肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

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[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程

[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程
管肺泡癌、组织细胞增生症
四、肺小结节的HRCT形态学 特点及病理基础
形态学特征
❖ 大小:一致或不一; ❖ 边缘:锐利或模糊 ; ❖ 密度:纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节; ❖ 形态:树芽征; ❖ 结节可出现钙化或出现空腔。
HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。
单个结节的HRCT形态
肺内多发结节的解剖分布类型
❖ 依据解剖分布分四类: (一)、淋巴管周围结节; (二)、随机分布的结节; (三)、小气道结节(树芽征); (四)、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有
时单指气腔结节。
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布:
⑴小气道结节; ⑵气腔结节。
淋巴周围型分布: 随机型分布:
m67 肺癌癌性淋巴管炎
f53 肺癌癌性淋巴管炎
f46 乳癌癌性淋巴管炎
2、结节病
❖ 结节病的结节为非干酪性肉芽肿,一般在10mm以 下,也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管 周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内,胸膜及胸膜 下也可有肉芽肿形成。
❖ 结节病:轴心间质多见,主要分布在近肺门的支气 管血管束,小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支 气管血管束结节少见,上肺野多见,有肺门纵隔淋 巴结肿大。
别十分重要。
肺内多发结节的解剖分布
❖ 淋巴管周围结节:又称间质性结节,胸膜下(周围间质)及 支气管血管束(轴心间质)旁结节较多。常见于癌性淋巴管 炎,结节病,尘肺。
❖ 血行播散性结节:又称随机分布结节。 ❖ 小叶中心结节:根据是否存在树芽征-缩小鉴别诊断范围
⑴小气道结节:“树芽征”,分枝状结节样小叶中心结构; ⑵腺泡结节:气腔结节,为无定形磨玻璃样结节影。
结节病

