医院医疗质量检查方案参考版(汇编)
医疗质量管理制度汇编(医院范本)
医疗质量管理制度汇编(医院范本)随着医疗行业的快速发展，医院作为医疗服务的主要提供者，其医疗质量的优劣直接关系到患者的生命安全和社会的和谐稳定。
因此，建立健全医疗质量管理制度，对于保障医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
本汇编旨在为医院提供一套全面的医疗质量管理制度范本，以供参考和借鉴。
一、总则第一条为加强医院医疗质量管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗质量管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院各科室、各部门的医疗质量管理活动。
第三条医院医疗质量管理遵循科学性、规范性、持续改进的原则。
第四条医院应当建立健全医疗质量管理体系，明确医疗质量管理组织及其职责。
二、医疗质量管理组织第五条医院应当设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理计划、组织实施、监督检查和持续改进。
第六条医疗质量管理委员会由医院院长担任主任委员，相关职能部门负责人担任委员。
第七条医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量管理工作。
第八条科室应当设立医疗质量控制小组，负责本科室的医疗质量管理工作。
三、医疗质量管理制度第九条医院应当建立健全首诊负责制度，确保患者得到及时、连续、规范的医疗服务。
第十条医院应当建立健全三级医师查房制度，保证医疗工作的连续性和协调性。
第十一条医院应当建立健全会诊制度，确保患者得到多学科综合治疗。
第十二条医院应当建立健全疑难病例讨论制度，提高疑难病例的诊疗水平。
第十三条医院应当建立健全危重患者抢救制度，确保危重患者得到及时、有效的救治。
第十四条医院应当建立健全手术分级管理制度，保证手术的安全性和有效性。
第十五条医院应当建立健全术前讨论制度，确保手术方案的科学性和合理性。
第十六条医院应当建立健全死亡病例讨论制度，总结经验教训，提高诊疗水平。
第十七条医院应当建立健全病历书写规范，保证病历的真实性、完整性和规范性。
医院巡查工作方案汇编 (5篇)
医院巡查工作方案汇编（5篇）1. 医院巡查工作方案一、背景和目的为了确保医院运转和医疗质量，保证患者安全和医疗卫生工作的健康发展，医院要定期进行巡查工作。
本方案旨在规范医院巡查工作，确保巡查的科学性、有效性和可操作性。
二、工作内容1.巡查周期：每半年进行一次全面巡查，每月至少进行一次定期巡查。
2.巡查内容：（1）医疗设备巡查：对医院各类医疗设备逐一进行检查，确认设备安全稳定，是否需要保养维护。
（2）卫生环境巡查：检查医院内部环境卫生工作是否得到贯彻执行，发现问题进行及时整改。
（3）医疗工作巡查：对医院各类医疗行为进行抽样检查，确认医疗规范流程得到贯彻执行，是否存在医疗事故隐患。
（4）队伍建设巡查：对医院员工进行抽样核查，确认员工工作态度、能力、素质是否得到贯彻执行，是否存在不正当工作行为。
三、工作流程1.巡查计划制定：医院领导根据巡查周期和巡查内容制定巡查计划，排定每月和每半年的巡查时间。
2.巡查组组建：医院领导指定巡查组成员，由负责人带领巡查组进入巡查各项工作，对巡查周期、内容进行详细介绍和指导。
3.巡查执行：巡查员按照计划和要求进行巡查工作，如发现问题及时记录并整改。
4.巡查报告反馈：巡查组在每次巡查完后，对发现问题进行记录总结，形成巡查报告并及时反馈给医院领导以及相关部门。
四、工作效果通过巡查工作保障了医院的正常运转和医疗质量，及时发现和解决了医疗事故隐患和工作中存在的问题，提升了医院管理水平和医疗卫生品质，使患者安心就医。
2. 医院定期巡查工作方案一、背景和目的医院是社会服务的重要组成部分，管理和服务水平的良好是医院的核心竞争力。
医院定期巡查工作是保障医院运行和卫生质量的重要手段。
本方案旨在规范医院定期巡查工作，提高医院管理和服务质量。
二、工作内容1.巡查周期：每月至少进行一次定期巡查。
2.巡查内容：（1）卫生环境巡查：巡查医院内部环境，检查卫生情况是否符合要求。
（2）医疗设备巡查：检查各类医疗设备是否安全稳定、正常工作，是否需要保养维护。
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案汇编五篇
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
急诊科医疗质量控制方案汇编
急诊科医疗质量控制方案为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。
一、急诊医疗质量控制目标：1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。
2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从被动管理向主动管理改变。
3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗质量是医院工作的中心任务。
4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。
5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为标准）。
二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、科秘书、护士长等组成。
由科主任任组长，分设病历质控员、医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。
分别履行以下职责：1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。
2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。
3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。
负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。
定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。
4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。
医疗质量管理制度汇编
医疗质量管理制度高安市人民医院前言医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。
按《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审系统，供所有医务人员查阅。
请各科室组织学习，并落实到位。
规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。
本制度汇编自下发之日起涉及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与安全管理委员会负责。
