拇外翻手术知情同意书 (1)
手术同意书模版
武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
骨科门诊手术风险知情同意书
骨科门诊手术风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：一、病情、诊断本人因等不适症状到该医院门诊就诊。
门诊医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，门诊医师告诉我，目前对我的病症初步考虑如下：。
二、门诊手术的并发症为了治疗疾病，医师已经将目前较常见、较好的治疗方法向我作了介绍，并建议我住院治疗，结合我的具体情况，经考虑我选择门诊手术治疗，在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将手术的方式和手术中、手术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外情况及并发症包括但不限于：1）麻醉意外和其他预料不到的意外。
2）局麻药过敏，药物毒性反应。
3）伤口感染：局部发生红、肿、热、痛，或全身感染等。
4）神经血管损伤。
5）出血多需输血。
6）内固定物不能完全取除。
7）脓肿不能完全切除。
8）伤口不能闭合9）皮瓣坏死，伤口不愈合。
10）肌腱断裂吻合术后肌腱粘连或再次断裂，需再次手术。
11）异物不能完全取出。
12）因病灶或患者健康原因，终止手术。
13）术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩以及褥疮、压迫性溃疡。
14）术后发生骨筋膜室综合征。
15）术后关节不稳。
16）除上情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师已向我详细交待和解释的治疗风险包括以上打钩项目。
这些并发症发生后可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
第 1页共2 页（门诊手术风险知情同意书）三、手术中紧急情况处置授权本人明白除了医师告知的情况以外，在手术操作过程中可能会发生其他危险，并且在该过程中可能会发生预料不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到病情变化时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
四、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
术前知情同意书（手足外科）
术前诊断：
精品文档
拟行治疗方案：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特
）签字：
时间： 年 月 日
.Hale Waihona Puke 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；
6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；
8、危重病人术后需转入 ICU 监护治疗；
9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
11、术中视情况改变手术方式；
12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期
手术治疗；
13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植
皮、皮瓣修复等）；
15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；
16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；
17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。
19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平
所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则
异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知
双足多趾畸形手术知情同意书
双足多趾畸形手术知情同意书尊敬的患者及家属：您好！在您接受双足多趾畸形手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保理解和同意后签署同意书。
1. 疾病背景和手术目的：双足多趾畸形是一种先天性畸形，指足部发育异常导致足部多出一个或多个额外的趾。
手术的目的是通过矫正手术来改善足部外观和功能，提高患者的生活质量。
2. 手术过程：手术将在全麻下进行，医生将通过手术切口矫正足部畸形。
具体操作根据患者具体情况而定，可能包括趾骨切除、软组织重建和关节固定等。
手术时长约为2-3小时。
3. 麻醉风险：全麻手术存在一定的风险，包括但不限于呼吸道问题、心血管问题、过敏反应等。
我们将会配备专业麻醉团队，并根据患者的具体情况进行评估和监测，尽力减少手术风险。
4. 手术风险和并发症：手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术中可能会出现出血，但我们会尽力控制出血量。
- 感染：手术切口可能感染，我们将会采取一系列措施降低感染风险。
- 疼痛：手术后可能会出现疼痛不适，我们将会给予适当的镇痛治疗。
- 感觉异常：手术可能导致足部感觉异常，如麻木或过敏等。
- 功能障碍：手术后可能会影响足部的功能，如行走、站立等。
- 瘢痕形成：手术切口可能会留下瘢痕，但我们会尽力减少瘢痕的形成。
5. 术后护理和康复：术后，患者需要遵循医生的指导进行足部护理和康复训练。
可能需要使用石膏固定、穿戴特殊鞋垫等，在一段时间内避免负重行走。
康复过程需要耐心和恒心，但可以帮助恢复足部功能和外观。
6. 手术风险和效果的不确定性：手术风险和效果因个体差异而有所不同，因此无法完全预测手术后的情况。
尽管手术可以改善足部外观和功能，但仍有可能出现局部不满意或其他并发症。
7. 替代治疗和拒绝手术的后果：除手术外，目前没有其他有效治疗双足多趾畸形的方法。
如果拒绝手术，可能会导致足部畸形的持续存在，影响患者的日常生活和心理健康。
焦作卫校附属医院拇外翻手术同意书1
焦作卫校附属医院拇外翻手术同意书
姓名: 性别: 年龄: 电话:
住址:
手术名称:拇外翻切口截骨手法整复术
术中术后可能发生的情况和意外:
1.术中麻醉意外.
2.术中损伤神经、肌腱、血液、出现足趾麻木,坏死或功能障碍;
3.术中钻头折断与体内,需切开处理;
4.术后可能部分拇指短缩、肌腱、关节粘连、拇趾及足部活动受
限;
5.术后可能切口感染,甚至出现骨髓炎;
6.术后截骨端延迟愈合,畸形愈合或不愈合;
7.术后可能拇外翻畸形纠正不彻底,复发或出现拇内翻,需二次手
术;
8.术中、术后跖趾关节脱位纠正不彻底;
9.截骨远端出现内翻、外翻、跖侧背侧移位;
10.患肢关节肿胀疼痛,深静脉血栓形成;
11.术后可能出现锤状趾,胼胝体跖骨头下疼痛或无改善.
同意手术请患者本人或家属签名、签字:
主管医师签字：
年月日。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
拇外翻手术知情同意书审批稿
根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：
保守治疗：对仅有畸形没有症状或症状较轻的患者可行保守治疗。穿着较宽松的或露趾的鞋子可减少对内侧突起的摩擦，以及通过降低对前足的挤压来延缓拇趾偏斜程度和其余足趾畸形的进一步加重。在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力。应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫可能暂时缓解疼痛，延缓畸形进展。拇囊炎可做理疗、热敷。
我□同意□不同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：授权委托人签字：与患者关系
签字时间：年月日时分签字地点：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：
手术者签字：签字时间：年月日时分签字地点：
患者知情选择
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并以上医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
拇外翻手术知情同意书
上述各种诊疗方案已知晓，同意选择在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
拇外翻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我术前诊断为。需要在麻醉下进行
手术。
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。
我□同意□不同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：授权委托人签字：与患者关系
签字时间：年月日时分签字地点：
替代医疗方案：（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
手外科手术知情同意书
XXXX手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：□清创手术（1）术中可能需要将指（趾）骨缩短。
拇外翻手术知情同意书
上述各种诊疗方案已知晓，同意选择在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
拇外翻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我术前诊断为。需要在麻醉下进行
手术。
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生陈述
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
骨科手术知情同意书教材
骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
9. 其它难以预料的并发症发生。
急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。
血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复；5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。
*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2 麻醉意外，危及生命。
3 术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
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a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
_____________________________________________________________________
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
12)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
13)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
14)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
8)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
9)内固定术后继发骨坏死；
10)术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；
11)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
县人民医院
外翻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗方案的建议与选择
医生已告知我患有外翻，手术指征明确，可选择的手术方案有：
1肌腱移位2骨矫形3可吸收螺钉
内植（置）物的建议与选择：国产合资进口价格：元
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。经与我的医生咨询、沟通后，我理解以下内容：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。