护理个案追踪检查记录
儿童眼科个案护理记录
定期复查提醒
复查时间及地点
明确告知家长下次复查 的时间和地点，以便家 长提前做好准备。
复查项目
向家长解释下次复查需 要进行的检查项目及其 目的，让家长对孩子的 病情有更全面的了解。
复查前的准备
提醒家长在复查前做好 孩子的眼部清洁工作， 确保检查顺利进行。
家庭护理建议
眼部清洁与护理
指导家长如何正确进行孩子的眼 部清洁和护理，包括洗手、使用 干净的毛巾等。
用药指导与监督
遵医嘱用药
01
根据医生开具的处方，指导儿童正确使用眼药水或眼膏等药物
。
药物保存与使用
02
告知家长药物的保存方法、使用期限及注意事项，确保用药安
全有效。
观察药物反应
03
密切关注儿童用药后的反应，如出现过敏、不适等情况Leabharlann 及时就医。饮食调整建议
均衡饮食
建议儿童摄入富含维生素A、C、E等抗氧化剂的食物，如胡萝卜、 菠菜、西兰花等，有助于保护视网膜和维持正常视力。
护理问题
明确儿童在视力保护和眼部健康方面存在的问题 ，如不良用眼习惯、缺乏眼部保健知识等。
护理目标与计划
视力保护
制定个性化的视力保护计划， 包括定期视力检查、合理用眼
、眼保健操等。
眼部治疗
根据眼部病变情况，制定相应 的治疗方案，如药物治疗、物 理治疗等。
健康教育
向儿童和家长提供眼部保健知 识教育，指导正确的用眼方法 和眼部护理技巧。
现病史
经初步检查，患儿患有结膜炎， 伴有轻度角膜上皮损伤。目前正 在接受药物治疗和局部护理。
既往病史与家族史
既往病史
患儿既往无重大疾病史，无手术史。
家族史
患儿家族中无类似眼病病史，无遗传性疾病史。
肺栓塞个案护理查房记录范文
肺栓塞个案护理查房记录范文一、查房目的。
咱们今天这个查房呀，就是专门针对肺栓塞这个病例来的。
想好好看看这个患者的护理情况，看看有没有啥能改进的地方，也让大家都学习学习关于肺栓塞护理的知识。
二、患者基本情况。
这个患者是个大叔呢，55岁啦。
大叔之前身体还算可以，就是有点小毛病，有高血压病史，平时也不太注意控制血压。
这次发病可把大家吓了一跳。
他是突然就感觉呼吸困难，胸口闷得慌，还不停地咳嗽，可难受了。
家属赶紧把他送到咱们医院来的。
三、病情评估。
刚来的时候，大叔的脸色特别不好，嘴唇都有点紫绀了。
咱们一检查，发现他的血氧饱和度特别低，心率还特别快，这可都是很危险的信号呀。
再加上他有高血压这个危险因素，医生就高度怀疑是肺栓塞了。
后来做了一系列的检查，像CT肺动脉造影啥的，就确诊是肺栓塞了。
四、护理问题。
1. 气体交换受损。
大叔呼吸困难嘛，就像有个大石头压在胸口上一样。
咱们得想办法让他呼吸顺畅点。
这时候呢，就给他上了氧气，根据他的血氧饱和度随时调整氧流量。
还得经常给他翻身、拍背，这样能促进痰液排出，让他呼吸更舒服些。
2. 疼痛问题。
肺栓塞会让大叔觉得胸痛，他每次皱着眉头喊疼的时候，咱们心里也不好受。
咱们就按照医嘱给他用了止痛的药，还会轻声细语地安慰他，跟他说疼一会儿就会好啦，让他放松点。
3. 心理护理。
大叔得了这个病呀，心里可害怕了。
他老是担心自己好不了，对自己的病情特别悲观。
咱们就得像哄小孩一样哄着他。
跟他说现在医疗技术可发达了，只要配合治疗和护理，肯定能好起来的。
还给他讲一些之前肺栓塞患者康复的例子，给他信心。
五、护理措施。
1. 一般护理。
大叔的病房环境咱们可得弄好呀。
温度和湿度都得适宜，让他住着舒服。
他的床单位要保持整洁，这样他躺着也舒心。
给他准备的饮食呢，要清淡易消化，像米粥、面条啥的，还得保证营养均衡，给他加点蔬菜、水果啥的。
2. 病情观察。
这可重要啦。
咱们得时刻盯着大叔的生命体征，像血压、心率、呼吸、血氧饱和度啥的。
个案护理 范本
3做好口腔和皮肤护理，预防感染。
4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。
五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
七皮肤完整性受损：与手术伤口有关
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及皮下积液。
2注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。Байду номын сангаас有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护。
3密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。
4经常巡视病房，及时了解病人需求。
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。
2掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。
3降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。
4避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价：
病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。
个案讨论及考核评价：
肺栓塞个案护理查房记录范文
肺栓塞个案护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号或会议室地点]主持人：护士长[护士长姓名]责任护士：[责任护士姓名]参加人员：科室护士若干。
一、病例介绍（责任护士）“各位小伙伴们，今天咱们来查一下[患者姓名]这个肺栓塞患者的房哈。
这个患者呢，是个[具体年龄]岁的[性别]性，入院之前那可有点吓人。
患者是在[发病诱因，比如长时间坐飞机后突然]就感觉胸闷、胸痛，那疼得就像胸口被大石头压着似的，还喘不上气来，嘴唇都有点发紫了。
家属一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院了。
”“入院之后一检查，好家伙，确诊为肺栓塞了。
患者以前呢，有[相关病史，比如下肢静脉曲张等]，这也是导致肺栓塞的一个危险因素。
现在患者的生命体征是血压[具体数值]、心率[数值]、呼吸[数值]，氧饱和度在吸氧[具体吸氧方式及浓度]的情况下能维持在[数值]左右。
不过患者现在还是感觉比较难受，精神状态也不是特别好。
”二、护理评估。
# （一）身体评估（责任护士边做边说）“咱们先看看患者的身体情况哈。
患者的皮肤有点苍白，这和缺氧可能有关系。
摸摸他的四肢，温度有点低，末梢循环不太好。
再看看腿，因为他有下肢静脉曲张的病史嘛，这腿有点肿，而且按压的时候有个小坑，这就是咱们说的凹陷性水肿。
测量腿围的时候，发现两侧腿围相差了[具体数值]厘米呢，这就说明下肢血液回流可能有问题，血栓可能还在作怪。
”“再看看患者的呼吸，呼吸比较急促，每分钟都达到[具体数值]次了。
胸部听诊呢，能听到一些啰音，这也说明肺部的情况不太乐观。
患者的心脏跳动也比较快，节律倒是还算整齐，不过这么快的心率肯定会让患者觉得心慌慌的。
”# （二）心理评估。
“这患者啊，心理压力可不小。
我跟他聊天的时候就发现，他特别担心自己的病治不好。
毕竟这个肺栓塞听起来就挺吓人的，他老是问我会不会突然就不行了。
而且啊，他在病房里也有点孤单，家属不能一直陪着，他就感觉很无助。
就像个迷路的小孩一样，眼神里都透着害怕呢。
个案护理记录
个案护理记录一、患者信息患者姓名：李某性别：女年龄：65岁病床号：201二、主诉患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐。
三、既往史患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，长期口服降压药物和降糖药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，表情痛苦。
2. 皮肤：皮肤湿热，无明显黄染。
3. 心肺听诊：心率80次/分钟，呼吸平稳，肺部呼吸音清晰。
4. 腹部检查：腹部右下腹有明显压痛，肌紧张，反跳痛阳性。
五、辅助检查1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。
- 肝功能：AST、ALT、总胆红素、直接胆红素正常。
- 肾功能：尿素氮、肌酐正常。
- 血糖：血糖偏高，为10.8mmol/L。
- 血脂：总胆固醇、甘油三酯偏高。
2. 影像学检查：- 腹部B超：右下腹见一明显增大的阑尾，周围有液体积聚，提示急性阑尾炎。
六、诊断急性阑尾炎，高血压，糖尿病，冠心病。
七、治疗计划1. 静脉输液：给予生理盐水1000ml，维持水电解负平衡。
2. 抗生素治疗：静脉滴注头孢地尼钠1.5g，每8小时1次，连续使用7天。
3. 阿司匹林口服：每天口服阿司匹林100mg，预防血栓形成。
4. 控制血糖：根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量，保持血糖在目标范围内。
5. 疼痛管理：给予镇痛药物，如可待因等。
6. 观察指标：监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察腹部疼痛的缓解情况。
八、护理措施1. 安全护理：保持患者环境整洁，防止跌倒和滑倒等意外事故。