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多收小结节病变的HRCT诊疗之阳早格格创做肺内小结节是指曲径正在1cm以下的结节病变.普遍将7mm以下的结节称为微弱结节,3mm以下为微结节.二肺多收小结节正在肺内可弥漫分集,亦可为限制分集.此种影像表示睹于多种徐病,HRCT是鉴别诊疗的要害要领.表示为肺内多收小结节的罕睹徐病有:肺变化瘤、肺结核、结节病、尘肺、细收气管肺泡癌、泛细收气管炎.其中前4种徐病最罕睹,是鉴别诊疗的沉面.一、肺内多收小结节的分集特性肺内多收小结节的CT表示分为3类:小叶核心性结节(Centrilobulardistribution)、淋巴管周围结节(Perilymphaticdistribution)战随机分集性结节(Randomdistribution).1. 小叶核心性结节:此种结节仅限于小叶核心部位,不取小叶隔断及胸膜贯串,而分别取二者隔断一定的间距,约莫5mm.肺净中、内区的收气管血管束相近及周围也无此种结节.小叶核心性结节睹于经气讲吸进而爆收的病变.主要睹于:①过敏性肺炎,肺内结节的病理改形成细收气管炎、细收气管周围炎、肺泡炎症战肉芽肿.②嗜酸性肉芽肿,结节为细收气管周围间量内的构造细胞战嗜酸细胞性肉芽肿.③尘肺,粉尘由气讲吸进,结节正在呼吸性细收气管周围爆收,产死小叶核心结节.徐病早期往往为小叶核心分集,但是随病变收达也可爆收小叶隔断、胸膜下战收气管血管束的结节.小气讲徐病引起的结节称为小气讲结节.其CT表示的病理前提为收气管终梢分收、细收气管及肺泡导管果黏液或者炎性分泌物充挖而引起的非常十分扩弛.正在HRCT查看时可睹3-5mm大小的结节状战短线状影像,并取收气管血管束贯串,使病变的收气管树如树枝的枝芽,称为“树枝收芽”(tree-in-bud)征.结节及分收状的影像延收气管血管束的中围分枝分集,并取其贯串.病变以小叶核心分集为主,胸膜下及小叶隔断处无结节分集.此影像睹于多种炎性徐病:①收气管播集性结核:本病的树枝样影像为搞酪性坏死物弥补正在终终性细收气管内所致.而“树芽”状影为搞酪性物量充盈呼吸性细收气管战肺泡导管的影像.②弥漫性齐细收气管炎(diffusepanbronchiolitis, DPB):表示为肺净中围的分收状及结节状影像.分收状影为弥补黏液的管壁删薄的呼吸性细收气管,小结节影为气腔内的炎性真变.③肺内炎症:早期收气管肺炎:正在收气管肺炎的早期阶段病变从大气讲很快伸张到较小的气讲战睦腔,脓性分泌物流注到呼吸性细收气管战肺泡腔.吸进性肺炎时正在肺基底部也可睹多收性的线状及“树芽”征影像,病理上正在小气讲战相近的气腔内睹有吸进物.④霉菌熏染:过敏性收气管肺性氟状菌病引起小气讲栓塞,栓塞物为黏液、构造碎屑战霉菌菌丝.2.淋巴管周围结节:结节系果淋巴管病变所致,主要分集正在淋巴管内及其周围.淋巴管位于收气管血管束、小叶隔断及胸膜下,故此型结节沿收气管血管束分集,也位于小叶核心、小叶隔断战胸膜下.罕睹的徐病有:①癌性淋巴管炎:肿瘤正在肺内系由淋巴管变化.本收于他部位的肿瘤经血止变化到肺小动脉及毛细血管,既而脱过血管壁加进血管周围的淋巴管,肿瘤正在淋巴管内删殖而产死多收的小结节.②结节病:结节病的结节为非搞酪性肉芽肿,普遍正在1mm以下.也可混合为较大的结节.结节位于收气管血管周围的肺间量的淋巴管极其肺真量内,胸膜及胸膜下也可有肉芽肿产死.③尘肺:吸进肺内的粉尘一部分可正在肺泡内产死结节,另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细收气管周围、血管周围、小叶隔断及胸膜的淋巴管内,背淋凑趣引流.部分尘粒正在运止中可被巨嗜细胞或者纤维所捕留,正在间量内诱导成纤维细胞少进尘细胞团之中而产死尘肺结节.3.随机分集性结节:随机分集性结节又称血源性结节,匀称天分集于肺净的各个部位.果结节取肺小叶的各个结构不精确的牢固的闭系,结节既不是正在肺小叶的核心分集,也不是淋巴管周围性分集,正在分集上浮现随机性,故又称为随机分集的结节.结节可位于肺间量,如收气管血管束、小叶隔断及胸膜,也位于也位于小叶核心取小叶隔断之间.其稀度下,边沿普遍领会.罕睹的徐病有:①血源性肺变化瘤,肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后,侵及并脱过血管壁,正在其周围血管及肺泡内产死结节病灶.②慢性粟粒型肺结核,结核菌从毛细血管加进周围间量,正在收气管血管束、小叶核心、小叶隔断及胸膜产死结核结节.二、肺内多收小结节的鉴别诊疗肺内多收小结节的HRCT鉴别诊疗是根据结节的形态战分集特性.而结节的分集是要害依据.最先根据胸膜有无结节而分类,而后再依据HRCT征象进一步鉴别.1.胸膜下有结节:胸膜下结节表示为中围胸膜战叶间胸膜表面有小结节灶.睹于血本性结节及淋巴管周围结节.而小叶核心结节及小气讲结节普遍不爆收正在胸膜下及叶间裂.由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态战有无结节正在HRCT上易于隐现,故此征象正在鉴别诊疗上有真用价格.对付于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例,收气管血管束及小叶隔断有无结节是进一步鉴别血本性结节战淋巴管周围结节的依据.收气管血管束及小叶隔断有结节主要为淋巴管周围结节,结节的分集或者限制性,或者多灶性.引起淋巴管结节的分歧徐病常常可根据影像战临床表示进一步鉴别.如结节病的结节主要分集正在近肺门的收气管血管束,并有二侧肺门、纵隔淋凑趣肿大.癌性淋巴管炎的结节正在中围间量多睹,小叶隔断可呈串珠状删薄,由于出血及火肿,小叶隔断删薄较明隐,或者呈不准则删薄.有的肺小叶呈多角状.常合并胸火.肺内或者肺中可睹本收肿瘤.尘肺结节有正在小叶核心、小叶隔断及胸膜下分集的倾背,早期病变正在上肺家较多睹.患者的工做病史及分离临床症状、战其余查看可用于取变化瘤的鉴别诊疗.慢性血止播集型肺结核的结节大小基本相似,普遍结节正在3mm以下,少量可达5mm.分集比较匀称,稀度均等.结节的边沿普遍领会,但是当病变周围有渗出改变时结节朦胧,合并慢性呼吸窘迫概括征时出现磨玻璃稀度.而血止变化瘤的分集及稀度匀称,而大小不均,有些结节明隐大于粟粒结节.正在分集上肺的中围部及基底部较多睹.但是也有的慢性血止播集型肺结核的结节病灶取小叶结构无明隐闭系,取某些表示为匀称粟粒结节的血止性变化瘤鉴别艰易,如甲状腺癌变化.2.胸膜下无结节胸膜下及叶间胸膜无结节睹于小叶核心分集的结节.那些结节既已到达小叶的边沿,也无隔断间量战轴心间量的非常十分.根据是可有“树芽征”,可进一步分为小气讲结节战非小气讲结节.位于小叶核心的结节具备“树枝收芽”征者是小气讲结节的要害征象.具备“树枝收芽”征的病变主要为弥漫性细收气管炎战收气管播集性结核.弥漫性细收气管炎除具备小叶核心线状及结节影除中,还可睹有细收气管壁删薄、管腔扩弛战睦体潴留.熏染性细收气管炎,包罗流感嗜血杆菌肺炎战收本体肺炎,也可出现类似的表示,但是取其分歧的是具备收气管或者细收气管周围的病灶或者真变.收气管播集性结核的结节分集不匀称,正在某一部分较多睹或者限制于某一天区.肺内有空洞.收气管肺炎的“树枝收芽”征仅限于徐病的早期,常合并肺小叶真变及混合,二肺中下家、中内戴多睹.过敏性收气管性氟状菌病的“树枝收芽”征多限制于一个肺叶或者肺段,常合并较大收气管的扩弛.小叶核心结节不具备“树枝收芽”征者睹于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等.过敏性肺炎的慢性期为磨玻璃稀度,稀度矮,结节内偶尔可睹肺动脉的细小分收.病变正在肺净的下家及背部多睹.肺嗜酸性肉芽肿普遍为小叶核心结节,但是可合并胸膜下结节,结节内可出现透明区,并可产死小的薄壁空洞.可合并肺间量纤维化,肺间量纤维化较宽沉时结节的形态不准则.病变正在上肺家多睹.。

肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马大庆共93页文档

肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马大庆共93页文档
—马克思 24、意志命运往往背道而驰,决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动,是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢!
肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马

26、我们像鹰一样,生来就是自由的 ,但是 为了生 存,我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子,然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索

27、法律如果不讲道理,即使延续时 间再长 ,也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克

28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯

29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中,哪 里没有 法律, 那里就 没有自 由。— —洛克

30、风俗可以造就法律,也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
大庆
21、要知道对好事的称颂过于夸大,也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤,荒于嬉;行成于思,毁于随。——韩愈

肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程

肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程

小叶间隔
肺静脉
三、多发肺小结节定义
肺结节定义
肺结节:最大直径<3cm圆形病灶 大结节:直径≥1cm 小结节:直径<1cm 微结节:3-5mm

(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)
☆肺部小结节按密度分纯磨玻璃密度结节、混合性磨玻璃
结节以及实性结节等。当结节短时间内增大明显,结节性质 发生改变,或患者出现临床症状,需及时就诊。
肺腺泡来自定义:一个终末细支气管远端的肺组织: →呼吸性细支气管+肺泡管+肺泡囊+肺泡及血管网 肺小叶—3~5肺腺泡 造影 — 玫瑰花结状
肺腺泡

肺腺泡由肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组 织构成,是肺的基本功能单位。
HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征,还可评价肺内多发小 结节的分布、大小、形态和密度。肺内多发小结节的分布特 点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT 诊断及鉴别诊断具有重要意义。



小气道结节及其病理基础

小气道结节:HRCT表现为直径3-5mm结节状和短 线状影像,边缘清楚,并与支气管血管束相连,可 达到小叶中心支气管,表现为“树芽征”。
病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏 液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。

