医保支付方式改革方向
医保支付方式及改革
医保支付方式及改革第一节医保支付方式概述近年来卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，当前各国的医疗体系几乎都处于大变革时期。
在医疗改革这一世界性难题中，费用控制可谓是难题中的难点。
医疗费用负担方式的选择，也就是费用由谁来负担、负担的水平如何以及采取何种形式支付，是实现医疗费用管理和控制的一个关键环节。
不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用。
在资源供给量一定的前提下，制订科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法，是保证基本医疗保险费用支付准确无误、控制医疗费用不合理支出、规范和引导医疗服务供方行为、确保参保人员基本医疗、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。
支付制度是指为了规范卫生服务购买方（患者、医疗保险机构以及政府）与卫生服务提供方（卫生人员与卫生机构）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。
支付制度包括支付方式及一系列相关配套措施。
科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构也能起到激励的作用。
采用什么样的支付方式也是医疗服务提供过程中重要的制度安排之一。
为寻求公平、合理、有效的费用补偿，世界各国探索了多种多样的支付方式。
医疗服务支付方式可分为两个大类：一是后付式支付方式，也称后付制，典型代表是按项目付费；二是预付式支付方式，也称预付制，包括按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组预付制等。
国内外支付方式改革的趋势是由后付制向预付制，以打包付费为形式，从单一收（付）费方式向混合收（付）费方式进行转变。
第二节按服务项目付费方式按服务项目付费，是指按医疗服务机构提供服务项目的数量，依据事先制订的项目单价结算医疗服务费用的方式。
它是一种后付制，以每一个服务项目为计价单位，在患者本次医疗活动全部结束以后，才能获知支付费用。
按项目付费为供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗质量一般能有较好保证，该支付方式简单易行，同时可以确切地反映出实际工作量和成本。
医疗保险付费方式改革
医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。
目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。
然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。
首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。
其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。
此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。
为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。
按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。
这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。
此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。
其次，建立医疗保险统一支付平台。
通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。
同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。
此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。
通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。
同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。
最后，加强医保基金的监管和审计。
医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。
国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。
总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医保支付方式改革有哪些举措
医保支付方式改革有哪些举措医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容，对于提高医保基金使用效率、保障参保人员权益、促进医疗机构规范诊疗行为具有重要意义。
近年来，我国积极推进医保支付方式改革，采取了一系列举措，取得了显著成效。
下面我们就来详细了解一下医保支付方式改革的主要举措。
一、按病种付费按病种付费是指根据患者所患疾病的诊断，将治疗过程中涉及的医疗服务项目、药品、耗材等费用进行打包，制定出每个病种的付费标准。
