常见病康复诊疗规范_冠心病分级康复诊疗指南解读_王丽

［3］ CONＲAADS V M，PATTYN N，DE MAEYEＲ C，et al． Aerobic interval training and continuous training equally improve aerobic exercise capacity in patients with coronary artery disease： the SAINTEXCＲD study［J］． Int J Cardiol，2015，179： 203 － 210．
参考文献
［1］ 中华医学会心血管病分会，中国康复医学会心血管病专 业委员会，中国老年学学会心血管病专业委员会． 冠心病 康复与二级预防中国专家共识［J］． 中华全科医师杂志， 2014，41（ 5） ： 340 － 348．
［2］ 王学东． 安徽省常见病分级诊疗指南解读［M］． 合肥： 安 徽科技出版社，2015： 124 － 164．
康复科定期门诊 调 整 运 动 处 方，待 心 肌 梗 死 瘢 痕 稳 定 后，可 转 至社区医院行康复治疗。此期制定康复治疗方案仍需循序渐 进，严密监测生命体征。约 3 个月后患者即进入冠心病Ⅲ期康 复，此期病情 已 稳 定，建 议 在 社 区 康 复 或 居 家 康 复，并 持 续 终 生，制定康复方 案 需 个 体 化，与 患 者 的 兴 趣、爱 好 相 结 合，循 序 渐进，持之以恒，但需注意避免竞技性活动。
第2 周 完成 20 min 10 min 20 min 20 min 10 min 20 min 2层
第3 周 完成 30 min
10 min × 2 次 20 min × 2 次 20 min × 2 次
20 min 30 min 2 层 ×2 次
第4 周 完成 30 min × 2 次 20 min × 2 次 20 min × 3 次 20 min × 3 次 20 min × 2 次 40 min 3层
临床研究［3］结果 证 明，心 脏 康 复 改 善 了 患 者 的 长 期 预 后， 运动耐受能力提高，患者的自觉症状好转，脂类代谢改善，吸烟 率下降，生活质 量 提 高，心 脏 病 及 疾 病 总 病 死 率 下 降。 进 行 心 脏综合康复的长期预后要比单独去除冠状动脉硬化危险因素 更好，其机制可能 是 心 脏 康 复 动 员 了 机 体 的 各 系 统 和 脏 器 ，其 代谢水平在运动疗法中发生了变化，与抗动脉硬化、抗炎症、改 善血管内皮细胞功能、改善胰岛素抵抗、促进毛细血管再生、自 律神经功能的调节作用、机体免疫功能提高等有密切关系。基 于心脏康复有效性的结论，人们逐渐认识到心脏康复并非是单 纯的体力恢复训 练，也 并 非 是 仅 去 除 冠 状 动 脉 硬 化 危 险 因 素， 而可能是具有多种效果的先进的心血管疾病治疗手段。
第 38 卷第 7 期
安徽医学
2017 年 7 月
Anhui Medical Journal
Байду номын сангаас
957
表 1 Ⅱ期冠心病康复计划表
活动 健康宣教 散步 厨房工作 看书 手工业 园艺 医疗体操 缓慢上下楼
第1 周 完成 15 min 5 min 10 min 10 min 5 min 10 min 1层
第5 周 完成 40 min × 2 次 20 min × 3 次 30 min × 3 次 30 min × 3 次 30 min × 2 次 60 min 3 层 ×2 次
健康状况调查问卷 SF － 36。此期康复目标： 使患者心脏功能发 挥最大潜能，恢复 发 病 前 的 生 活 及 工 作 状 态，最 大 限 度 地 提 高 生活质量。结合患者平时兴趣爱好，制定了太极拳、医疗体操、 慢跑、游泳、作业治疗等方案，但应避免竞技性运动等高强度活 动。其运动强度以 70% ～ 85% 的最大心率、60% ～ 80% 的心率 储备，50% ～ 85% VO2 max 为宜； 运动时间为 20 ～ 60 min，包括 了活动准备、训练过程和结束活动的整个时间过程； 运动时，患 者呼吸加快但不影响对话，稍出汗，无持续疲劳或其他不适，起 床时感舒适，为合适的运动量。患者的运动频率为 3 ～ 5 次 / 周。 同时注意，观察其 训 练 期 间 是 否 出 现 不 良 反 应，若 运 动 心 率 增 加 20 次 / 分以上，应退回前一阶段运动甚至可暂停； 增加 10 ～ 20 次 / 分，则可继续进行； 增加 10 次 / 分以下，则可增加次日训 练量。患者 1 年后体能恢复，基本回归正常生活。