2. 休息护理：调整患者的休息时间和姿势，保证足够的休息。
3. 饮食护理：根据患者的病情，给予低脂、低盐、低糖饮食，避免刺激性食物。
4. 疼痛护理：观察患者疼痛程度及特点，及时给予镇痛药物，如可待因等。
5. 导尿护理：监测尿量和尿液性状，定期更换导尿管和固定装置，预防尿路感染。
6. 皮肤护理：保持皮肤清洁，定期翻身，预防压疮的发生。
九、效果评估1. 腹部疼痛缓解：观察患者腹痛的变化，疼痛程度减轻。
个案护理报告范文
个案护理报告范文患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：60岁入院日期：20XX年X月X日病历号：XXXXXX主诉：右侧乳房包块伴疼痛半年，加重伴乳头溢液1周。
现病史：患者半年前发现右侧乳房包块，伴随疼痛，自行服用药物治疗，症状缓解后未及时就诊。
近1周来右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，伴有轻度疼痛，无发热、乳腺增生等不适症状。
既往史：患者既往体健，无手术史、输血史。
个人史：患者无不良嗜好，无特殊接触史。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、皮疹，无浮肿。
查体：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
心肺听诊无异常，腹部平坦，未触及包块，肝、脾未及大，双侧乳房触之有包块，质地较硬，表面皮肤无红肿，右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，无压痛。
辅助检查：乳腺彩超示：右侧乳腺实质区见不规则低回声区，大小约XXmm×XXmm，边界不清，部分区域见血流信号。
乳腺增生标本病理示：右侧乳腺浸润性导管癌。
诊断：右侧乳腺浸润性导管癌。
治疗方案：患者于20XX年X月X日行右侧乳腺保乳手术，术中切除右侧乳腺癌肿瘤，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，未累及乳腺淋巴结。
护理记录：1. 术后患者精神状态良好，无恶心、呕吐等不适症状，伤口无渗血渗液，术后第二天拆线，伤口愈合良好。
2. 术后患者情绪稳定，遵医嘱卧床休息，避免用力活动，定时更换体位，避免压迫伤口。
3. 术后患者饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。
4. 术后患者注意保持伤口清洁，避免感染，定时更换敷料，观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
5. 术后患者心理护理，与患者交流沟通，关心患者的情绪变化，鼓励患者树立治愈信心，帮助患者缓解术后紧张情绪。
出院情况：患者术后恢复良好，无不适症状，伤口愈合良好，病情稳定，于20XX年X月X日顺利出院，患者及家属对出院指导满意。
视力异常幼儿个案护理记录
视力异常幼儿个案护理记录
（最新版）
目录
1.引言
2.视力异常幼儿的案例
3.视力异常幼儿的护理措施
4.视力异常幼儿的注意事项
5.总结
正文
【引言】
视力异常在幼儿期十分常见，主要是由于幼儿的眼睛发育尚未完全，以及生活习惯和环境等因素的影响。
对于视力异常的幼儿，需要进行个案护理，以保证他们的视力得到有效的保护和恢复。
【视力异常幼儿的案例】
在此，我们以一位 4 岁的男孩小明为例，他的视力检查发现双眼视力均低于正常水平，经诊断为轻度近视。
【视力异常幼儿的护理措施】
对于小明，我们采取了以下护理措施：
1.佩戴眼镜：根据医生的建议，小明开始佩戴眼镜，以矫正视力。
2.控制用眼时间：我们建议小明每次看书、看电视的时间不超过 20 分钟，每天总的用眼时间不超过 1 小时。
3.保持正确用眼姿势：我们教导小明正确的用眼姿势，如保持适当的距离，避免躺着看书等。
4.进行视力训练：我们定期带小明进行视力训练，如远距离注视、眼球转动等。
【视力异常幼儿的注意事项】
在护理视力异常幼儿时，需要注意以下几点：
1.定期复查：对于视力异常的幼儿，需要定期进行视力检查，以了解视力恢复情况。
2.密切观察：要注意观察幼儿的日常行为，如出现频繁揉眼、眯眼等行为，可能是视力有问题。
3.保持良好的生活习惯：保证幼儿充足的睡眠，合理的饮食，以及适量的户外活动，都有助于视力的恢复。
【总结】
对于视力异常的幼儿，需要进行个案护理，如佩戴眼镜、控制用眼时间、保持正确用眼姿势、进行视力训练等，同时也要注意定期复查、密切观察，以及保持良好的生活习惯。
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
护理个案追踪检查记录
了解出院护 理落实情况