医疗机构按照病种标准收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，促使医疗机构合理诊疗，提高医疗服务质量。
例如，对于常见的阑尾炎手术，医保部门根据历史数据和临床路径，制定出一个固定的付费标准。
医疗机构在治疗阑尾炎患者时，需要在这个标准内进行费用控制，不能随意增加不必要的检查和治疗项目。
这样一来，医疗机构就会更加注重成本核算，提高医疗资源的利用效率。
二、按人头付费按人头付费是指医保部门按照一定的标准，将一定区域内的参保人员划分给医疗机构，医疗机构负责为这些参保人员提供医疗服务，并按照人头获得相应的费用。
这种支付方式可以促使医疗机构主动关注参保人员的健康管理，预防疾病的发生，降低医疗成本。
比如，一个社区卫生服务中心负责为辖区内的 1000 名参保居民提供医疗服务，医保部门按照每人每年一定的费用标准支付给社区卫生服务中心。
社区卫生服务中心为了获得更多的结余，会积极开展健康教育、慢性病管理等工作，提高居民的健康水平，减少疾病的发生和住院次数。
三、按床日付费按床日付费是指根据患者的住院天数，确定每天的付费标准。
医疗机构按照患者的实际住院天数收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式主要适用于精神病、康复等需要长期住院治疗的患者。
以精神病患者为例，医保部门根据不同的病情和治疗阶段，制定出每天的付费标准。
医疗机构在为患者提供住院治疗时，需要合理安排住院时间，避免过度住院，提高病床的周转效率。
医保支付改革实施方案
医保支付改革实施方案随着我国医疗水平的不断提高和人民生活水平的不断提高，医疗保障制度也在不断完善。
医保支付改革作为医疗保障制度的重要组成部分，对于提高医疗服务的质量和效率，保障人民群众的基本医疗需求具有重要意义。
为了更好地推进医保支付改革，制定和实施科学合理的实施方案显得尤为重要。
一、改革目标。
医保支付改革的根本目标是要建立起符合国情、可持续发展的医保支付制度，提高医疗服务的质量和效率，降低医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。
二、改革内容。
1.建立多元化的医保支付方式。
医保支付方式应该多元化，包括按病种付费、按人头付费、按病人自付费用的比例等多种方式，以满足不同医疗机构和不同病种的需求，提高医疗服务的适应性和灵活性。
2.优化医保支付标准。
应当根据不同地区、不同医疗机构的实际情况，合理确定医保支付标准，确保医疗服务的质量和效率，同时降低医疗费用负担。
3.完善医保支付监管机制。
建立健全的医保支付监管机制，加强对医保资金的监督和管理，防止医保资金的滥用和浪费，保障医保资金的安全和有效使用。
4.加强信息化建设。
推进医保支付信息化建设，建立起完善的医保支付信息平台，实现医保支付的实时监控和数据分析，提高医保支付的透明度和效率。
三、改革措施。
1.加强政策引导。
政府应当加强对医保支付改革的政策引导，出台相关政策和措施，引导医疗机构和医务人员积极参与医保支付改革，推动医保支付改革的顺利实施。
2.加强宣传教育。
加强对医保支付改革的宣传教育工作，提高人民群众对医保支付改革的认识和理解，增强人民群众对医保支付改革的支持和配合。
3.建立健全激励机制。
建立健全医保支付改革的激励机制，对于积极参与医保支付改革、取得显著成效的医疗机构和医务人员给予适当的奖励和荣誉，激发他们的工作积极性和创造性。
四、改革效果。
经过医保支付改革的实施，可以有效提高医疗服务的质量和效率，降低医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。
同时，也可以促进医疗机构的健康发展，推动我国医疗卫生事业的全面发展。
dip支付方式改革工作目标
DRG/DIP支付方式改革工作目标主要包括以下几个方面：
1. 建立管用高效的医保支付机制：通过改革医保支付方式，建立与完善符合国家医保局“三个转变”要求、管用的医保支付机制，为深化医疗保障制度改革提供重要动力和支撑。
2. 全面推进医保高质量发展：推动医保基金从规模扩张向使用效率的提升转变，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者负担，为全面推进健康中国建设作出积极贡献。
3. 提升医保基金使用绩效：通过建立基于DRG/DIP的医保支付方式，促进医疗机构优化内部管理，提升医疗服务质量，提高医保基金使用绩效。
4. 促进医疗机构高质量发展：通过改革医保支付方式，推动医疗机构从规模扩张向内涵建设转变，从粗放式管理向精细化管理转变，从以医疗为中心向以健康为中心转变，实现医疗机构高质量发展。
5. 提升人民群众获得感：通过改革医保支付方式，优化医疗资源配置，提高医疗服务水平，降低患者医疗费用负担，提升人民群众的获得感和幸福感。
总之，DRG/DIP支付方式改革工作目标是建立管用高效的医保支付机制，全面提升医保基金使用绩效和医疗机构服务质量，促进人民群众获得感、幸福感和安全感提升。
医保支付方式改革先进经验
医保支付方式改革先进经验
医保支付方式改革先进经验主要集中在以下几个方面：
1. 建立多元支付体系：在医保支付方式改革中，建立多元化的支付体系是一个重要的经验。
通过建立按项目、按病种、按人头等多种支付方式，可以更好地满足患者的医疗需求，提高医疗服务的效率和质量。
2. 强化总额预算管理：总额预算管理是医保支付方式改革中的另一个重要经验。
通过对医保基金进行总额预算，可以实现医保基金的合理分配和使用，保证医保基金的可持续性。