气腔结节及小气道结节示意图
小气道结节 “树芽征”

HRCT大支气管和动脉估计范围
肺小叶结构异常HRCT表现示意图
(从上到下)肺动脉、肺 静脉、正常的次级肺小叶、 增厚的小叶间间隔、增厚 的小叶内间隔、增厚的支 气管血管核心结构(core structures)光滑、结节状、 叶间裂增厚、薄壁囊肿、 肺小叶的GGO、中心肺小 叶(ceutrilobular)牵引性 支扩、蜂窝状改变、实变。

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多发小结节病变得HRCT诊断肺内小结节就是指直径在1cm以下得结节病变。

一般将7mm以下得结节称为微小结节,3mm以下为微结节。

两肺多发小结节在肺内可弥漫分布,亦可为局限分布。

此种影像表现见于多种疾病,HRCT就是鉴别诊断得重要方法、表现为肺内多发小结节得常见疾病有:肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。

其中前4种疾病最常见,就是鉴别诊断得重点、一、肺内多发小结节得分布特点肺内多发小结节得CT表现分为3类:小叶中心性结节(Centrilobulardistribution)、淋巴管周围结节(Perilymphaticdistribution)与随机分布性结节(Ra ndom distribution)。

ﻫ1. 小叶中心性结节:此种结节仅限于小叶中心部位,不与小叶间隔及胸膜相连,而分别与二者间隔一定得间距,大约5mm。

肺脏中、内区得支气管血管束邻近及周围也无此种结节。

小叶中心性结节见于经气道吸入而发生得病变。

主要见于:①过敏性肺炎,肺内结节得病理改变为细支气管炎、细支气管周围炎、肺泡炎症与肉芽肿。

②嗜酸性肉芽肿,结节为细支气管周围间质内得组织细胞与嗜酸细胞性肉芽肿。

③尘肺,粉尘由气道吸入,结节在呼吸性细支气管周围产生,形成小叶中心结节。

疾病早期往往为小叶中心分布,但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下与支气管血管束得结节。

小气道疾病引起得结节称为小气道结节、其CT表现得病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起得异常扩张、在HRCT检查时可见3—5mm大小得结节状与短线状影像,并与支气管血管束相连,使病变得支气管树如树枝得枝芽,称为“树枝发芽”(tree—in—bud)征。

结节及分支状得影像延支气管血管束得外围分枝分布,并与其相连。

病变以小叶中心分布为主,胸膜下及小叶间隔处无结节分布。

此影像见于多种炎性疾病:①支气管播散性结核:本病得树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。

肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

专题讲座内容:肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。

需要考虑的鉴别诊断较多,包括一系列良性和恶性病变,致使临床处理更加困难。

随着高分辨率CT(HRCT扫描技术的引入,有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估,已成为基本的诊断程序。

本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。

多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节,这些结节大多数直径v 1cm。

虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因,但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。

我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响,能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。

首先,其可评价结节的解剖分布;其次,其可评价结节的形态[3〜5]。

解剖学分布考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布。

最重要的是,亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3〜5](图1)。

知识就是力蚤图1 氏软肺小叶解訓轴构两个并排图形代表两个正常貳级肺4卅口衣级肺小叶代表肺组 织基本的解剖单位,由小叶中心结构组成,包括月耐脉/小 动豚和伴行支气管/细支汽管,厘周IS 结构邑括小叶间隔內的 肺静脉和淋巴管.如图所示,这些结构丸多V 1 mm,除 小叶中心动憾外在HF.CT 扫描上均在可分辨范两之外.巔重要 的杲,小叶中心结构不会延伸至胸膜而或小叶间隔表面.正 如下文昼示,•卜叶结构的基羸认识对于折漫性肺內结节不同病 因的鉴别十分重要.例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域,主要分布在胸膜或叶间 胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图 2)。

