枸橼酸抗凝技术演示文稿
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CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------CRRT枸橼酸抗凝ppt演示课件CRRT的局部枸橼酸抗凝 1 CRRT 抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药 2 枸橼酸局部抗凝 3 离子钙是内外源凝血途径的重要因子 4 枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常 5 枸橼酸局部抗凝图示 6 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT 机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH (hemofiltration ，HF) CVVHD (hemodialysis ， HD) CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙 7枸橼酸局部抗凝管路连接 1 枸橼酸糖钙/ 氯化钙 1. 动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2. 静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度3. 需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
8 枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/ 袋 4% 或 136mmol/L 枸橼酸成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠 294.1 22.0 75 枸橼酸 210.14 8.0 38 葡萄糖1 / 4198.17 24.5 120 9 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处( 血泵前) 设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案 10 ACD-A 的初始泵速为血液流速(BFR) 的2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5 BFR(ml/min) 例如：BFR=100ml/min （6000ml/h ） ACD-A 泵速=120-150ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150-200ml/min 枸橼酸局部抗凝方案 11 枸橼酸局部抗凝方案透析液、置换液中不含钙我院ICU(ml) NS 30005%GS 500 灭菌水 500 25%MgSO 4 3.2 葡萄糖酸钙外周泵入5%NaHCO 3 外周泵入 12 准备10% 葡萄糖酸钙或5%CaCI 2 及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端 10% 葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A 泵速的6.1%) 5%CaCI 2 初始泵速为(ACD-A 泵速的4%) 枸橼酸局部抗凝方案 13 枸橼酸局部抗凝方案举例说明 CRRT 血流速度为150ml/min ACD-A 初始速度=150 1.2=180ml/h 10% 葡萄糖酸钙速度=180 6.1% =11ml/h 5%CaCI 2 速度 =180 4% =7.2ml/h 14 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 15 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 16 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20mmol/L 降低5ml/hr 0.20~0.40mmol/L 维持不变0.41~0.50mmol/L 增加5ml/hr 0.50mmol/L 增加10ml/hr 17 枸橼酸局部抗凝方案：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血 10% 葡萄糖酸钙输注速度调整5%CaCI 2 输注速度调整 1.45mmol/L 降低6.1ml/hr 降低4ml/hr 1.21~1.45mmol/L 降低3.1ml/hr 降低2ml/hr 1.00~1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90~1.00mmol/L 增加3.1ml/hr 增加2ml/hr 0.90mmol/L 增加6.1ml/hr 增加4ml/hr 18 枸橼酸糖钙/ 氯化钙枸橼酸局部抗凝管路连接1 优点：管路连接易于理解，任何CRRT 机器都适用缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A 和钙剂速度2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A 和钙剂速度3. ACD-A 和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会比如：（枸橼酸+ 钙剂）速度200ml/h ，计划每小时净脱水100ml/h ，CRRT 机器脱水应设定为300ml/h 19 枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP 管路血泵前泵PBP 1. PBP 平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP 位置，纳入CRRT 计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
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枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享演示文稿
必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内） 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设
置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
第37页，共42页。
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
第38页，共42页。
代谢性碱中毒如何处理？
1
降低5%NaHCO3输入量；
甚至可以不加。
22 4
5
降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，
期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
第19页，共42页。
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
第27页，共42页。
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
血泵前泵 PBP
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（ 约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入
速度
PBP本身就是一种小量前稀释，算入
CRRT计量系统，不需要额外考虑增加 脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整 ，满足设定浓度
第30页，共42页。
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
第37页，共42页。
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
第38页，共42页。
代谢性碱中毒如何处理？
1
降低5%NaHCO3输入量；
甚至可以不加。
22 4
5
降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，
期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
第19页，共42页。
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
第27页，共42页。
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
血泵前泵 PBP
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（ 约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入
速度
PBP本身就是一种小量前稀释，算入
CRRT计量系统，不需要额外考虑增加 脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整 ，满足设定浓度
第30页，共42页。
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
《枸橼酸抗凝技术》课件
《枸橼酸抗凝技术》
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸钠抗凝技术ppt课件
❖ 缺点：操作相对复杂
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
枸橼酸抗凝技术护理课件
02 枸橼酸抗凝技术护理操作 流程
操作前准 备
评估患者情况
了解患者的病情、凝血功 能、血管状态等，以便确 定是否适合进行枸橼酸抗 凝技术护理。
准备物品
准备所需的枸橼酸抗凝溶 液、注射器、输液管等物 品，确保操作过程中所需 的物品齐全。
患者沟通
向患者解释操作的目的、 过程和注意事项，消除患 者的紧张情绪，取得患者 的配合。
未来发展方向
智能化发展
利用信息技术和人工智能，实现 枸橼酸抗凝技术护理的智能化，
提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，提 供个性化的枸橼酸抗凝技术护理
方案，满足患者的特殊需求。
预防性护理
加强预防性护理措施，降低患者 发生枸橼酸抗凝技术相关并发症 的风险，提高患者的生活质量享
案例一：重症监护病房患者的枸橼酸抗凝护理
总结词
精准护理，预防并发症
详细描述
针对重症监护病房患者的枸橼酸抗凝护理，需要精准控制抗凝效果，以预防出血和血栓形成等并发症。通过密切 监测患者的凝血功能和病情变化，调整枸橼酸抗凝剂的使用剂量和频率，确保患者的安全和治疗效果。
新技术的应用
研发新的枸橼酸抗凝技术护理设备和技术，提高 护理效果和安全性。
优化操作流程
简化操作流程，降低操作难度，提高护理效率。
创新护理模式
探索新的护理模式，如家庭护理、远程护理等， 满足患者的不同需求。
提高护理质量与安全
完善护理规范
制定和完善枸橼酸抗凝技术护理的相关规范和标准，确保护理质 量和安全。
出血并发症的预防
严格控制枸橼酸输注速度和浓度，定 期监测凝血功能指标，密切观察患者 有无出血倾向。
出血并发症的处理
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
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(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