主动办手续告知 流程
□落实□基本落实□未落实：（）
出院指导落实情 况
□落实□基本落实□未落实：（）
主动征求意见，
填表
□落实□基本落实□未落实：（）
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：（）
□满意口般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、 心理等宣教，腕带、身份识 另别、转运制度落实情况，责 任护士及护士长
查看护士现场护理评估能 力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病 人实际，有什么查什么：首 优问题解决、卧位、基础护 理、专科分级、导管、术后 护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、康复指导、护理
交接等）
操
作 考 作 流程、安全、宣教、病人舒 适度、人文关怀、手卫生、 终末处理）
回到护士站 冋责任护士
患者现存护理问 题掌握情况
全面性：□优□良口般□差 规范性：□优□良口般□差 顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延
伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良口般□差
对所管患者的主要病情掌握:□优□良口 般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良口 般□差
病情掌握欠缺地方：
病
房 现 场 查 看 访 谈
看病房环境管理及床头卡 信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱 致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、 检查、输液、巡视病房、围 手术期等护理感受（听服务 评价，了解护理缺陷）
护理个案追踪检查记录
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情控制欠缺地方：
病房现场检讨访谈
看病房情形治理及床头卡信息
□病房治理到位 □病房治理不相符请求：（ ）
□护理等级.饮食与医嘱一致,过敏及安然标识规范
□床头卡信息不相符请求：（ ）
问患者及家眷对入院护理.检讨.输液.巡查病房.围手术期等护理感触感染（听办事评价,懂得护理缺点）
□满足 □一般 □不满足
办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不满足地方：
问疾病.饮食.药物.安然.心理等宣教,腕带.身份辨认.转运轨制落实情形,义务护士及护士长
检讨护士现场护理评估才能
评估才能： □优 □良 □一般 □差
沟通才能： □优 □良 □一般 □差
评判性思维：□优 □良 □一般 □差
检讨措施落实程度（联合病人现实,有什么查什么：首优问题解决.卧位.基本护理.专科分级.导管.术后护理.用药.安然.并发症.医嘱履行.康复指点.护理交代等）
操纵考察
（有什么考什么：评估.查对.沟通.隐私呵护.操纵流程.安然.宣教.病人舒适度.人文关心.手卫生.终末处理）
回到护士站
问义务护士
患者现存护理问题控制情形
周全性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
次序性： □优 □良 □一般 □差
相干专科常识延长控制程度
提问内容：
控制情形：□优 □良 □一般 □差
×××病院
护理个案追踪检讨记载
日期：科室：检讨者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年纪： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记载是否相符请求
实习生护理个案报告
一、摘要本文以一位患有急性阑尾炎的实习病人为例，通过实习生的观察、分析和护理，详细记录了病人的病情变化、治疗过程及护理措施。
通过本案例的护理实践，实习生对急性阑尾炎的护理有了更深入的了解，并掌握了相应的护理技能。
二、病例介绍患者，男，25岁，因“右下腹疼痛2天，加重伴恶心、呕吐1天”入院。
入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
查体：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，无移动性浊音。
实验室检查：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
