⽮状位轮廓（-、N、）实际上可以分为42个亚型。
但是，腰弯修正A、B和C的概念主要⽤于Lenke 1和2型，胸椎⽮状位后凸状态（-、N、）对选择融合节段帮助不⼤。
实际上只有10个亚型需要掌握融合节段，它们是：Lenke1A、Lenke 1B、Lenke 1C、Lenke 2A、Lenke 2B、Lenke2C、Lenke 3、Lenke 4、Lenke 5、Lenke 6。
Lenke分型要求结构性侧凸均应融合，但对⾮结构弯融合不明确（⼀般1C和2C可能选择融合）、融合椎选择也不明确。
本⽂采⽤最简单的⽅式，分别说明10个亚型的融合节段。
Lenke 1AUIV（最上固定椎）：UEV（上端椎）LIV（最下固定椎）：LSTV（最后实际触及椎）注意1：UIV=UEV的条件是UEV不能离CSVL太远（超过20mm），否则需要向头端延长。
注意2：UIV=LTV（最后触及椎）的条件：LTV距离主弯的顶椎⾜够远（⼤于4个椎体）、⽣长⾼峰已过、承担⼀定的术后adding-on（远端附加现象的风险）。
（10岁，开放三⾓软⾻，术后adding on）Lenke 1BUIV：UEVLIV：基本上选SV，具体根据LTV、LSTV、SV的分布类型来确定。
I型（LTV、LSTV、SV分别为三个不同椎体），LIV选SV。
II型（只有LTV和SV，没有LSTV），LIV选SV。
III型（LTV和LSTV是同⼀个椎体），LIV选LSTV。
IV型（有连个SV），LIV选择头端SV。
Lenke 1CI．选择性融合（STF）（⾮结构性C腰弯不融合）选择性融合的5个充分条件：Adam test腰弯⽆⾻性隆起；主胸弯Cobb⾓与⾮结构性腰弯Cobb⾓的⽐值⼤于1.2（T-Cobb/L-Cobb>1.2）；主胸弯顶椎偏距与⾮结构性腰弯顶椎偏距的⽐值⼤于1.2（T-AVT/L-AVT>1.2）；主胸弯顶椎Moe旋转度与⾮结构性腰弯顶椎Moe旋转度的⽐值⼤于1.0-1.2（T-Rotation/L-Rotation>1.0-1.2）；胸腰交界区（T10-L2）后凸< 10度。
脊柱侧凸的三种分型方法
脊柱侧弯King分型和Lenke分型King分型：依据侧凸部位、顶椎、侧弯严重程度、柔韧度和代偿弯曲等将特发性脊柱侧凸归纳为五型。
I型：腰弯和胸弯均超过骶骨中心垂线（center sacral vertical line, CSVL)，且腰弯的Cobb角较大，其柔韧性较胸弯差（若站立位上胸弯大于腰弯但侧方弯曲像上胸弯更柔软，也归为I 型）；北京地坛医院骨科张强Ⅱ型：胸弯和腰弯均超过CSVL，胸弯的Cobb角较大、其柔韧性较差；Ⅲ型：单胸弯，其代偿性腰弯不超过CSVL；Ⅳ型：长胸弯，L5被CSVL平分，L4倾斜入长胸弯内；Ⅴ型：结构性双胸弯，T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。
此分型的提出在脊柱矫形外科的发展史中具有里程碑的意义。
Lenke分型具体可分以下三步进行：第一步，根据主侧弯的位置和次要侧弯的结构性特征来确定侧凸类型（共6 型）。
1 型：主胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯和胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；2 型：双胸弯，胸弯是主弯，近段胸弯是结构性次要侧弯，胸腰弯／腰弯是非结构性次要侧弯；3型：双主弯，胸弯和胸腰弯／腰弯是结构性侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯。
胸弯是主侧弯，其Cobb 角大于、等于胸腰弯／腰弯或二者相差不超过5°；4 型：三主弯，近段胸弯、胸弯和胸腰弯／腰弯均为结构性侧弯。
胸弯和胸腰弯／腰弯均可能是主侧弯；5 型：胸腰弯或腰弯，胸腰弯／腰弯是结构性主侧弯，近段胸弯和胸弯均是非结构性侧弯；6 型：胸腰弯／腰弯及胸弯，胸腰胸／腰椎弯是主侧弯，其角度至少比胸弯大5°，胸弯是结构性次要侧弯，近段胸弯是非结构性侧弯。
第二步，根据骶骨正中垂线（CSVL）与腰弯的位置关系，将腰弯进一步修正为A、B、C 3 种分型。
A 型：CSVL 在稳定椎以下的腰椎椎体两侧椎弓根之间穿过,如果对CSVL 是否穿过双侧椎弓根之间存在疑问, 则判定为B 型，该型侧凸必须同时存在顶椎位于T11/T12 椎间隙或以上的胸椎侧凸；B 型：CSVL 位于腰椎凹侧椎弓根外侧界至腰椎椎体或椎间盘外缘之间，如对CSVL 是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问, 则判定为B 型。
