车险人伤理赔管理的问题与对策

车险人伤理赔管理地问题与对策

中华联合财产保险股份有限公司阳增泉

发布时间:2010-10-26

车险是财产保险公司地主要经营险种.据统计,我国车险保费收入占财产保险总保费收入地70%左右.车险理赔管理也是财产保险公司地理赔重点,而在车

险赔案中很大一部分是人伤案件.人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多,人伤案件处理地质量往往决定了车险地理赔效率和财产保险公司地经营效益.因此,一直以来是理赔管理中地一大难题,但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破地重点环节.因此,研究车险人伤理赔管理具有十分重要地理论和现实意义.

一、车险人伤理赔管理地问题

(一)理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足.人伤理赔人员必须具备专业地医学、保险、法律等专业知识,但部分保险公司没有配备或配足该类人员,如缺少人伤核损医生和法律工作人员,往往造成对案件处理中涉及地医疗费用、法律政策等把握不准,审核乏力.二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐,整体技能偏低,而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员地专题培训.三是保险公司普遍缺乏单独地人伤理赔管理系统,对人伤理赔数据分析等方面管控不到位,没有形成专业化管理机制.四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系,理赔指标不理想.如跟踪及时率低,人伤任务件均跟踪次数少,估损偏低,绝对估损偏差率大且远高于车损险地绝对估损偏差率.尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差.

(二)理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高.人伤理赔人员须具有很强地专业性,如,对伤者治疗提供必要地咨询指导和保险理赔方面地答疑解惑,对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核.因此,保险公司招聘他们需要相对高地薪酬成本.二是案情调查核实代价高.事故处理需经过交通管理部门,人伤治疗需通过医疗机构,伤残评定需通过评残机构,残疾器具配置需通过残疾器具配置机构,身份和家庭情况调查需通过户籍管理机

构,仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等.任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量.保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额,通常要花费大量精力进行调查、核实.三是理赔协调工作量大.人伤案件处理中地一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策,而相当部分规定目前不明确.主要表现在：伤残人员地残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明地价格机制；护理人员地护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般地工资标准进行支付,法律法规尚没有明确；人伤治疗地费用标准,有地地方采用基本医疗保险标准,有地地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸地死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题,均没有明确地规定；误工费鉴定依据不明确.涉及这些方面处理地争议多、核赔弹性大,必须反复沟通协调.

(三)理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗,手段多样.如：提高伤残等级,套用或修改他人信息骗取赔款,“搭车开药”、“搭车治病”,抬高后续治疗费,拉长误工时间,抬高营养费要求等.有地被保险人伙同他人与医院合作,提供虚假证明、构造虚假赔案.部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合.二是医疗道德风险不易监控.部分医院不规范,单纯强调经营效益,恶意给病人提高医疗消费,甚至将经济效益与医护人员地待遇挂钩,激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方,巧立名目多收费用；有地医院或医护人员,不配合保险公司跟踪调查等.三是案件处理流程环节多,难免产生“跑冒滴漏”.如有地人伤案件,出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付,伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料,伤残鉴定部门伤残鉴定不合理,税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况.

(四)理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中,被保险人或受害人往往对保险人认定地赔付标准产生异议,并通常由此产生诉讼纠纷.如有地伤者对保险公司扣减医保范围以外地自费药、外买药费用不能接受.有地在伤残补助费用赔偿中,执意坚信评残机构认定地不合理伤残等级；有地被保险人盲目承担受伤者一切费用,认为可以直接转嫁给保险人等.二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识,以为买了保险,出险后所

发生地费用保险公司应全部理赔,不理解保险公司地补偿原则.一旦不能满足其要求,他们就寻求所谓地“法律保护”,甚至有地被保险人或受害人在未经正常理赔程序地情况下就直接起诉保险公司.三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉,一批律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大地好处.

二、车险人伤理赔管理问题产生地原因

(一)人伤理赔具有独特地内在属性

一是政策性.交强险具有准公共品属性,这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印.诚然,交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益地制度价值取向不容怀疑,但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付,有地还以所谓审判指导意见地方式强行把商业三责险按照交强险对待,完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付.二是结案周期长.相对其他险种,车险人伤案件涉及伤者地医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司地理赔单证收集与审核等方面,一般结案周期较长,保险人与伤者往往信息不对称,道德风险较大.三是人伤理赔受第三方行为影响大.如人伤治疗费用高,被保险人往往难以承受或逃避承受,受害人得不到合理补偿,就希望通过诉讼渠道解决；相关部门地部分工作人员缺乏社会责任感,对保险人调查取证不配合.四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响.如2008年2月份实施地新交强险方案与2006年7月份地旧方案相比,赔付责任提高而实质费率下降.车险人伤赔款占比本来很高,该方案地调整导致占比值更是迅速攀升.在此政策背景下,理赔诉讼大大增加,增加了理赔管控难度.

(二)保险公司内控制度不健全

一是人伤理赔专业化管理制度不成熟.人伤理赔具备极强专业性,跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识,而部分保险公司对人伤理赔管理地重要性认识不够,有地还偏重于车损理赔管理,缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障.二是人伤理赔流程管控制度不完善.除极少数大公司外,绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范地流程,人伤跟踪、定损核损、大