初步诊断为急性阑尾炎。
三、护理评估1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 疼痛评估：疼痛部位、性质、程度、持续时间。
3. 营养状况：饮食、体重、出入量。
4. 心理状况：焦虑、恐惧、紧张等。
5. 皮肤完整性：皮肤有无红肿、破损等。
6. 活动能力：能否下床活动，活动范围及程度。
四、护理诊断1. 疼痛：与急性阑尾炎有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与恶心、呕吐有关。
3. 情绪困扰：焦虑、恐惧，与病情及治疗有关。
4. 皮肤完整性受损：与疼痛、不适有关。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，及时报告医生。
（2）遵医嘱给予止痛药物，如阿托品、布托啡诺等。
（3）指导病人进行呼吸、放松等疼痛缓解方法。
2. 营养支持（1）给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。
（2）根据病人情况调整饮食种类和量。
（3）必要时给予营养支持，如静脉输液。
3. 心理护理（1）与病人进行有效沟通，了解其心理需求。
（2）给予心理支持，减轻焦虑、恐惧等情绪。
（3）鼓励病人树立战胜疾病的信心。
4. 皮肤护理（1）保持床单位整洁、干燥。
（2）定时观察皮肤完整性，发现异常及时处理。
5. 活动指导（1）根据病人情况，指导其进行适当活动。
（2）协助病人进行床上活动，预防压疮。
六、护理效果评价1. 疼痛缓解：经过疼痛护理，病人疼痛程度明显减轻。
护理个案追踪检查记录
时间：二O二一年七月二十九日
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见,填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
床单位终末处理
□落实 □基本落实 □未落实：( )
时间：二O二一年七月二十九日
问所管患者的主要病情,对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓水平： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺处所：
病房现场检察访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理品级、饮食与医嘱一致,过敏及平安标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价,了解护理缺陷）
□满意 □一般 □不满意
服务不满意处所：
问疾病、饮食、药物、平安、心理等宣教,腕带、身份识别、转运制度落实情况,责任护士及护士长
检查护士现场护理评估能力
评估能力： □优 □良 □一般 □差
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
视力异常幼儿个案护理记录
视力异常幼儿个案护理记录摘要：一、视力异常幼儿的定义和影响1.视力异常的定义2.视力异常对幼儿的影响二、视力异常幼儿的护理方法1.定期进行眼科检查2.注意日常生活中的眼部保护3.配合医生的治疗和建议三、视力异常幼儿的护理记录1.记录幼儿的视力情况2.记录眼科检查的结果3.记录治疗和护理措施的执行情况四、总结和建议1.视力异常幼儿护理的重要性2.对家长的护理建议正文：视力异常幼儿个案护理记录是为了对幼儿的视力情况进行详细记录和跟踪，以便为幼儿提供更好的护理服务。
视力异常是指幼儿的视力低于正常水平，这将对幼儿的日常生活和学习造成影响。
因此，及时发现和处理幼儿的视力问题是十分重要的。
视力异常的幼儿需要定期进行眼科检查，以确定视力问题的类型和程度。
在眼科检查中，医生会使用专业的设备来检查幼儿的视力，并根据检查结果为幼儿制定治疗方案。
家长需要配合医生，按照医生的建议进行治疗和护理。
在日常生活中，家长需要注意保护幼儿的眼部健康。
比如，避免让幼儿长时间看电视、电脑等电子设备，保证幼儿有足够的睡眠时间，注意饮食营养等。
同时，家长需要定期观察幼儿的眼部情况，如发现眼部不适、流泪、红肿等情况，应及时就医。
在视力异常幼儿的护理记录中，需要详细记录幼儿的视力情况、眼科检查的结果以及治疗和护理措施的执行情况。
这些记录有助于家长和医生了解幼儿的视力变化情况，为幼儿制定更合适的治疗和护理方案。
总之，视力异常幼儿的个案护理记录是幼儿视力问题护理的重要环节。
家长需要积极配合医生，对幼儿的视力情况进行详细记录和跟踪，以便为幼儿提供更好的护理服务。
护理个案追踪检查记录