3. 引入竞争机制：在医保支付方式改革中，引入竞争机制可以促进医疗机构之间的竞争，提高医疗服务的质量和效率。
例如，通过建立医保定点医疗机构制度，可以促使医疗机构提高服务质量，降低医疗成本。
4. 完善监管机制：在医保支付方式改革中，完善监管机制是必不可少的。
通过对医疗机构和患者的行为进行监管，可以保证医保基金的合理使用和患者的权益。
5. 加强信息化建设：在医保支付方式改革中，加强信息化建设可以提高工作效率和透明度。
通过建立医保信息管理系统，可以实现信息的共享和数据的分析，为决策提供支持。
6. 注重公众参与：在医保支付方式改革中，注重公众参与可以提高改革的可行性和可持续性。
通过广泛征求意见和建议，可以保证改革方案的科学性和公正性。
总之，医保支付方式改革需要注重多元化、总额预算管理、竞争机制、监管机制、信息化建设和公众参与等方面的工作，才能取得更好的效果。
医保新规如何促进医保支付方式改革
医保新规如何促进医保支付方式改革在医疗保障领域，医保支付方式的改革一直是备受关注的焦点。
近年来，随着医保新规的不断出台和完善，为医保支付方式的改革注入了新的动力和方向。
医保新规对于医保支付方式改革的促进作用，首先体现在对支付标准的科学设定上。
过去，医保支付往往缺乏明确、精细的标准，导致医疗服务提供方和医保机构之间存在诸多争议和矛盾。
新规出台后，通过大数据分析、疾病分类分组等手段，更加科学合理地确定了各类医疗服务的支付标准。
这不仅能够保障医疗机构的合理收益，也能有效控制医保基金的支出，实现了医保基金的可持续发展。
以按病种付费为例，医保新规明确了不同病种的支付额度。
这使得医疗机构在提供医疗服务时，会更加注重成本控制和医疗质量的提升。
因为如果治疗费用超过了规定的支付标准，医疗机构就需要自行承担超出部分；而如果能够在保证医疗质量的前提下降低成本，节省下来的费用则可以成为医疗机构的收益。
这样一来，医疗机构就有了主动优化医疗服务流程、合理用药、减少不必要检查的内在动力，从而有效提高了医疗资源的利用效率。
医保新规还强化了对医疗服务质量的监管和考核。
在传统的医保支付方式下，医疗机构可能会为了追求经济利益而忽视医疗服务质量。
而新规要求医保机构建立严格的质量评估体系，对医疗机构的服务质量进行定期考核。
对于服务质量不达标的医疗机构，将采取相应的处罚措施，如减少支付额度、暂停医保定点资格等。
这就促使医疗机构必须将提高服务质量作为首要任务，以获得更多的医保支付和患者的信任。
同时，医保新规推动了医保支付方式的多元化发展。
除了按病种付费，还积极探索了按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等多种支付方式。
每种支付方式都有其适用的场景和优势，多元化的支付方式可以更好地适应不同类型医疗机构和医疗服务的特点，满足人民群众多样化的医疗需求。
例如，按人头付费适用于基层医疗卫生机构的基本医疗服务，能够促使基层医疗机构加强健康管理，提高居民的健康水平，减少疾病的发生；按服务单元付费则适用于一些相对简单、标准化的医疗服务，如门诊诊疗、住院护理等，有利于提高服务效率和规范服务行为；DRG 付费则适用于住院医疗服务，能够更加精准地反映医疗服务的成本和价值。
医保支付方式改革方向
强化奖惩措施
医保部门应根据考核评价结果， 对表现优秀的医疗机构给予奖励 和激励措施；对存在违规行为的 医疗机构给予相应的惩罚和处理 措施。
05 医保支付方式改革对医疗 机构的影响及应对措施
对医疗机构收入结构的影响
收入来源变化
医保支付方式改革可能导致医疗机构收入来源发生变化，如按项目付费向按病 种付费、按人头付费等转变，使得医疗机构需要更加注重成本控制和效率提升。
加大对医疗机构的监管力度，对违规行为 进行严厉惩罚，保障患者的就医安全和权 益。
推动医疗机构改革
加强患者教育和宣传
鼓励医疗机构进行改革，提高服务质量和 效率，为患者提供更好的就医环境和服务 。
加强对患者的教育和宣传，提高患者对医保 支付方式的认知和理解，引导患者合理选择 就医方式和机构。
07 总结与展望
改革要求医疗机构加强内部管理，规 范医疗服务行为，减少不合理收费和 过度医疗现象，提高医疗服务质量。
医疗机构应对策略和措施
加强成本管理
医疗机构需要建立精细化的成 本管理体系，降低药品、耗材 等成本，提高资源利用效率。
优化收入结构
通过拓展特色专科、提升服务 质量等方式吸引患者，增加合 理收入。
推进信息化建设
利用信息技术手段提高医疗服 务效率和管理水平，降低运营 成本。
加强与医保部门沟通
积极与医保部门沟通协商，争 取政策支持和合理补偿，确保
改革顺利推进。
06 医保支付方式改革对患者 的影响及保障措施
对患者就医负担的影响
降低患者自付比例
通过医保支付方式改革，降低患者的自付比例，减轻患者的经济 负担。
控制医疗费用不合理增长
医保基金风险加大
目前，国内医保支付方式主要以按项 目付费为主，这种方式容易导致医疗 服务过度和医疗费用上涨。
医保支付方式改革
影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。
影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。
影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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谢 谢！