肺内多发结节诊断思路

肺内多发结节诊断思路

肺内多发结节的 HRCT 诊断 流程
• 2:支气管血管束及小叶间隔有无结节是进一步鉴别随机 分布(血源性)结节和淋巴管周围结节的依据。支气管血 管束及小叶间隔有结节主要为淋巴管周围结节,结节的分 布或局限性,或多灶性。这类结节主要 见于结节病,矽 肺、煤工尘肺及癌性淋巴管炎。这类结节 通常边界欠清。 • 结节病的结节主要分布在近肺门的支气管血管束,上叶多 见。并有两侧肺门、纵隔淋巴结肿大。 • 癌性淋巴管炎的结节在外围间质多见,小叶间隔可呈串珠 状、不规则增厚。常合并胸水。肺内或肺外可见原发肿瘤。 • 尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布的倾向, 早期病变在上肺野较多见。患者的职业病史及结合临床症 状、和其他检查可用于鉴别诊断。
解剖学分布
• 分布特点类型:弥漫与局灶(或成簇)分布;中心(支气 管血管周围)与外周(胸膜下或叶间裂周) 分 布;上叶与下 叶分布等。最重要的是,根据结节与次级小叶的解剖关系 分为小叶中心结节和主要累及小叶周围(包括小叶间隔) 的结节。 • 结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密 集区域(胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周 围的轴心间质)。 • 血行播散的病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多 随机分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集。 • 吸入因素引起的肺结节,如支气管播散的感染或过敏性肺 炎 (HP),该类疾病的结节主要分布在小叶中心,远离小 叶周边部。
肺内多发结节的 HRCT 诊断 位的各种疾病, 包括主要影响小叶中心细 支气管的疾病和支气管、肺动脉周围的疾病。 通常这组 疾病导致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影,主要为 支气管周围分布。最多见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等。 • 过敏性肺炎的急性期为磨玻璃密度,结节内有时可见肺动 脉的细小分支。病变在肺的下野及背部多见。通常首先在 CT 表现基础上, 再联合暴露史、流感样临床症状、获得 特异性血清抗体、淋巴细胞和中性粒细胞数量增加、 当 可行时患者从环境刺激物中脱离,临床症状明显改善等进 行诊断 。 • 肺嗜酸性肉芽肿一般为小叶中心结节,但可合并胸膜下结 节,结节内可出现透亮区,并可形成小的薄壁空洞。可合 并肺间质纤维化,肺间质纤维化较严重时结节的形态不规 则。病变在上肺野多见。

肺内多发小结节病变的HRCT诊断分析

肺内多发小结节病变的HRCT诊断分析

肺内多发小结节病变的HRCT诊断分析摘要:目的:评价HRCT在检出和显示肺内多发小结节微细表现的价值。

方法:对16例直径≤3cm的孤立性结节行常规CT扫描后,于结节处行HRCT扫描,对不同病变结节的边缘形态和内在特征进行分析。

结果:HRCT能充分显示孤立性肺结节内的细微结构,16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为:分叶6例,毛刺6例,钙化1倒,小泡1例,胸膜凹陷2例。

结论:HRCT在显示肺内多发小结节内部结构、形态等方面优于常规CT,是区分良恶性肺内多发小结节的有效方法。

关键词:肺结节;多发小结节;HRCT孤立肺结节(Solitary pulmonary nodules,SPN)的定性诊断十分重要,因其治疗方法和预后不同,常规CT平扫有较高的密度分辨率及消除重叠结构的断层作用,但在部分病例中缺乏特征性,定性难。

近年来,国内外陆续报告HRCT 对弥漫性肺间质病变和周围型肺癌的研究。

HRCT能更好显示出SPN 的解剖细节和不同的密度特点。

为了探索HRCT对SPN的诊断与鉴别诊断,我们对68倒SPN病人进行了增强HRCT扫描的前瞻性研究,其中61例经病理证实,现报告如下。

1 临床资料1.1 诊断标准孤立肺结节诊断标准:①结节直径≤3cm(也有人认为6cm);②结节有一定锐利的边缘,能足以测量其直径;③肺内可以看到其它病变,但结节形态要能充分显示;④病变内可有钙化或空洞。

1.2 一般资料2006年1月-2008年7月收治的16例肺内多发小结节患者,其中男13例,女3例;年龄最小26岁,最大73岁,平均年龄46.5岁;结节7~13 mm。