青少年特发性脊柱侧弯的分型
不能绝对地肯定II型
24
26
如何区别II型弯与双主弯
II型弯定义
胸弯和腰弯都是结构性 胸弯结构性成份大于腰弯并且需要融合 腰弯的结构性成份不足以需要融合 稳定椎通常是T12
双主弯定义
胸弯与腰弯都是结构性 胸弯与腰弯大致相同 胸弯与腰弯都需要融合 胸腰段后凸？>10°
KingII 型必须满足：
than the lumbar rotational prominence. 坎贝尔骨科手术学
1991年Benson 、Ibrahim 提出应将KingII分 为两个亚型。King IIA型
1.腰弯柔软;2.Cobb角<35°;3.矫正率>70%;4. 腰弯顶椎接触到骶骨中线;5.腰骶段侧弯12°
(posterior fusion +postoperative cast. )
2. 20世纪50年代－70年代: Harrington 3. 20世纪七十年代末： 墨西哥 Luque 4. 20世纪80年代中期：多种钩棒系统内固定
（ Multiple hook and rod ）
5. 20世纪90年代：椎弓根钉棒系统内固定
1999Burton KingIIB型必须满足：
1.转向椎必须偏离骶骨中心重力参考线 2.转向椎在T11或更高 3.胸腰连接段后凸的存在
King II Lenke 1CN
54 14
48
3.King Ⅲ（单胸弯）
该型胸弯合并有未过中线的腰 弯。Bending像上腰弯柔软。临 床检查胸背部后凸特别明显。腰 背部后凸不明显或没有。
1.站立位胸弯/腰弯度数1.2
2.胸弯柔韧性小于腰弯
C7
（KingIIA型：顶椎旋转度比值1.0）
脊柱侧弯
选择LIV时有两条基本原则
一是不要选择在有后凸的椎间隙上方； 二是尽量保留３个以上的活动节段。
不同医生对于同一病例融合节段的选择 差异很大，平均向上可以差4-8个节段， 向下可以差3-5个节段。
较早的采用King分型的研究
King IIA型：要求LIV选择在稳定椎； King III、 IV和V型：LIV通常选择在下端椎下 一个椎体或稳定椎上一个椎体； King IIB、I、TL和L型：LIV选择基于尾端基 椎(caudal foundation vertebra，CFV)，即下端椎 本身或其上方的第一个椎体。要求，一是其下 方的椎间盘楔形变在术后能完全矫正或至少在 侧弯像上处于中立位，二是其下位椎体在侧弯 [1]。 像上旋转小于15º
前、后路手术LIV选择差异
比较LIV与LEV的位置关系： 前路：93%选择在LEV或LEV以上，平均 为LEV－0.4； 后路：只有28%选择在LEV或LEV以上， 平均为LEV+1.2。 前路融合手术较后路融合手术平均可 以节省1.5个融合节段左右。
大角度侧凸（>70°）的前后路联合
对于70º -90º 胸弯，通常不需要进行前路 松解，避免增加费用和出现并发症，采 用单纯后路手术可以达到前后路联合手 术相同的效果。
Lenke 2、3型（KingV、部分II、部分S）
属于Lenke分型理论中的双结构性弯，融合范 围要对两个结构性弯曲均予融合。 Lenke 2（KingV）型双胸弯，上胸弯矫正后肩 部平衡的改善，最好的观察指标不是T1倾斜度、 上胸弯的垂直程度或侧弯像Cobb角，而是锁骨 角。 Lenke 3（King部分II、部分S）型，需要融合 胸弯和腰弯两个弯曲，属长节段融合，并发症 较多，后面与Lenke6型一并讨论。
早读特发性脊柱侧凸怎么治？都在这篇里了！
早读特发性脊柱侧凸怎么治？都在这篇里了！脊柱侧凸，是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。
分为原发性脊柱侧凸（结构性）和继发性脊柱侧凸（非结构性）。
原发性脊柱侧凸是指脊柱发生内在的椎体及其支持结构的改变，脊柱畸形僵硬并有旋转畸形，有明显加重趋势。
其中，特发性脊柱侧凸为最常见的一种，约占70%。
今天早读为大家详解特发性脊柱侧弯的分型与治疗，值得大家学习参考！一前言•青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧凸畸形。