13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科 学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办 法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不 断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费
概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准 根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规 律，分段测算确定床日付费标准。 优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单，管理相对简单易行。 缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接，可能影响质量。
以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段，实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）
医疗保险如何推进医保支付方式改革
医疗保险如何推进医保支付方式改革医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民的健康权益、促进医疗卫生事业的发展以及维护社会的稳定和谐具有至关重要的意义。
而医保支付方式的改革则是医疗保险制度改革的核心内容之一，对于提高医保基金的使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长以及保障参保人员的医疗权益具有重要的推动作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展以及人口老龄化进程的加速，医疗费用的快速增长给医保基金带来了巨大的支付压力。
同时，传统的医保支付方式存在着诸多弊端，如按项目付费导致的过度医疗、医疗资源浪费等问题，严重影响了医保制度的可持续发展和参保人员的医疗保障水平。
因此，推进医保支付方式改革已成为当前医疗保险制度改革的迫切任务。
那么，医疗保险应该如何推进医保支付方式改革呢？首先，要加强医保支付方式改革的顶层设计。
政府部门应制定科学合理的医保支付方式改革方案，明确改革的目标、任务和路径。
要建立健全医保支付方式改革的法律法规和政策体系，为改革提供有力的法律保障和政策支持。
同时，要加强部门之间的协调配合，形成工作合力，共同推进医保支付方式改革。
其次，要积极探索多元化的医保支付方式。
目前，国际上常见的医保支付方式包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、总额预付等。
我国应结合国情，因地制宜地选择和组合适合的支付方式。
例如，对于住院医疗服务，可以推行按病种付费为主的复合型支付方式，将疾病按照诊断、治疗过程和病情严重程度等因素进行分类，制定相应的支付标准。
对于门诊医疗服务，可以尝试按人头付费的方式，根据参保人员的数量和一定的费用标准，向医疗机构预付医疗费用。
此外，还可以探索按服务单元付费、总额预付等方式，以适应不同医疗服务的特点和需求。
再者，要建立科学合理的医保支付标准。
医保支付标准的制定是医保支付方式改革的关键环节。
要综合考虑医疗服务成本、医疗技术水平、医疗服务质量、参保人员的承受能力等因素，运用大数据分析、临床路径管理等手段，科学测算和制定医保支付标准。
医保如何推动医保支付方式改革
医保如何推动医保支付方式改革医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要环节，对于提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、保障参保人员权益具有重要意义。
那么，医保是如何推动医保支付方式改革的呢？首先，医保通过政策引导来推动改革。
政府部门制定相关政策法规，明确改革的目标、原则和路径，为医保支付方式改革提供政策依据和指导。
例如，提出以按病种付费、按人头付费、按床日付费等为主的多元复合式医保支付方式，逐步取代传统的按项目付费方式。
政策的制定充分考虑了医疗服务的特点和需求，以及医保基金的可持续性，为改革指明了方向。
其次，医保利用数据支持来助力改革。
医保部门拥有大量的医疗费用数据和参保人员信息，通过对这些数据的深入分析，可以了解医疗服务的成本构成、疾病的发生规律、医疗费用的增长趋势等。
基于这些数据分析结果，医保能够更加科学合理地制定支付标准和支付方式，提高支付的精准性和合理性。
同时，数据的共享和公开也能够促进医疗机构之间的竞争和合作，推动医疗服务质量的提升。
再者，医保通过加强监管来保障改革的顺利推进。
建立健全医保支付监管机制，对医疗机构的医疗服务行为和费用进行实时监控和审核。
对于违规行为，如过度医疗、不合理收费等，给予严肃处理和处罚。
通过严格的监管，规范医疗机构的诊疗行为，防止医保基金的浪费和滥用，确保医保支付方式改革能够达到预期效果。
医保还注重与医疗机构的沟通与合作。
组织医疗机构开展培训和宣传活动，让医疗机构充分了解医保支付方式改革的意义和要求，提高其参与改革的积极性和主动性。
同时，倾听医疗机构的意见和建议，共同探讨解决改革过程中遇到的问题和困难。
通过合作，形成医保与医疗机构的良性互动，共同推动改革的深入开展。
为了更好地推动医保支付方式改革，医保部门还积极借鉴国际先进经验。