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名：工作年限：职称：层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性：□优□良□一般□差
规范性：□优□良□一般□差
顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良□一般□差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
□满意□一般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
ห้องสมุดไป่ตู้□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
骨折处理护理个案记录
就诊时间
2023年4月15日 下午3点
既往病史及过敏史
既往病史
患者曾于5年前因车祸导致左腿骨折，经治疗后痊愈，无其他重大 疾病史。
过敏史
患者对青霉素类药物过敏，曾出现皮疹、呼吸困难等严重过敏反 应。
家族史和遗传史
家族史
患者父亲患有骨质疏松症，母亲 患有类风湿性关节炎，家族中无 其他遗传性疾病。
治疗方案与手术过程记录
保守治疗措施介绍
80%
闭合复位
在X光或CT引导下，通过手法复 位促进骨折断端对合，避免开放 手术。
100%
石膏固定
对复位后的骨折部位采用石膏进 行外固定，保持骨折部位的稳定 ，防止再次移位。
80%
药物治疗
给予患者消炎、止痛、促进骨折 愈合的药物。
手术治疗方案选择依据
骨折类型
术后恢复情况观察
生命体征监测
密切观察患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等生
命体征变化。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度， 给予适当的镇痛措施。
伤口护理
定期更换敷料，保持伤 口清洁干燥，预防感染
。
功能锻炼
根据患者的恢复情况， 制定个性化的康复锻炼 计划，促进关节功能恢
复。
04
护理措施与效果评价
疼痛管理策略实施情况
节功能。
经验教训总结及改进方向
加强团队协作
01
提高医护人员对并发症的认识和重视程度，加强团队协作和沟
通，确保患者得到及时有效的治疗。
完善预防措施
02
针对不同并发症类型，进一步完善预防措施和操作流程，降低
并发症发生率。
提高患者自我管理能力
最新制定的手术患者追踪检查表 (护理院感组)
围手术期相关制度个案追踪表——护理院感组患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：手术前诊断：拟施手术名称：手术后诊断：实际手术名称：手术医师：手术者：第一助手：第二助手：手术级别：级麻醉医师：麻醉方式：审核内容审核方法审核要点结果存在问题术前一日检查内容护理组病房护士接待病人询问病区护士及病人查看病区护士接诊是否规范：备用床、生命体征监测、通知医师、入院宣教。
治疗组护理组医护联合交接班现场查看及病历查看交接班时间、内容、交接班本、医护一致性等。
护理组术前皮肤准备询问护士病人手术野准备护理组术前病例讨论制度查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员护士长、责任护士必须参加；是/否手术当日检查内容治疗组护理组手术部位标示制度现场跟踪查看手术医师、病房护士、手术间巡回护士病人离开病区前进行标示是/否是否按要求规范标示（需要标示的手术：涉及双侧、多重结构、多平面的手术；标示部位及形状：手术患者身体切口位置，黑色油彩笔标“+”图形。
）是/否治疗组护理组手术患者转运制度现场跟踪、查看1.由病房护士将病人送入手术室是/否2、由复苏室护士跟随病人返回手术室是/否3、转运路程是否顺畅是/否护理组手术患者交接制度现场查看病历按交接清单要求进行交接是/否护理组术前准备间工作制度现场查看术前0.5-2小时抗生素应用时间是/否治疗组护理组术前物品准备制度（包括物品、药品、耗材、器械等）现场查看术前有无因物品准备不足延迟手术现象是/否术中有无外出取拿物品现象是/否护理院感组手卫生现场查看外科手消毒。
医护人员手卫生，要求合格率100%。
治疗组护理组手术患者安全核查制度现场查看麻醉前手术安全核查是/否手术前手术安全核查是/否离开手术室前手术安全核查是/否护理组手术物品清点制度现场查看手术开始前清点时间是/否关闭体腔或深部组织前是/否关闭体腔或深部组织后是/否缝皮前是/否清点内容缝针、敷料、器械数量及其完整性，其他是/否清点有误的处理报告护士长，按不良事件上报；确实找不到的透视、拍片，主刀医师签字后关闭体腔。
皮肤炎护理个案记录