•本病是对健康危害较大的畸形，若不加以治疗，可最终形成严重的脊柱与胸腔的变形，进而引起呼吸困难和胸腔感染。
严重脊柱侧凸损害肺功能,患者早期有可能死于肺源性心脏病。
•脊柱侧弯中最常见分类，约70%。
•10~16岁青少年有2%~3%的发病率，女性发病率明显高于男性。
•积极治疗可改善症状。
二AIS的自然史•成年前进展，进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型。
•进入成年后仍有65%~75%的患者进展，特别是骨骼成熟时的Cobb角>30°，顶椎旋转>30°时。
三三维畸形特征•冠状面•矢状面•水平面四临床分类根据发病年龄•婴儿型脊柱侧凸（0~3岁）•儿童型脊柱侧凸（4~9岁）•青少年型脊柱侧凸（10~16岁）根据顶椎位置•单胸弯•胸腰弯•单腰弯•胸腰双主弯•颈胸弯•多个互补性侧凸Lenke分型（可作为AIS患者融合水平选择的指南）•1~6型五检查1. 病史2. 体格检查•站立位：正常人直立时从枕骨隆突至臀裂在一条垂线上，各棘突也位于这一条垂线上，胸廓两侧对称，两肩等高，两髂棘连线与地平面平行。
侧弯病人，应记录侧弯最大的棘突偏离垂线的距离以及臀裂偏离垂线的距离，并注意方向。
•前屈位：令病人两足并拢，两膝伸直，两上肢自然下垂，两手对合一起，以防肩部旋转，脊柱向前屈曲90°。
特发性脊柱侧凸的分型
脊柱矫形手术引流放置
方法：2005年6月-2005年12月 放置肌层下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS 患者 63例；
结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输 异体血 0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流 790ml（100-1780ml），输异体血 0.88U（0-6U）；
术中失血回输
符合条件脊柱矫形患者全部采用 估计失血>400ml骨科手术采用 全院使用比例最高 显著降低了术中失血量 显著降低了异体输血率
急性等容血液稀释
麻醉后采集病人自体血保存于室温下,同时输入一定 比例晶体液或胶体液补充血容量
简便易行,经济 减少了术中实际失血量 部分脊柱矫形患者中开展 凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁忌
HCT
>0.05 <0.001
减少围手术期失血
Pay attention to every detail
手术技术
术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高 麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉 术中体温维持：伤口温水冲洗；保温措施 术中彻底止血：双极电凝；骨蜡；明胶海
绵 术中止血带的使用 术中控制性低血压
均有统计学安全，有效
梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者 后路矫形术中的应用.待发表
我们的经 验
非复杂性TKA 可不放置引流
非复杂性脊柱矫形 不放引流/皮下引流
止血药物的使用
历史：止血药使用过滥 对DVT的担心
能 合理停药 多科协助，合理使用抗凝药物 ——阿司匹林，
华法林，氯吡格雷，低分子肝素 大查房把握手术指征与方案——脊柱四肢骨肿瘤，
重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎…
青少年特发性脊柱侧凸Lenke分型详细讲解
青少年特发性脊柱侧凸Lenke分型详细讲解1）确认脊柱侧凸类型a、局部侧凸包括上胸弯，主胸弯和胸腰弯/胸腰弯。
根据何者Cobb最大确定主弯。
主弯是指Cobb角最大的侧凸。
若主胸弯和胸腰弯/ 腰弯度数相同。
则认为主胸弯是主弯。
主弯通常认为是结构性弯。
b、判断次弯（除主弯以外的侧弯）是结构性弯还是非结构性弯在站立位前后位X线片上Cobb角≥25°，且在Bending像上冠状位上Cobb 角≥25°，则认为此弯为结构弯。
若上胸弯在冠状位上不符合结构性弯的标准，但如果T2-T5局部后凸≥20°，则认为此弯也是结构性弯。
若主胸弯和胸腰弯/ 腰弯在冠状面上不符合结构性弯的标准，但是如果T10-L2局部后凸≥20°，那么此弯也是结构性弯。