组中周围型肺癌5例,结核瘤4例,炎性假瘤4例,慢性肺脓疡1例,球形肺炎1例,错构瘤1例。

所有病例均为单发,实验室检查正常。

全部患者均经手术病理证实,其中肺腺癌10例,鳞癌3例,腺鳞癌3例。

1.3 HRCT诊断方法CT装置为GE ProSpeed SX螺旋扫描机,扫描参数:125Kv,510mAs,层厚2mm,扫描时间2~3秒,矩阵512×512,受检查者取仰卧位,扫描时在平静呼吸状态下屏气自肺尖至肺底取层厚10mm 螺旋扫描。

肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照

肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照

• 表 2 HRCT结节病可逆性和不可逆性病变 可逆性肺实质病变* 微结节, 大结节 肺泡实变:融合的肺实变影 毛玻璃样高密度影 小叶间隔增厚 小叶内线状高密度影 不可逆性肺实质病变† 蜂窝状高密度影, 囊肿, 肺大泡, 肺气肿 结构扭曲变形 牵拉性支气管扩张, 细支气管扩张 肺上叶容积减小, 肺门回缩 足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊 腔) *这些特点提示肉芽肿性炎 †这些特点提示慢性和纤维化.
• HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动 性炎症与不可逆性纤维化病变的区别上 尤其有用. 结节,毛玻璃样高密度影和肺泡 实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎 症. 与之相比,蜂窝状改变,肺大泡,宽而粗 糙的间隔带,结构扭曲变形,容积减小和牵 拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化 病变.
• HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征 不常见的患者的具体诊断上也很有用. 在结合临床的情况下,对结节病典型影像特点 (即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病 变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非 常具体的诊断. 但是不典型的表现必须增加鉴 别诊断的范围,包括与结核病和其它肉芽肿性炎 症,矽肺,恶性病变和尘肺鉴别.
肺结节病的典型和不典型典型 HRCT表现及病理对照
结节病
• 是一种以非干酪性类上皮肉芽肿为特征的多系统疾病, 几乎任何器官均可受累. 胸部受累常见,占本病发病率和 死亡率的大部分.在结节病的某些阶段约90%的患者可 出现胸部放射影像异常,估计20%演变成慢性肺疾病导 致肺纤维化.尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检 查方法,但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感. 肺结节病可呈现各型放射影像表现:双侧肺门淋巴结肿 大是最常见所见,其次是间质性肺病.在HRCT上肺受累 的最典型表现是沿淋巴周围分布的微结节,纤维化改变 和双侧肺门周围区高密度影. 不典型表现有肿块样或肺 泡致密影,蜂窝样囊肿,粟粒样高密度影,马赛克密度,气 管支气管受累和胸膜病变.也可见到一些并发症表现,如 曲霉球.如果要获得及时诊断和减少发病率和死亡率,认 识本病的典型和不典型放射学表现是非常关键的.抓住 提示结节病的特点并与病理所见对照有助于缩小鉴别 诊断的范围.

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多发小结节病变的HRCT诊断

肺内多发小结节病变得11R C T诊断肺内小结节就是指直径在lcm以下得结节病变。

一般将7mm以下得结节称为微小结节,3mm以下为微结节。

两肺多发小结节在肺内可弥漫分布,亦可为局限分布。

此种影像表现见于多种疾病,HRCT就是鉴别诊断得重要方法、表现为肺内多发小结节得常见疾病有:肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。

其中前4种疾病最常见,就是鉴别诊断得重点.一、肺内多发小结节得分布特点肺内多发小结节得CT表现分为3类:小叶中心性结节(Ce n t rilobu lardi stri b ution)、淋巴管周用结节(Per i lym p hati c dist r i b n t i o n)与随机分布性结节(Ra n dom d i stri b ution)。

小叶中心性结节:此种结节仅限于小叶中心部位,不与小叶间隔及胸膜相连,而分别与二者间隔一泄得间距,大约5mm。

肺脏中.内区得支气管血管束邻近及周用也无此种结节。

小叶中心性结节见于经气道吸入而发生得病变。

主要见于:①过敏性肺炎,肺内结节得病理改变为细支气管炎、细支气管周用炎、肺泡炎症与肉芽肿。

②嗜酸性肉芽肿,结节为细支气管周国间质内得组织细胞与嗜酸细胞性肉芽肿。

③尘肺,粉尘由气道吸入,结节在呼吸性细支气管周囤产生,形成小叶中心结节。

疾病早期往往为小叶中心分布,但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下与支气管血管束得结右。

小气道疾病引起得结节称为小气道结节、其CT表现得病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起得异常扩张、在HRC T检査时可见3-5mm大小得结节状与短线状影像,并与支气管血管束相连,使病变得支气管树如树枝得枝芽,称为“树枝发芽” (tree-in-bu d )征。