患者回家后就诊于当地 县 医 院 康 复 科 行 Ⅱ 期 冠 心 病 康 复， 其康复周期为术后 3 周至 3 个月，以恢复其日常生活能力为目 标，可胜任一般的娱乐活动、轻度的家务劳动等，使其运动能力 提高到 4 ～ 6 个代谢当量为宜。就诊后，由康复科医师进行下述 项目的评定： 心电图检查情况，以及美国心脏病学会的心脏功 能分级和治疗分级，自觉用力程度分级，SF － 36 健康状况调查 问卷，Barthel 指数评定，汉密尔顿抑郁 / 焦虑量表等项目，并制 定相应的康复处方，具体内容见表 1［1］。患者接受治疗时，以循 序渐进为主，严禁过分用力，要求其运动强度为 40% ～ 50% 的 最大心率，主观劳累程度分级≤13。在此期间，不应出现疲劳、 气喘等表现，同时 应 减 少 或 避 免 高 强 度 运 动，如 上 肢 超 过 心 脏 平面的活动等。 同 时，应 密 切 观 察 其 是 否 出 现 不 良 反 应，视 其 运动心率变化情况，可做如下调整： 若运动心率增加 20 次 / 分以 上，应退回前一阶段甚至可暂停； 增加 10 ～ 20 次 / 分，则可继续 进行； 增加 10 次 / 分以下，则可增加次日训练量。患者每周进行 1 次随访，依据其适应能力，于 1 ～ 2 周进行 1 次运动方案的调 整，若其心脏储备功能不良，可适当延长时间。6 周后建议患者 转至有条件的社 区 医 院 进 行 康 复 训 练，仍 以 有 氧 训 练、作 业 治 疗、日常生活能力训练等为主［2］。
3 个月后患者进入冠心病Ⅲ期康复，继续在社区医院进行 1 个月，后期居家康复，建议持续终生。社区医师予以康复评定： 心电图，心脏功能分级及治疗分级（ 美国心脏病学会） ，自觉用 力程度分级，汉密尔顿抑郁 / 焦虑量表，ADL 评定（ Barthel 指数） ，
作者单位： 230001 合肥 安徽省立医院康复医学科
患者病情稳定 5 d 后，心内科医师建议开始Ⅰ期冠心病康 复，并请康复科会诊后行床边康复。①病情评估： 患者生命体 征平稳，无明显心绞痛发生，安静心率 ＜ 100 次 / 分，无心衰、严 重心律失常和心源性休克，无明显肝肾功能损害。② 康复评 定： 结合心电图，超声心动图，心脏功能分级及治疗分级（ 美国 心脏病学会） ，Borg 量表（ 南京医科大学） ，自觉用力程度分级， 汉密尔顿抑郁 / 焦虑量表，ADL 评定（ Barthel 指数） 等综合评价。 ③康复目标： 低水平运动试验阴性，或可按正常节奏连续行走 200 m，或上下 1 ～ 2 层楼梯无症状和体征，运动能力达到 2 ～ 3 个代谢当量，并 根 据 患 者 情 况 制 定 个 体 化 方 案。 ④ 康 复 方 案： 该患者第 1 天予床上靠坐（ 10 min × 1 组） 、呼吸训练（ 腹式呼吸 10 min × 1 组） 、踝泵运动（ 20 次 × 1 组） ，各项活动结束后，患者 心率增加 ＜ 10 次 / 分，无不适主诉，提示次日训练量可酌情增 加； 第 2 天患者各项训练增加至 2 组，分上午和下午完成，患者
1 病史摘要
患者，男性，56 岁，5 年前开始出现活动后心前区疼痛，为火 烧样疼痛，就诊当地县医院诊断为冠心病，但未予以治疗，5 年 间胸痛反复发作，近 1 周胸痛发作较前频繁，夜间患者再发心前 区疼痛，位于胸 骨 后，持 续 不 能 缓 解，伴 大 汗 及 呕 吐，就 诊 县 医 院，心电图检查提示急性心肌梗死，建议介入治疗，拜阿司匹林 负荷量后转入省级三甲医院心内科（ 具备介入治疗资质） 。入 院后查体： 血压 132 /70 mmHg，神清，精神差，颈静脉无充盈； 双 肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿性啰音； 心率 78 次 / 分，律齐， 各瓣膜区未及明显病理性杂音； 腹软，无明显压痛及反跳痛，肝 脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查： 心电图提 示 窦 性 心 律， V1 ～ V4导联 ST 段抬高，II、III、AVF 导联 ST 段压低； 急诊冠脉 造影提示左前降支急性完全闭塞，左主干、回旋支、右冠轻度狭 窄； 肌钙蛋白 0． 45 μg / mL，谷草转氨酶 391． 7 U / L，肌酸激酶同 工酶 178 U / L，肌酸激酶 2 757 U / L，乳酸脱氢酶 2 319． 9 U / L， 血钾 3． 67 mmol / L，凝血正常，免疫组合正常。诊断为冠心病、 急性心肌梗死。告知患者家属病情，家属签字同意后行左前降 支支架植入术，术 后 胸 痛 缓 解，转 入 病 房 继 续 予 以 抗 血 小 板 聚 集、改善心肌重 塑、营 养 心 肌、改 善 循 环、维 持 水 电 解 质 平 衡 等 对症处理。
无不适； 第 3 天各项训练增加至 3 组，分早中晚 3 次完成，并增 加床边坐 5 min × 2 组，患者心率不快，无疲劳等不适； 第 4 天运 动处方改为呼吸训练（ 腹式呼吸抗阻 10 min × 3 组） ，踝泵运动 （ 30 次 × 3 组） ，床边坐（ 10 min × 3 组） ，并增加床边站（ 5 min × 1 组） ，患者训练结束后心率增加 10 ～ 20 次 / 分，提示运动量稍 大，第 5 天仍应维持训练量，患者心率正常水平，无不适； 第 6 天 腹式呼吸抗阻（ 15 min × 3 组） ，踝泵运动（ 30 次 × 3 组） ，床边坐 （ 10 min × 3 组） ，床边站（ 10 min × 2 组） ，步行 5 min，患者仍无 不适； 第 7 天腹式呼吸抗阻（ 20 min × 3 组） ，踝泵运动（ 40 次 × 3 组） ，床 边 坐 （ 15 min × 3 组） ，床 边 站 （ 30 min × 3 组） ，步 行 （ 5 min × 2 组） ，训练第 8 天在此基础上增加上下楼梯 1 层。患 者于 2 周后出院，并建议回家后继续Ⅱ期冠心病康复。