老年人合理用药

老年人合理用药

【入院评估及病情分析】

（一）病人的一般情况

性别、年龄、身高、体重与病人基础代谢水平有关，与药物的选择应用也有关。

（二）病人所患疾病及用药情况

要明确病人是否患病，是患有一种疾病还是几种疾病并存，目前哪种疾病对病人的生命危险最大，这要依赖与对病人的全面的病史了解、体格检查及客观的辅助检查。应当详细了解病人既往所有药物名称、用量、疗效不良反应的发生情况，以及药物过敏史。本次病人现有用药情况（即药物名称、用量、疗效及有无不良发生）。

【老年人的病理生理学特点】

随着年龄的增长，老年人生理、生化功能发生改变：（1）脑细胞逐年减少，脑血流下降，脑血管阻力增加，中枢单胺类递质减少及单胺氧化酶活增加，故神经冲动传递速度减慢。（2）更年期主要变化为分泌功能衰退和紊乱，特别是性激素分泌量明显减少，激素受体素量也减少，且反应性低，其对葡萄糖及胰岛素耐受力下降。（3）老年人心肌收缩力减弱，心输出量降低，易发生体位性低血压，血管弹性减少，易引起心、脑、肝、肾血流量减少。（4）肾功能减退，膀胱松弛，前列腺增加，而产生尿频、尿急、夜尿增多等症状。（5）免疫功能下降，感染性和免疫性疾病也随之增加。呼吸道及消化道功能也随年龄增长而减退。

【老年人体内药代动力学特征及药效学改变】

（一）吸收

吸收过程及药物通过生物膜的过程。老年人消化道黏膜上皮细胞减少，胃肠蠕动和括约肌活动减弱，胃畅黏膜血流量减少导致药物吸收速率常数K和血药峰下降，而吸收半衰期和血药浓度达峰时间延长。同时老年人胃酸分泌减少，也改变了药物的溶解和解离度，影响吸收，增加不良反应发生率。

（二）分布

分布系指药物被吸收进入体循环后，向组织器官体液转运的过程。

1．老年人体重减轻，使药物血浆浓度增加，增加了药物的不良反应。老年人总的体液减少，细胞内水份减少，药物表现分布容积减少，使血药浓度升高，从而增加不良反应。

2．老年人心脏血流量变化，心输出量下降，血管弹性及血管通透性降低，导致药物吸收速率减慢，分布延缓，表观分布容积下降，不良反应上升引起缺氧。

3．老年人脑动脉、冠状动脉、主动脉硬化、血管内腔变小，阻力增大，血流量减少，使用强效降压药，易引起心脑供血不足。老年人体内脂肪增多，使药物表观分布容积下降，使脂容性药物消除减慢，易造成药物过量，长期应用易引起药物累计中毒。老年人血浆蛋白减少，药物与血浆蛋白结合是药物体内分布和储存的重要形式，特别是与药物结合的白蛋白减少，使结合型药物减少，而游离型增加，药物的生理活性增加，作用也加强，同时也容易发生毒副反应。

（三）代谢

药物代谢是指药物进入机体后在体液、PH、酶系统和肠道菌丛的作用下发生结构转化的过程。药物代谢几乎在体内任何部位进行。肝脏是药物代谢的重要场所，老年人肝脏结构和功能发生衰退，肝脏微粒体药物氧化酶活性降低，结果引起肝脏内药物代谢减少，使药物消除减慢，半衰期延长，导致药物蓄积、不良反应增加。

（四）排泄

排泄主要通过肾和小肠，肾排泄药物的量和速度由肾小球的滤过作用和肾小管的分泌作用而定。老年人由于肾单元减少，肾小球过滤量下降，肾小管边窄，使体内药量增加，药物半衰期延长，肾肌酐清除率下降，药物易过量，增加不良反应。老年人药效学也随着年龄增长而发生变化，如某些受体的亲和力下降，导致药效下降。随着年龄增长，自主神经系统发生紊乱，压力感受器的反射调节功能减退，当给老年人以中枢抑制药或利尿剂时易引起体位性低血压。

【老年人合理用药的几点原则】

1．首先要明确疾病诊断，医生应当倾听病人既往用药经验，而病人切不可“久病成良医”而擅自用药。

2．用药者必须应用最少的药物，最低的有效剂量。尽量减少用药种类。用一二种药物能治的病，绝不用三

四种。

3．用药一般从小剂量开始，逐渐增加至最合适的剂量。一般情况下，60～80岁用一般成人量3/5～4/5量，大于80岁用一般成人量的1/2。伴有明显肝、肾功能不全或其他器官疾病的病人，要因人而异，随时调整药物剂量。