通过连续的液体平衡和电解质调 节，CRRT治疗有助于纠正水、电 解质紊乱和酸碱平衡失调。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
ACD枸橼酸抗凝py演示文稿
第32页，共44页。
并发症: 代谢性碱中毒
• 主要原因
– 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
• 次要原因
– 消化道丢失
– 含有乙酸成分的TPN
• 治疗方法是增加酸负荷
– 生理盐水(pH 5.4)
第33页，共44页。
枸橼酸蓄积
枸橼酸在体 内蓄积
循环中游 离钙离子 水平下降
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583 第4页，共44页。
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2022/2/17
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
第5页，共44页。
KDIGO关于局部枸橼酸抗凝的推荐意见
5.3.2 对于没有出血高危或凝血功 能障碍且未接受有效全身抗凝治 疗的患者，我们有以下建议
上机前
基
上机前
Q2h x 4
Q4H
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 • 离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2
第37页，共44页。
并发症:枸橼酸蓄积
• 总钙增加, 而游离钙不变或降低
– 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
<0.2mmol/L
枸橼酸输注速度调整
↓5ml/Hr
0.20 – 0.40 mmol/L
不变
0.41 – 0.50 mmol/L
↑5ml/Hr
> 0.50 mmol/L
↑10ml/Hr
第22页，共44页。
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
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分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点 ：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体 内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管 路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静 脉全血2ml注入内径8mm，内装12mg硅藻土的 ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器 停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数 值即为ACT值。
血清离子钙(iCa)
❖分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位 分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路 抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水 平。
对比研究
❖ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点 滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分 析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72 ，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑 将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa 既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。
枸橼酸局部抗凝方案说明
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三羧Te酸x循t 环
碳酸氢根
枸橼酸的抗凝原理
Company name
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
常规情况下选择前稀释方式
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
置换液
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵
6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端
7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
监测指标
❖主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、 离子钙。
❖以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间） 值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉 端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调 整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调 整，使体内血清离子钙水平不低于 0.9mmol/L。
活化凝血时间(ACT)
注意事项
注意事项
注意事项
枸橼酸抗凝技术演示文稿
枸橼酸抗凝技术
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
❖不断摸索、不断学习中前行 ❖普通肝素→无肝素→低分子肝素、普
通肝素
❖ 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血 功能的影响。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
抗凝效果监测
抗凝效果监测
抗凝效果监测
体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 丝氨素酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）枸橼酸来自抗凝原理枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子 从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致 使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前 ，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙 离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。
血清离子钙(iCa)
❖分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位 分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路 抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水 平。
对比研究
❖ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点 滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分 析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72 ，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑 将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa 既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。
枸橼酸局部抗凝方案说明
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三羧Te酸x循t 环
碳酸氢根
枸橼酸的抗凝原理
Company name
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
常规情况下选择前稀释方式
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
置换液
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵
6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端
7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
监测指标
❖主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、 离子钙。
❖以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间） 值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉 端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调 整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调 整，使体内血清离子钙水平不低于 0.9mmol/L。
活化凝血时间(ACT)
注意事项
注意事项
注意事项
枸橼酸抗凝技术演示文稿
枸橼酸抗凝技术
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
❖不断摸索、不断学习中前行 ❖普通肝素→无肝素→低分子肝素、普
通肝素
❖ 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血 功能的影响。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
抗凝效果监测
抗凝效果监测
抗凝效果监测
体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 丝氨素酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）枸橼酸来自抗凝原理枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子 从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致 使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前 ，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙 离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。