结节及分支状得影像延支气管血管束得外围分枝分布,并与其相连。

病变以小叶中心分布为主,血膜下及小叶间隔处无结节分布。

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肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:ﻩ专题讲座内容:肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。

需要考虑的鉴别诊断较多,包括一系列良性和恶性病变,致使临床处理更加困难。

随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入,有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估,已成为基本的诊断程序。

本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。

多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节,这些结节大多数直径<1cm。

虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因,但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。

我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响,能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。

首先,其可评价结节的解剖分布;其次,其可评价结节的形态[3~5]。

解剖学分布考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布。

最重要的是,亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3~5](图1)。

例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域,主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。

而对于血行播散的病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多随机分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图3)。

上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节,如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP),该类疾病的结节主要分布在小叶中心,远离小叶周边部(图4、5)。

形态学特征如下评价结节的形态学特征:大小一致或不一;边缘锐利或模糊 [6~8];密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5) [5];或存在所谓的树芽征表现(图4)[9]。

并且结节可出现钙化如真菌病,或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]。

应强调的是,HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。

多排CT扫描的引入,有可能常规前瞻性地重建全肺单一呼吸相的薄层和厚层扫描,前提是使用薄层准入技术可获得最初的数据。

这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[11]。

肺内多发结节的HRCT诊断流程:分步法根据CT扫描结果,首先依据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类:胸膜或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。

步骤1组1:主要见于淋巴管周围结节或随机分布的结节,构成诊断流程的一个独立分支(图6)。

原因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿叶间胸膜分布。

图6 多发结节疾病的HRCT鉴别诊断流程CWP为石棉工人肺,MAI为胞内鸟型分枝杆菌,MTB为结核分支杆菌,PMF 为进行性块状纤维化。

步骤2进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。

明确这些结节是否为弥漫性或片状或簇状分布,特别注意是否存在轴心间质受累,其主要分布在近肺门的支气管血管束[12]。

步骤3如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节(图2)。

这类结节主要见于结节病(图7、8)[2,13,14]。

进一步提示诊断的是这类结节通常边界欠清,直径仅数毫米。

这些成簇的结节多粗质,当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)。

当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。

其他辅助发现包括:主要上叶分布、细支气管阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。

同样,钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。

结节病最重要的鉴别诊断为矽肺和煤工尘肺[15,16]。

在这两种职业性疾病中,淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、上肺野受累。

虽然这些表现与结节病类似,但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断[15]。

其他需鉴别诊断的疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见的职业性肺病,其可能也有类似结节病的临床表现[17]。

虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大和胸腔积液[18]。

结节往往边界清楚,通常伴随明确的供养血管,表明其血管起源。

癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。

步骤4如果证实结节是弥漫性而非簇状分布,认为其为随机分布(图6)。

真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布,而且沿支气管血管轴心间质分布。

与主要沿淋巴管周围分布不同的是, 当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。

这一结节分类最常见于血行性转移疾病[19]。

不同于结节病的结节,转移性结节往往较光滑,边界清楚(图9、10)[8],然而形态学表现变化较多。

在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检结果的研究[20]中,大多数结节边界清楚(见于38%病例),而边界清楚但形态不规则结节、边界不清的光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%和30%。

虽然结节大小从数毫米到>1cm,但通常大小较一致。

典型者以肺底分布为主,主要因为优势血流流向肺底部。

单个结节可能有供养血管,与其血源起源相一致。

HRCT 中约75%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块-血管征)[21]。

结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区,见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌 [22]。

淋巴管来源的结节特征也存在,与这一疾病同样可出现的血源起源相一致 [19]。

值得注意的是,恶性疾病作为肺内多发结节影病因的比例各家报道不一,从10%至一些外科机构报道的58%[23]。

133例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查,64%证明存在至少1个恶性结节 [24]。

许多恶性疾病可表现为粟粒样结节,使鉴别诊断更加困难。

这些恶性疾病包括肿瘤,如肾细胞癌、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤,因其主要静脉回流至肺部播散结节 [25]。