4．老年病人最好建立服药卡，服药要有记录，并取得家属或亲友的协助、监督，这对长期服药者尤为重要。

5．不要盲目长期应用止痛药、安眠药等，以免产生药物依赖性和加重对机体的损害。

6．不要迷信某些滋补保健药广告，单纯依靠药物不会延缓衰老。反而会引起药物不良反应。

7．用药时，密切观察有无不良反应的发生，一旦发现不良反应时要立即停药或换药用其他药物。

【老年人应慎用的药物】

（一）解热止痛和消掩镇痛药

老年人使用解热止痛药如果过量或服药间隔时间太近，可能会导致大量出汗、虚脱。其中吲哚美辛（消炎痛）可引起眩晕、精神障碍、心率紊乱、胃肠道出血、胃溃疡、腹泻等，保泰松能引起浮肿和再生障碍性贫血。

（三）安眠药

使用安眠药来维持良好睡眠，开始时使用剂量较少，但长期使用易产生药物依赖性，需加大剂量才能有效。然而随着药物剂量的增加，心、肝、肾毒性作用也增加，而且久服后突然停药，会出现停药反应，如头晕、恶心，甚至失眠症状加重。

（四）抗精神失常药

老年人应用氯丙嗪、奋乃静等吩噻嗪类药物后，易发生震颤性麻痹，而且常成为永久性震颤麻痹。老年人服用苯妥英钠会产生神经或血液方面的不良反应。

（五）抗生素

随着年龄增加，老年人肾功能减退，庆大霉素，卡那霉素等都会增加对肾脏的毒性。有报道老年病人在大剂量输注青霉素时易造成青霉素神经毒性反应，严重的有生命危险。

（六）泻药

老年病人常有便秘，有的系习惯性便秘。如长期使用泻药，易发生结肠痉挛，甚至使便秘加重。另外，久用泻药会引起体内钙和维生素等因子的缺乏。

【常用药物及注意事项】

（一）心血管系统药物

1、抗高血压药老年人高血压发病率较高，但对降压药的耐受性较差，易引起体

位性低血压。患有抑郁症的高血压病人禁用利血平，而胍乙啶易发生体位性低血压。噻嗪类利尿药易出现低钠血症，影响尿酸代谢。

2、强心甙类药物由于老年人对强心甙大多数非常敏感小剂甚至会引起毒性反应。而地高辛的有效量与中毒剂量很接近，所以老年病人地高辛中毒发生率和死亡率都较高。为此，老年人强心甙类药物一般给予常用量的1|2或1|4。

3、利尿剂老年人应用利尿剂，易引起体位性低血压，诱发低血钾，若病人同时伴

有心功能不全使用洋地黄类药物，还会导致洋地黄中毒。故应注意防止发生电解质紊乱。另外强效利尿剂对前列腺肥大的老年人可引起急性尿潴留，故老年人宜用小剂量且作用较缓和的利尿药。

（二）神经系统药物

1、镇静催眠药由于老年人对中枢抑制药的易感性，所以往往无理想的催眠药服用，某些半衰期短的镇静催眠药适用于老年人。

2、抗抑郁药老年抑郁病人如使用镇静作用较强的三环类抗抑郁药，要防止其抗胆碱作用，与地高辛、普萘洛尔（心得安）、甲基多巴等合用时，会导致抑郁症复发。现认为百忧解对解除老年人抑郁症状疗效较好。

(三)泌尿系统药物

前列腺增生治疗目前可选药物较多，雌激素（如已烯雌酚、雌三醇）虽可缓解症状，但可引起明显的不良反应，如恶心、食欲不振、乳房增大、高血压等，目前已少用。A受体阻断剂（如酚苄明、高特灵）则会产生体位性低血压胃肠道刺激症状明显，所以用药后宜适当休息。尽管药物能减轻症状或延缓前列腺增生，但总的来说，疗效并不十分理想。对严重前列腺增生症，必要时可采用手术治疗，但要考虑到老年人本身的生理特点。

（四）治疗骨质疏松症药物

随年龄增长，老年人出现弯腰、驼背及容易骨折等情况，这些都与骨质疏松症有关。但由于导致骨质疏松的原因在男性及女性病人中甚至再不同的年龄段也有一定的差异，所以不能依靠单纯补钙来治疗骨质疏松，同时要注意过量补钙或用药会产生心血管系统副作用。

（五）其他

中药治疗在老年人中占有一定的地位，但那种认为中药副作用小的观点是片面的，甚至是错误的。所以，临床应用过程中应注意中西药的合理配伍。因为配伍合理，可取长补短，产生协同增效作用，减少药物的用量和不良反应。但也有一些中西药配伍后，出现药物疗效降低或毒性增加现象。

【小结】

为了使老年病人得到安全有效的治疗，应当通过临床药代动力学，药效学及药物相互作用的研究，以寻找临床合理用药的方法。注意药物的选择、剂量、用法及必要的监测。注意如下几点：

1．因人因病来选用药物。

2．剂量选择要考虑到病人肝、肾功能及全身情况由于临床使用的药物大多从肾脏排泄，因而对肾脏病病人得用药安全性及有效性应特别重视。通常用肌酐清除率来计算所用药物的剂量。为了简化操作，可采用如下公式：

(140－年龄)×体重（kg）

CLcr=-------------------------------------

72×血清Cr(mg/dL)