2）腰椎修正型（A,B,C）根据脊柱前后位片上骶骨中垂线（Center Sacral Vertical Line，CSVL）与腰椎的位置关系，将腰椎侧凸进一步分为A，B，C三型。
①若CSVL在腰弯顶椎双侧椎弓根之间穿过，腰椎修正型为A；②若CSVL位于腰弯顶椎凹侧椎弓根内侧缘与椎体或椎间盘外缘之间，腰椎修正型为B；③若CSVL位于腰弯顶椎椎体或椎弓根外缘之外，腰椎修正型则为C。
当难以区分腰椎修正型是A还是B，或是B还是C时均认为腰椎修正型为B。
3）胸椎矢状面修正型（-，N，+）胸椎矢状面修正型通过测量T5-T12矢状面Cobb角确定。
①“-”型指T5-T12后凸角＜10°；②N型指T5-T12后凸角在10°-40°之间；③“+”型指T5-T12后凸角＞40°。
【疾病名】特发性脊柱侧凸
【疾病名】特发性脊柱侧凸【英文名】idiopathic scoliosis【缩写】【别名】【ICD号】M40.4【概述】脊柱侧凸(scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，国际脊柱侧凸研究学会(scoliosis research society，SRS)对脊柱侧凸定义如下：应用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则为脊柱侧凸。
脊柱侧凸一词，用于描述脊柱的侧方弯曲，它来源于希腊语“Skoliosis”，英文的含义为“Crookedness”，这种畸形早在1849年Hippocrate的著作里有详细描述。
虽然目前病因尚不确定，但是近几年对该病的自然史、病因及治疗的作用都有了更为深刻的认识。
脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。
结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲，即患者不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正侧凸，或虽矫正但无法维持，X线像可见累及的椎体固定于旋转位，或两侧弯曲的X线像表现不对称；非结构性脊柱侧凸在侧方弯曲像或牵引像上可以被矫正。
非结构性侧凸的脊柱及其支持组织无内在的固有的改变，Bending像表现对称，所累及椎体未固定在旋转位。
最常见的结构性侧凸多数无明确的病因，因此称为特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis，IS)。
【流行病学】无相关资料。
【病因】对其病因存在诸多争议，目前病因尚不确定。
【发病机制】特发性脊柱侧凸的病理改变主要包括以下内容：1.椎体、棘突、椎板及小关节的改变 侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转，主侧弯的椎体和棘突向凹侧旋转。
凹侧椎弓根变短、变窄，椎板略小于凸侧。
棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄。
在凹侧，小关节增厚并硬化而形成骨赘。
2.肋骨的改变 椎体旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，形成隆凸(hump)，严重者称为“剃刀背”(razor-back)。
凸侧肋骨互相分开，间隙增宽。
脊柱侧凸概述与治疗
临床分类
（二）结构性脊柱侧凸 是指伴有旋转且结构稳定的脊柱侧凸，是脊柱及其支持组织本身的病变，不能经由平卧或侧
屈身体字形矫正，或矫正后无法维持，横截面上有旋转畸形。 1.特发性脊柱侧凸：婴儿型特发性脊柱侧凸、少儿型特发性脊柱侧凸、青少年型特发性脊柱
• 0级：双侧椎弓根对称 • 1级：凹侧椎弓根在椎体边缘 • 2级：凹侧椎弓根将要消失 • 3级：凹侧椎弓根消失 • 4级：凸侧椎弓根超过中线
凹侧椎弓根
与椎体边缘重叠 将要消失 完全消失 消失
凸侧椎弓根
0级：椎弓根对称 1级：轻度移向中线 2级：移到2/3
3级：接近中线 4级：超过中线
脊柱侧弯中常用的基本知识
侧凸凹侧椎体楔形改变，并出现 旋转，主侧弯的椎体和棘突向凹侧 旋转。凹侧椎弓根变短、变窄，椎 板略小于凸侧。棘突向凹侧倾斜， 使凹侧椎管变窄。在凹侧，小关节 增厚并硬化成骨赘。
病理改变
2.肋骨的改变
