根管治疗 ppt课件

诊断不明确时应记录“印象”或“待查” （待查必须注明倾向性意见）。
三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师 会诊并作详细记录。
慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。
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十、治Biblioteka Baidu设计
正确记录治疗计划。 （1）主诉牙（病）的治疗计划。 （2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。
治疗计划合理，必要时附以图示。 必要时在专科病历中详细记录治疗计划。
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四、现病史
主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经 治疗及目前情况。
复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。
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五、既往史
正确记录患者的陈述（含家族史及全身 情况）。
无陈述时记录（－）。
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六、牙体牙髓病专业检查
主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、 牙髓活力测验、叩诊及松动度等。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根 分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。
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十一、临床技术操作
详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操 作、用药（材料）及手术经过。
疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会 诊的详细记录，必要时由会诊医师填写 会诊意见。
详细记录用药情况，并与处方相一致， 合理用药，正确用药。
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十二、其他
正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每 次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊 日期。
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范例
诊断：1 急性根尖周炎；6 中龋
治疗计划：1 应急处理后行根管治疗术
6 充填治疗
处置：1 局麻下切开根尖部脓肿，排出 脓液约2ml，置橡皮条引流。并于舌侧开 髓，拔髓，冲洗，15＃扩大针穿通根尖 孔，见有少量脓血性分泌物溢出，CP棉 捻开放。明日复诊。
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二、病历首页
门诊病历手册的首页注明患者姓名、性 别、出生日期、民族、工作单位及住址、 日期及邮编。
药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。
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三、主 诉
病变部位+主要症状+发病时间（或病程 日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如 要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉 症状。
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八、粘膜病专业检查
正确记录粘膜专业所见： （1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、
表面及基底情况。 （2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身
情况。
正确记录必要的辅助检查及特殊检查。
复诊：详细记录本次检查所见。
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九、诊 断
诊断依据充分、诊断名称正确。
（1）主诉牙（病）的诊断。 （2）其他病的诊断。
病历书写及检查标准
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一、病历书写总要求
字体工整，页面整洁，无自创字、错别 字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘 图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写 病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
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既往史：（－）
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范例
检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿 胀，开口无障碍。1 黄褐色，牙体无龋 坏，叩诊（+++），轻度松动，牙髓电活 力测试（ －），根尖部牙龈粘膜呈半球
形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之 有波动感，并有压痛，2 1 叩诊（+）。 6 O有小龋洞，深达牙本质浅层，探诊 （－），冷水刺激（－）。
必要时需由患者签署治疗（手术）同意 书或在病历上签字。
经治医师、指导医师签全名，签名字迹 清晰。
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范例
主诉：右上门牙牙床肿3天。
现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切 牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重， 昨天变为持续性跳痛，牙稍碰即痛，并出现牙 床肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索 米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解；但 发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特 来就诊。
正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。
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七、牙周病专业检查
正确记录牙周专业阳性或阴性所见： 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、 牙石度数等。 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。 正确填写必要的专科检查用表。 复诊：详细记录本次检查所见。