鉴别诊断包括引起随机分布结节的许多其他疾病,最重要的是粟粒样感染(图11)[26,27]。

实际上,不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒样肿瘤,通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。

粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和其他肿瘤引起,而在成年人中更多转移可见于腺癌,典型者来源于肺、乳房或胃肠道[19,28]。

较少见的是,弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者[29]。

这些疾病通常导致空腔结节,存在明显的晕样磨玻璃衰减[22],亦存在机化性肺炎患者中[30]。

尽管这些疾病与通常的转移性疾病有相似之处,应该强调的是在这些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”,通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。

步骤5组2:与组1的结节分布特点不同,胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节[4]。

这些结节主要累及小叶中心细支气管和(或)伴行的肺动脉分支。

解剖学上这些结构在周围逐渐变细,在离胸膜面或小叶间隔面5~10mm处终止,最终使胸膜或叶间胸膜表面不受累(图6)。

这些结节通常分为下列两大类:树芽征;无定形的磨玻璃样结节影。

步骤6当结节主要分布于小叶中心,进一步评估其是否存在树芽征。

树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构,终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处(图12) [31]。

树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管,引起与CT扫描面平行的分支样结构[9,32,33]。

正常细支气管,直径<1mm,壁厚<0.1m m,在HRCT扫描中不可见[34]。

阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加,使其直接可见。

许多病例中同时存在支气管扩张并不令人吃惊。

在细支气管疾病中另一常见发现为所谓的马赛克样衰减 [33]。

这些病例中细支气管阻塞导致气体潴留,通气差肺的单位反射性血管收缩引起缺氧和气体潴留。

这些变化致使受影响肺组织低衰减和血液重新分布于正常组织。

衰减低的肺组织被高衰减、过度通气肺组织包绕,导致异源性马赛克样衰减。

虽然这类患者中典型的是经支气管播散的结核,实际上树芽征见于任何感染性细支气管炎,包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病,亦常见于AIDS 反复支气管感染患者[35]。

鉴别诊断包括滤泡细支气管炎,特征为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束排列的生发中心[36]。

通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。

当广泛分布较弥漫时,鉴别诊断包括“亚洲泛细支气管炎”[37,38]。

这一疾病好发于日本、中国和韩国人群,显示基因遗传特性,通常伴发慢性鼻窦炎。

弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化和病毒性细支气管炎。

不应过分强调的是大多数病例树芽征均提示存在细支气管感染。

虽然在肺血管肿瘤栓塞患者中有树芽征描述[39],但我们的经验提示这一情况是极其罕见的。

在对141例气道疾病患者诸如闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、HP、呼吸性细支气管炎(RB)、肺炎等回顾性研究[9]发现,树芽征与肺炎和(或)支气管扩张的相关性仅分别为17%和25%。

虽然并没有致病因子与泛细支气管炎相关联,有趣的是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应,至少在治疗初期[38,40]。

有些作者[41]认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放和气道上皮细胞分泌黏液和水分。

步骤7那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成CT扫描诊断流程的最后一部分(图6)。

这一类结节可见于许多疾病或主要位于次级肺小叶的小叶中心部位的各种疾病,包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病[2,4,5]。

通常这组疾病导致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影,主要为支气管周围分布,典型例子为亚急性HP(图13)[42,43]。

通常首先在CT扫描基础上,再联合暴露史、流感样临床症状、获得特异性血清抗体、BALF中淋巴细胞和中性粒细胞数量增加、当可行时患者从环境刺激物中脱离临床症状明显改善等进行诊断[44]。

鉴别诊断包括许多重要疾病,最重要的如RB、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和LCH。

RB/RB-间质性肺病(ILD)是一种与吸烟有关的疾病,可引起边界不清的小叶中心结节影[45,46]。

典型RB的磨玻璃样结节影数量远少于亚急性HP,病变通常以上叶明显受累为主。

RB- ILD为广泛的磨玻璃样衰减和网状不透亮区,这些改变不见于亚急性HP [45,46]。

弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病,有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP。

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