椎体旋转导致凸侧肋骨移 向背侧，使后背突出，形成 隆凸，严重者称为剃刀背。 凸侧肋骨互相分开，间隙增 宽。凹侧肋骨互相挤在一起， 并向前突出，导致胸廓不对 称。
• 1983年Denis将脊柱分为前、 中、后三柱。
• 前柱：前纵韧带、椎体前二分 之一、椎间盘的前部。
• 中柱：椎体后二分之一、椎间 盘后半部分、后纵韧带和椎管。
• 后柱：椎弓、关节突、黄韧带、 棘间韧带、棘上韧带。
前柱快于后柱
前柱承担80 ％的应力
中柱和后主承 担20％应力
病理改变
1.椎体、棘突、椎板以及小关节改 变
• 脊柱侧屈时，上方椎体向屈侧倾斜，驱动 髓核向反方向移位，实现脊柱的自我稳定
成人脊柱侧凸分型与治疗进展
成人脊柱侧凸分型与治疗进展成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟以后出现的超过10°的脊柱侧凸。
而有些学者则强调病人在首诊时的年龄一定要超过20岁。
这两种定义都有一定的缺陷，前者的问题在于关于骨骼发育成熟的时间很难确定，而且不同性别之间也不一样，后者的问题在于在青少年脊柱侧凸和成人脊柱侧凸之间的时间间隔不好确定。
分型目的通过分型研究可以对侧凸特点进行描述，从而对侧凸进行系统分类，便于不同学者的比较及学术交流，为循证医学提供统一的标准，并可以进一步指导手术治疗选择。
目前的分型系统Aebi病因分型2005 年Aebi等提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3 型：（1）退变性脊柱侧凸（de-novo degenerative scoliosis，I型），多为腰段或胸腰段侧凸，顶椎位于L2~L3 或L3~L4，也可位于L1 和L2，侧凸的角度较小，累及节段通常较少，多伴随椎间横向移位、椎体旋转，主要发生于50 岁以上的中老年人，较少在40 岁前发生。
该类患者既往无脊柱侧凸病史，病因是一个或多个椎间盘或小关节的不对称性改变，被认为是―椎间盘源性侧凸‖。
（2）成人特发性脊柱侧凸（progressive idiopathic scoliosis in adult life，II型）。
由幼儿或青少年特发性腰段/胸腰段脊柱侧凸进展而来，进入成人期后由于机械原因、骨骼变化或脊柱退变等原因而出现侧凸进展。
（3）继发性退变性脊柱侧凸（secondary degenerative scoliosis，III型），IIIa亚型，主要发生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因可以是继发于特发性侧凸、先天性侧凸、神经肌肉性侧凸等的原发胸弯/胸腰弯；也可以是由骨盆不对称而导致的继发侧凸，例如双下肢不等长或者髋关节病变等。
IIIb亚型，由于骨代谢异常（骨质疏松症等）引起骨骼改变，导致不对称的小关节疾病和/或椎体骨折，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。
青少年特发性脊柱侧凸诊疗策略
未见先天性发育异常的椎体；
神经系统检查无异常
右侧胸弯，顶锥在T8、T9或T10
胸椎平背畸形，即矢状位T5-T12<+10°
对于胸弯是结构性主弯，腰弯是非结构性弯（Lenke 1和2 型），判断腰弯修正非常重要
确定腰弯的顶椎：腰弯中最水平且偏离骶骨中线 （CSVL)最远的椎体或椎间盘。
准确画出CSVL 如果A、B、C三型难以鉴别，定为B 为不影像判断，将CSVL想象成最细
修正弯 A
修正弯B
修正弯C
腰弯修正A型
患者可能有明显的胸廓倾斜，但整体冠状位和矢状位的平衡尚好。
骨盆无明显的倾斜，AIS的骶骨可能有倾斜，但骨盆一般不会有明 显的倾斜。
非典型AIS
左侧胸弯(主弯） 胸椎过度后凸， 矢状位T5-T12＞40° 顶椎过高，在T6或者T6以上 可疑有神经功能不全的症状或体征
AIS行MRI检查的指征
典型的AIS患者，胸椎正常生理后凸减少或消失，出现平 背畸形（hypokyphosis, T5-T12<10°），甚至前凸。
AIS ，上胸弯（T2-T5)矢状面后凸≥20°或上胸弯和主 胸弯有明显的交界处后凸，都预示着上胸弯为结构性弯
AIS , T10-L2后凸≥20°，称为胸腰交界性后凸。 预示着胸腰弯或腰弯为结构性弯
注意
是指在青少年期10-18+11岁发病的原因不明的脊柱 侧凸，包括10岁
小于10岁的称早发特发性脊柱侧凸 0-3+11岁定义为婴儿型特发性脊柱侧凸 4-9+11岁为幼儿型特发性脊柱侧凸
脊柱侧弯的治疗与对策