患者对治疗效果表示满意，认为治疗方案针对性强，效果显著。同时，患者对医护人员的 专业性和服务态度也给予了高度评价。
治疗效果评价及改进方向探讨
治疗效果评价
根据患者的症状改善情况和反馈，本次 治疗方案取得了显著成效。药物治疗和 光疗的联合应用有效控制了皮肤炎症， 皮肤护理的指导也有助于皮肤屏障的修 复。
随着医学研究的不断深入，新的药物和治疗手段可能出现 。这为患者提供了更多的治疗选择，但同时也需要关注新 药物和治疗手段的安全性和有效性。
患者心理支持需求
皮肤炎可能对患者的心理健康造成一定影响，如焦虑、抑 郁等。未来应加强对患者的心理支持，提供必要的心理咨 询和辅导服务。
持续关注患者需求，提供优质服务
内服药物
对于严重或广泛的皮肤炎，可能需要 口服或注射药物治疗，如抗组胺药、 免疫抑制剂等。需密切关注药物的副 作用和相互作用。
注意事项
在使用药物治疗时，应遵循医生的建 议，按时按量使用，避免自行更改药 物或停药。同时注意观察病情变化， 及时调整治疗方案。
局部护理措施执行
皮肤清洁
保持皮肤清洁干燥，避免使用刺 激性强的清洁剂和化妆品。根据 皮肤状况选择合适的清洁产品和
VS
改进方向探讨
针对治疗过程中出现的轻微副作用，如皮 肤干燥、脱屑等，可进一步优化治疗方案 。例如，调整药物剂量和光疗频率，加强 皮肤保湿护理等。
未来可能面临挑战分析
病情反复风险
皮肤炎具有一定的复发性，未来患者可能面临病情反复的 风险。因此，需要密切关注病情变化，及时调整治疗方案 。
新药物和治疗手段的出现
饮食偏好
患者饮食偏油腻，喜好辛辣、刺激性食物，如火锅、烧烤等。不常食用水果、 蔬菜等富含维生素的食物。
彩超室护理个案范文
彩超室护理个案范文
患者基本情况:
张某,女,32岁。
因“反复下腹痛2月余”于2022年4月5日来我院就诊。
患者2个月来反复出现下腹疼痛,疼痛部位在小腹部,呈阵发性,无明显诱因,疼痛时伴有恶心、呕吐。
患者否认月经不调、带下增多等症状。
既往体健。
初步诊断:子宫肌瘤?
治疗方案:行彩超检查明确病变部位、大小、性质等,为进一步治疗方案制定提供依据。
护理内容:
一、心理护理
患者因长时间的腹痛影响生活,情绪较为焦虑、紧张。
针对患者的心理状态,在检查前给予患者心理支持,让患者明确本次检查的意义,消除患者的顾虑,使患者配合检查。
告知检查无痛、无创,过程顺利、安全。
二、饮食护理
检查前8小时禁食禁饮,避免因食物残留影响检查效果。
检查后可正常饮食。
三、检查部位护理
检查前评估患者下腹皮肤是否完整,无破损、红肿等情况。
必要时剃除检查部位阴毛,保持皮肤清洁。
四、宣教指导
指导患者检查当天穿宽松舒适的衣服,便于暴露检查部位。
告知检查过程中需要配合医生进行各种体位变换,以显示不同部位的图像。
检查时要保持呼吸平稳,避免过度紧张。
五、观察与报告
观察患者在检查过程中的生命体征变化,如出现异常及时报告医生。
检查结束后评估患者情绪状态,必要时进行心理护理。
记录患者检查过程中的反应及医嘱执行情况,完成护理记录。
通过对患者的心理支持、饮食指导、部位护理及健康宣教,使患者配合检查,检查顺利完成。
患者得到妥善护理,检查结果为医生的诊治提供依据。
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服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力： □优 □良 □一般 □差
沟通能力： □优 □良 □一般 □差
评判性思维：□优 □良 □一般 □差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优பைடு நூலகம்题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
护理个案追踪检查记录
×××医院
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期：
查阅患者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
顺序性： □优 □良 □一般 □差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优 □良 □一般 □差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( )
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
床单元终末处置
□落实 □基本落实 □未落实：( )
对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）