特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略

特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略

【关键词】脊柱侧凸

特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形，具有多种不同表现类型。分型不同，其治疗方法也完全不同。错误的分型常导致错误的手术策略，引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形。近年来，随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步，IS的治疗效果已经得到很大的提高，然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点。本文拟对与IS 手术密切相关的3种分型方法及相应的治疗策略加以综述。

1 King分型

1983年，King〔1〕总结应用Harrington系统治疗405例IS患者的经验，提出King分型，并首次将分型和融合范围的选择结合起来，对IS的手术治疗具有划时代的意义。依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性，结合详细的体检将侧凸分为5型。Ⅰ型：“S”形双弯，胸弯和腰弯均越过骶骨中线，腰弯大于胸弯，侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小，柔韧指数（反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率）为负值。临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明显。另一种情况是胸弯虽大于腰弯，但腰弯柔韧性差。建议融合胸弯和腰弯至稳定椎，通常为L4。满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体：该椎旋转度≤Ⅰ度且倾斜＜30°、稳定椎倾斜＜20°；顶椎的椎间盘不应在L1、2间盘的远端；站立位片上L3、4椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开；侧方弯曲像上L3椎体位于骶骨中线上〔2〕。Ⅱ型：“S”形双弯，胸弯

和腰弯均越过骶骨中线，胸弯大于腰弯，腰弯柔韧性好，柔韧指数为正值。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较腰椎明显。建议选择性融合胸弯至稳定椎。Ⅲ型：单纯胸弯，腰弯未越过骶骨中线且为非结构性，站立位像一般无腰椎旋转。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明显，腰椎剃刀背很少见。建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体。Ⅳ型：单纯长胸弯，延伸至下腰椎，仅L5平衡中立在骶椎上，L4倾斜入主弯内。建议融合胸弯至L4，如满足Lenke等〔2〕描述的标准，可融合至L3；Ⅴ型：结构性双胸弯，T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。建议融合双弯，下端至稳定椎。

King分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用，并逐渐成为IS分型的金标准。但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内，没有考虑到矢状面和轴状面的畸形。分型一致性也较差，不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕。由于腰弯柔韧性本身较胸弯好，即使是腰弯大于胸弯，其柔韧性也可能超过胸弯。因此，二者角度接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸。其次，当腰弯顶点位于骶骨中线附近时，难以判定其是否真正越过骶骨中线，导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议。另外，上胸弯的判定则是影响King Ⅴ型侧凸一致性的主要原因〔3〕。目前的研究认为T1正性倾斜与肩部抬高无相关性。邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯，即使在T1水平或负性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在。

80年代后期，随着多钩及椎弓根内固定系统的应用，King分型用于指导三维矫形时，逐渐暴露出它的缺陷。尤其是应用CD系统对Ⅱ

型侧凸行选择性胸椎融合，术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达34%〔5〕。Bridwell〔5〕指出选择性胸椎融合时，融合节段选择错误，下方钩超过稳定椎可能是原因之一。另外，胸弯过度矫形将扭转力传递至非融合腰椎，超过腰弯的自行矫正能力，导致双弯失平衡，从而加重畸形。基于上述原因，许多学者致力于King Ⅱ型的改良和完善。Ibrahim等〔6〕将King Ⅱ型侧凸分为A、B两个亚型，提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。ⅡA型应满足下述标准中的3条或以上，反之为Ⅱ B型：（1）腰弯＜35°；（2）侧方弯曲像腰弯矫正率＞70％；（3）腰弯的顶椎与骶骨中线接触；（4）腰骶段侧弯≤12°。Ⅱ A 型可行选择性融合，Ⅱ B型侧凸需融合腰弯，下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段。李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果。Lenke等〔8〕则用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性，认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小：（1）顶椎椎体偏移比值（胸弯顶椎中点至C7铅垂线的距离与腰弯顶椎中点至骶骨中央线的距离比值）＞1.2∶1；（2）站立位正位像上，胸弯度数与腰弯度数比值＞1.2∶1；（3）胸弯与腰弯的顶椎旋转度比值＞1.0∶1。但这些补充分型尚缺乏大规模临床验证，临床应用中不仅要考虑主弯的矫正，还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素。

2 Lenke分型

针对King分型的不足，2001年Lenke等提出了一种新的二维分型方法〔9〕（图1）。分型包括侧凸类型（1～6）、腰弯修正型（A、B、