新开展项目申请表
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。
特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。
新技术、新项目申请书
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
一、新技术、新项目基本信息简表
技术名称
申报科室
项目主要协作单位
新技术、新项目简介
(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)
预期成果形式或达到的目标
(限100字)
二、技术在国内外的应用和准入情况
新技术、新项目申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
*******医院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。
如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：
1、严格按照《新疆生产建设兵团第九师医院新技术、新项目管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
申请科室主任承诺：
签名： 年 月 日
医教处主任签名： 公 章
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
五、新技术应用方案及风险防范：
135新开展项目申请表
HZJC/Jቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1-2020-135
新项目名称
关于土工、集料、混凝土等公路工程试验检测20大类项目开展申请
项目负责人
颜威项目参加人恒正检测公司全体人员
申请原因：计量认证及等级评审参数及嘉兴市恒正工程检测有限公司第三方检测业务需要。
主要参数：1±2粗集料3细集料4矿粉5水泥6水泥混凝土7砂浆8外加剂9无机结合料用粉煤灰10混凝土用粉煤灰11粒化高炉矿渣粉12无机结合料稳定材料13石灰14沥青15沥青混合料16钢筋焊接接头17机械连接18钢筋19路基路面20混凝土结构。
主要仪器设备、环境条件、人员要求：
设备配置按计量认证申报项目配置，试验室面积740M?检测人员9人，管理及其他人员4人.
计划安排：
2020年11月15∙2020年12月15号
经费预算：
场地建设IOo万、设备投入80万、人员投入40万、样品筹备1万。
审核意见：
技术负责人/日期：
批准意见：
总经理/日期：
医院临床检验新项目申请表
6、预计报告发放时间（要求及时、准确，满足临床需要） 每周共发放次报告。
科主任签名 年 月曰
医院专家审批意见（至少三人以上的专家组） 医务部审批意见
年 月曰
主管院长审批意见 年 月曰
医院临Байду номын сангаас检验新项目申请表
申请科室
申请时间
年 月曰
拟申请临床检验新项目名称
申请理由（对学科建设的贡献）
科室开展检验项目必备的条件说明
1、专职人员（至少两人以上，能做到二级检诊）
姓名
职称
检验资质
培训证明
2、试剂（需提供国家批准文号和质量保证书）
试剂名称
厂家
国家批准文号
3、是否有收费标准
4、仪器设备（1、购置经费来源，2、是否有操作规程，请附页说明）
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
新项目申报表(钬激光模板)
宁洱县人民医院新技术、新项目申请、审批表科室拟开展新技术、新项目名称：输尿管软镜联合钬激光碎石术输尿管软镜联合钬激光碎石术是目前对泌尿系结石治疗的一项新兴技术，具有在直视下碎石、对患者损伤小等优点，我科现已有两名专业医师（主治医师1名、住院医师1名）完成了泌尿系进修学习工作，并在院领导大力支持、科主任韦林副主任医师带领及上海华东医院的大力资助下，购进先进了“尿管软镜”及“医用钬激光治疗机”，同时要请普洱市人民医院泌尿外科住家到科室指导教授相关操作，现我科已初步具备开展“输尿管软镜联合钬激光碎石术”的能力，特向院方提出申请开展此项新技术：1、基本介绍：钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。
产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。
水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。
同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。
因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。
钬激光碎石与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。
体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波，穿透人体，聚焦在体内尿路结石上，释放能量将结石击碎，结石碎片自然排出。
该机器需X线或B超的准确定位，钬激光碎石为非膜性肾病碎石，如非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，由于温度高，而且为非直视下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率较低。
冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤，如肾小球、肾小管的破坏，输尿管狭窄。
反复进行体外冲击波碎石会导致肾功能下降，甚至肾脏萎缩。
气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。
而钬激光则不然，碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。
新技术新项目申报表
新技术新项目申报表(总10页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
安徽省六安市人民医院新技术新项目
申请书
项目名称：
申请者：
所在科室：
安徽省六安市人民医院
二○一九年制
一、简表
二、项目内容综述
三、项目的安全性论证（包含处置方案）
四、项目的可行性论证
五、该技术与项目的经济效益、社会效益、学科影响力
六、应急预案
七、项目实施计划、进度
八、申请者所在科室的审查与保证
包括对项目的意义，特色和创新之处及申请者的研究水平与学风签署具体意
九、主管职能部门意见
十、院科学技术委员会评审意见
十一、院医学伦理委员会评审意见
十二、医院意见。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
新技术新项目申请备案表模板
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名
九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名职称专业签名三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。
五、标准操作规程。
(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
新技术新项目申请备案表
庆元县中医院新技术、 新项目申请表
新技术新项目名称
申 请科室
协作科室
项目负责人
申 请 日 期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论经过的项目,由医务科下发批准开展的通知,列为当年新项目,可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。
(完整版)新技术新项目准入申请表
该项目技术目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日Байду номын сангаас
芷江侗族自治县人民医院
新技术、新项目准入申请表
项目名称
起止时间年月--年月
负责人姓名
性别
名族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类（自评）
一类□
二类□
三类□
三级医院技术分类
一般项目
必备□可选□
重点项目
必备□可选□
科室自立项目□
《新项目申请表》
《新项目申请表》
标题:《新项目申请表》(创建与此标题相符的正文并拓展)
正文:
尊敬的XXX项目管理团队:
我们是一家XXX公司,现就我们计划开展的新项目提出以下申请,希望得到您的批准:
项目概述:
本项目旨在XXX,我们将通过XXX方式实现。
该项目将XXX,将有
助于我们提高XXX。
项目目标:
本项目的目标是XXX,旨在XXX。
我们将通过XXX方式实现该项目,并最终实现XXX。
项目计划:
1. 项目启动:我们将在XXX日期启动该项目。
2. 项目开发:我们将在XXX日期开始项目开发,并持续至XXX日期。
3. 项目测试:我们将在XXX日期进行项目测试,以确保项目质量。
4. 项目发布:我们将在XXX日期发布该项目。
项目预算:
我们计划为该项目投入XXX元,主要用于XXX。
项目风险:
我们认识到该项目存在XXX风险,但我们计划XXX应对这些风险。
如果您批准我们的申请,我们将按照以上计划开展该项目,并确保项目的成功完成。
如果您对该项目有任何疑问或建议,请随时与我们联系。
谢谢!