10%有先天性心脏病
25%有Klippel-Feil综合征 还可存在耳、鼻、喉及消化系统的畸形
病例1
高某，男，2岁 发现脊柱侧后 凸畸形，左下 肢畸形1.5年， 伴有肛门闭锁
脊柱畸形合并脊髓、肺脏及消化疾病
肺部占位性病变
左下肢较右下肢短而细 双下肢肌力弱不能站立
椎板缺如
脊髓纵裂
MRI
脊柱侧弯的治疗及对策
中山大学附属第一医院脊柱侧弯中心
一、脊柱侧弯的定义
脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴 有椎体旋转的三维脊柱畸形
SRS定义：应用Cobb法测量站立正
位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度 大于10°则为脊柱侧弯
二、脊柱侧弯常见的分类
特发性脊柱侧凸
先天性脊柱侧凸
神经肌肉性组织侧凸
退行性脊柱侧凸 综合征型脊柱侧凸
62°
病例 5
术前 第一次术后 第二次术后 第二次术后 第四次术后 第五次术后
3岁
3岁 5 月
3岁10月
4岁 3月
5岁
70°
50°
55°
病例 6
术前 第一次术后 第二次术后 第三次术后
2岁
2岁7月
3岁4月
先天性半椎体治疗
先天性脊柱侧凸分型
A
B
C
D
E
F
G
H
脊椎形成障碍：A 完全分节；B 半分节； C 钳闭性半脊椎；D 未分节；E 楔形椎； 脊椎分节不全： F 块状椎体； G 单侧骨桥； 混合型 ：H 单侧骨桥合并对侧半椎体
1A
1B
1C
分型=1AN
反向弯曲矫正33%
后路脊柱融合T4-L2
术后5年矫正率97%
生物力学
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特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略
【关键词】脊柱侧凸
特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形，具有多种不同表现类型。
分型不同，其治疗方法也完全不同。
错误的分型常导致错误的手术策略，引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形。
近年来，随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步，IS的治疗效果已经得到很大的提高，然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点。
本文拟对与IS 手术密切相关的3种分型方法及相应的治疗策略加以综述。
1 King分型
1983年，King〔1〕总结应用Harrington系统治疗405例IS患者的经验，提出King分型，并首次将分型和融合范围的选择结合起来，对IS的手术治疗具有划时代的意义。
依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性，结合详细的体检将侧凸分为5型。
Ⅰ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，腰弯大于胸弯，侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小，柔韧指数（反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率）为负值。
临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明显。
另一种情况是胸弯虽大于腰弯，但腰弯柔韧性差。
建议融合胸弯和腰弯至稳定椎，通常为L4。
满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体：该椎旋转度≤Ⅰ度且倾斜＜30°、稳定椎倾斜＜20°；顶椎的椎间盘不应在L1、2间盘的远端；站立位片上L3、4椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开；侧方弯曲像上L3椎体位于骶骨中线上〔2〕。
Ⅱ型：“S”形双弯，胸弯
和腰弯均越过骶骨中线，胸弯大于腰弯，腰弯柔韧性好，柔韧指数为正值。
临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较腰椎明显。