研究其他国家和地区在医保支付方式改革方面的成功案例，学习其先进的理念、方法和技术，并结合我国国情进行本土化创新和应用。
同时，医保支付方式改革也需要注重地区差异和特殊情况。
医疗保险付款方式改革分析
医疗保险付款方式改革分析改革的背景：建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。
随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。
首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。
换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。
不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。
另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。
“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。
”图的是什么？报销。
赚的是谁的钱？国家和企业。
造成了什么后果？浪费。
基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。
“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。
目前主要改革方向：大病保险：引入市场降低大病支出异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪国家政策上的导向：国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。
《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
医疗改革的核心问题：付款方式的改革医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。
医保支付方式改革
7Leabharlann DRGs与点数法l 病种分值付费结算办法：中山、淮安、南昌等
5
DRGs与点数法
有利条件： 一是全民医保基本形成 二是具备一定的管理和数据基础 三是医药卫生体制改革为支付方式改革提供了可能 不利条件： 从医保看 从医疗服务看 从医疗服务和药品价格改革看 从技术标准看：
6
DRGs与点数法
基本判断 DRGs的制定和实施、评估需要较高的技术条件（如信息
1
目录
u一、医保支付方式改革 u二、DRGs与点数法
2
医保支付方式改革
医保支付方式是医保制度的核心机制 节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要经济杠杆
总额控制（85%），按病种付费（70%），按单元付 费（35%），按人头付费（24%）
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医保支付方式改革
医保支付方式与医疗卫生体制、医疗服务体系、医保筹 资与保障水平等密切相关
不存在唯一最优的支付方式，每一种支付方式都有其不 同的适用领域和技术要求
支付方式的方向是实现费用控制和医疗服务质量并重
4
医保支付方式改革
总体考虑：加强医保基金预算管理，全面推行医保付费总 额控制；建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的 多元复合式医保支付方式，2017年进行DRGs付费试点；加 强配套改革
8
谢谢！
9
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❖对被保险方的支付包括：起付线、 共 同付费和封顶线等方式。 ❖对服务提供方的支付包括按项目付费、 按服务单元付费、按病种付费、按人头付 费和总额预付等方式。
2020
2020/5/11
费用控制改革的各地
案例
❖上海市的“总额预算管理”
❖江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、 部分疾病按病种付费”
2020/5/11
内容要点
一、费用控制方式的类型 二、几种费用控制方式的比较分析 四、费用控制方式的发展趋势 五、对费用控制改革的建议
2020/5/11
为什么要研究医疗机构费用控制方式
2020/5/11
一、费用控制方式的类型
预付制 按支付时间
后付制 对被保险方的支付
按不同的对象 对服务提供方的支付
❖江苏省淮安市的“病种分值结算”
❖湖南省株洲市的“总额控制管理”
❖云南省禄丰县新型农村合作医
疗实行的“门诊总额预付，住
院单病种付费与床日付费相结
合
”
2020/5/11
四、支付方式的发展趋 势
❖国际上医疗保险支付方式的改革趋势 是从后付费制向预付费制转变。
❖我国医疗保险支付方式的改革趋势 是 “ 总额预付”基础下“病种付费”、“人头付 费”、“单元付费”、“项目付费”等多种付 费方式的有机结合。
2020/5/11
五、对支付方式改革的建议
因地制宜，根据不同地方、不同医疗 机构、不同医疗服务种类采取多种支付方 式有机结合，避免采取单一的医保支付方 式。
2020/5/11
青春如同奔流的江河 一去不回来不及道别
2020/5/11
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