此致
敬礼
XXX公司
申请人:XXX
日期:XXXX年XX月XX日
拓展:
除了以上简要介绍,还可以在申请表中添加更多详细信息,例如项目的背景、目的、预期成果等。
这些信息可以帮助项目管理团队更好地理解项目,并更好地评估该项目的风险和可行性。
同时,还可以在申请表中说明项目所需的资源、时间、预算等,以便项目管理团队更好地规划项目计划。
开展新技术新项目申请表
开展新技术新项目申请表
一、项目基本情况
1.项目名称：基于新技术的信息系统架构
2.项目内容及目的：本项目旨在利用最新的技术和理念来构建一个更
先进、可靠且易于维护的信息系统架构。
我们将开发一整套完整的架构，
以支持企业的全面管理、数据分析、自动化运行等业务需求。
3.主要技术：本项目将采用多种新技术。
包括：大数据技术、云计算
技术、移动互联网技术、人工智能技术等。
4.预期成果：本项目完成后，可以为企业提供一整套完整的信息系统
架构，具有柔性、可扩展、可靠、安全的特点，为企业的管理、运营及数
据分析提供深度支持。
二、项目参与者
1.参与单位：本项目由XXX公司组织开展，由XX公司提供技术支持。
2.项目组成员：负责本项目的10名专家和技术人员，其中包括2名
大数据技术专家、2名云计算技术专家、2名移动互联网技术专家、2名
人工智能技术专家、2名信息系统架构专家。
三、项目实施主要环节
1.技术评估：对技术领域进行评估，确定适合的新技术和架构。
2.系统分析设计：根据企业具体需求，进行系统分析设计，确定系统
的构架、功能模块、性能评估指标等。
新技术新项目申请表
8.肌酸激酶同工酶（活力测定）：它比肌酸激酶测定更能判断心肌损伤，并具有更高的特异性和敏感性。
关键技术和
实施方案
风险评估和
应急方案
主要措施及
社会
经济效益
适应证禁忌证
及
疗效指标
经
费
概
算
设备名称、费用
技术费用
其它费用
合计
迪瑞全自动生化分析仪
科室意见：
签名：
年 月 日
乌海市传染病医院
开展新技术、新疗法、新项目申请表
项目名称
迪瑞全自动生化分析仪，增加8项生化检验项目
开展科室
功能科
主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
李宇宏
副高
临床医学
项目来源
单玉萍
ห้องสมุดไป่ตู้初级
卫生检验
开始时间
李翠翠
初级
临床检验
目的意义
目的：满足临床需求，使检验科更好的为临床、为病人服务。
1.前白蛋白：反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能
医务科意见：
签名：
年 月 日
院长(副院长)意见：
签名：
年 月 日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由科室保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。
2.5ˊ-核苷酸酶：肝胆疾病的诊断和骨骼疾病的鉴别诊断
3.总胆汁酸：血清总胆汁酸的升高与肝细胞的损伤程度成正比。
4.胱抑素C：不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球率过滤变化的标志物。
5.高密度脂蛋白胆固醇：其下降在冠状动脉疾病、高血脂症、糖尿病、肝疾患等疾病时有反映。
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
开展新技术、新业务申请表
学术委员会
签署意见
分管院长
审批意见
院长审批意见
单位盖章
年月日
注：本表一式三份，一份留科室、一份送医务科、一份送财务科。填表日期：年月日
开展该项目的技术难点与实施方案：
开展该项目时可能发生的不良事件及应急预防处理措施：
预期的社会效益和经济效益：
科室讨论Байду номын сангаас义：
科主任签名：
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(三)编号：
项目名称
拟开展时间
项目负责人
(职称)
可行性分析
报告结论
器械科对现有
设备条件能否
满足项目需要
签署意见
医务科(护理部)对开展项目的人员及技术条件是否符合要求签署意见
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(一)编号：
申请人
申请科室
申请时间
项目名称
项目完成
人员
项目起始时间
当前进展情况（可行性分析报告）：
本项目所需设备、经费、人员及技术要求：
申请项目国内外的开展现状，开展项目的目的与意义：
武汉市新洲区人民医院
开展新技术、新业务申请表(二)编号：
该项目的适应症、禁忌症及疗效评价标准：