建议选择性融合胸弯至稳定椎。
Ⅲ型：单纯胸弯，腰弯未越过骶骨中线且为非结构性，站立位像一般无腰椎旋转。
临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明显，腰椎剃刀背很少见。
建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体。
Ⅳ型：单纯长胸弯，延伸至下腰椎，仅L5平衡中立在骶椎上，L4倾斜入主弯内。
建议融合胸弯至L4，如满足Lenke等〔2〕描述的标准，可融合至L3；Ⅴ型：结构性双胸弯，T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。
建议融合双弯，下端至稳定椎。
King分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用，并逐渐成为IS分型的金标准。
但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内，没有考虑到矢状面和轴状面的畸形。
分型一致性也较差，不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕。
由于腰弯柔韧性本身较胸弯好，即使是腰弯大于胸弯，其柔韧性也可能超过胸弯。
因此，二者角度接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸。
其次，当腰弯顶点位于骶骨中线附近时，难以判定其是否真正越过骶骨中线，导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议。
另外，上胸弯的判定则是影响King Ⅴ型侧凸一致性的主要原因〔3〕。
目前的研究认为T1正性倾斜与肩部抬高无相关性。
邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯，即使在T1水平或负性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在。
80年代后期，随着多钩及椎弓根内固定系统的应用，King分型用于指导三维矫形时，逐渐暴露出它的缺陷。
尤其是应用CD系统对Ⅱ
型侧凸行选择性胸椎融合，术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达34%〔5〕。
Bridwell〔5〕指出选择性胸椎融合时，融合节段选择错误，下方钩超过稳定椎可能是原因之一。
另外，胸弯过度矫形将扭转力传递至非融合腰椎，超过腰弯的自行矫正能力，导致双弯失平衡，从而加重畸形。
基于上述原因，许多学者致力于King Ⅱ型的改良和完善。
Ibrahim等〔6〕将King Ⅱ型侧凸分为A、B两个亚型，提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。
ⅡA型应满足下述标准中的3条或以上，反之为Ⅱ B型：（1）腰弯＜35°；（2）侧方弯曲像腰弯矫正率＞70％；（3）腰弯的顶椎与骶骨中线接触；（4）腰骶段侧弯≤12°。
Ⅱ A 型可行选择性融合，Ⅱ B型侧凸需融合腰弯，下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段。
李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果。
Lenke等〔8〕则用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性，认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小：（1）顶椎椎体偏移比值（胸弯顶椎中点至C7铅垂线的距离与腰弯顶椎中点至骶骨中央线的距离比值）＞1.2∶1；（2）站立位正位像上，胸弯度数与腰弯度数比值＞1.2∶1；（3）胸弯与腰弯的顶椎旋转度比值＞1.0∶1。
但这些补充分型尚缺乏大规模临床验证，临床应用中不仅要考虑主弯的矫正，还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素。
2 Lenke分型
针对King分型的不足，2001年Lenke等提出了一种新的二维分型方法〔9〕（图1）。
分型包括侧凸类型（1～6）、腰弯修正型（A、B、。