这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室（设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。
高安市人民医院医疗质量与安全管理委员会2016 年7 月20 日目录医疗质量管理制度 (5)医疗质量管理方案 (7)医疗质量管理和持续改进方案 (14)医疗安全（不良）事件报告制度 (22)医疗事故防范预案 (28)医疗风险防范、控制制度及工作流程 (32)病历书写制度 (41)住院病历环节质量与时限基本要求 (44)医疗核心制度 (47)一、首诊负责制度 (47)二、三级医师查房制度 (48)三、疑难病例讨论制度 (49)四、会诊制度 (50)五、危重患者抢救制度 (51)六、手术分级管理制度 (51)七、术前讨论制度 (55)八、死亡病例讨论制度 (56)九、查对制度 (56)十、医生交接班制度 (58)十一、新技术准入制度 (59)十二、病历管理制度 (60)十三、分级护理制度 (62)十四、临床用血管理制度 (63)十五、转院转科制度 (64)十六、医患沟通制度 (65)紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (69)模糊医嘱的澄清制度与流程 (71)处方制度 (71)高安市人民医院执业医师管理制度 (73)患者病情评估管理制度 (75)抗菌药物使用管理制度 (77)江西省高安市人民医院住院病历质量评分标准 (81)“危急值”报告制度 (88)人员紧急替代制度 (97)医师外出会诊管理制度与流程 (99)高安市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程 (102)高安市人民医院急诊分级分区救治管理制度 (105)高安市人民医院院前急救和急诊科交接制度 (107)高安市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程 (108)急诊留观患者管理制度 (111)急诊科收入院制度 (113)急诊科病人入院制度 (114)急诊预检分诊制度 (114)高安市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 (115)高安市人民医院双向转诊制度 (120)门诊多学科联合诊疗制度 (122)出院患者随访及复诊预约制度 (123)住院时间超过30 天患者管理制度 (124)患者知情同意告知制度 (129)高安市人民医院保护病人隐私制度与措施 (130)尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 (131)实验性临床医疗管理制度 (132)出院患者健康教育制度 (134)高安市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定 (136)高安市人民医院县外转诊及备案管理制度 (137)高安市人民医院中医三级查房制度 (138)中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 (139)麻醉效果评定的规范与流程 (141)麻醉科术前讨论制度 (143)高安市人民医院麻醉前病情评估制度 (144)高安市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 (147)高安市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 (150)围手术期管理制度 (154)高安市人民医院手术部位标识制度与流程 (160)非计划再次手术上报制度与流程 (161)手术知情同意制度 (165)术后患者管理制度与处理工作流程 (166)重大手术报告审批制度 (168)手术医师定期能力评价与再授权制度 (169)手术安全核查与手术风险评估制度 (172)手术报告审批制度 (174)手术确认制度与工作流程 (175)医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
医院各重点科室质量控制指标汇编
医院各重点科室质量控制指标汇编医院作为医疗服务的提供者，有义务确保医疗质量的高水平。
为了达到这个目标，医院需要制定并实施一系列的质量控制指标，以监测和改进各科室的工作质量。
下面将对医院各重点科室的质量控制指标进行汇编。
1.内科-门诊病人平均等待时间：衡量患者就诊效率，一般要求不超过30分钟。
-入院患者平均住院时间：衡量患者住院期限的长短，一般应根据病种、病情来决定合理的住院时间。
-缺陷率：统计住院期间出现的意外事件和医疗差错的次数，反映医疗工作质量。
2.外科-手术并发症率：统计手术中出现的意外并发症的次数，例如手术感染、器官损伤等。
-手术切口感染率：统计手术后切口感染的发生率，低于2%为合格水平。
-手术室洁净度：定期进行手术室环境检测，保证手术室无菌。
3.妇产科-孕产妇术前术后感染率：统计孕产妇手术前后的感染率，及时采取抗生素预防感染。
-产妇满意度：通过匿名问卷调查，了解产妇对医院服务和护理质量的满意度。
-新生儿窒息发生率：统计新生儿窒息的发生率，以保证顺利的婴儿出生。
4.儿科-门诊未预约患儿平均等待时间：衡量儿科门诊的流程效率，提高服务质量。
-儿童住院患者家长陪护满意度：通过匿名问卷调查，了解家长对医院护理质量和安全措施的满意度。
-儿童麻醉安全：监测儿童术中麻醉过程中的安全及并发症发生情况。
5.心血管科-心脏患者平均住院时间：衡量心血管科医疗治疗效果，一般应根据疾病严重程度来确定合理住院时间。
-心电图异常检出率：检查心电图结果异常的比例，及时发现心脏问题。
-心血管并发症发生率：监测心血管手术或治疗过程中发生的并发症情况。
6.中医科-针灸治疗效果评估：针对常见病症，统计患者在针灸治疗后的感觉变化，评估针灸治疗的有效性。
-中药煎煮质量控制：监管中药煎煮工艺，确保中药煎煮的质量和有效成分的提取。
-中医术前与术后病情评估：充分了解患者手术前的病情，以及中医治疗后的病情改善情况。
上述仅为医院各重点科室质量控制指标的汇编，不同的医院根据自身情况和需要，还可以根据人员配置、科室特色等制定相应的指标，并定期进行评估和改进工作，以提高服务质量和医疗水平。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
医疗质量检查标准的制定和执行，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
以下将从医疗质量检查的目的、内容和方法等方面进行详细介绍。
一、医疗质量检查的目的。
医疗质量检查的目的是为了监督和评价医疗机构的医疗质量，发现医疗工作中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构的管理制度是否完善、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全等问题，为医疗机构提供改进和提升的方向和依据。
二、医疗质量检查的内容。
医疗质量检查的内容主要包括医疗机构的管理制度、医疗技术、医疗设备、医疗服务、医疗安全等方面。
具体包括医疗机构的各项管理制度是否健全、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全有效、医疗服务是否及时周到、医疗安全是否得到保障等方面。
通过对这些内容的检查评价，可以全面了解医疗机构的运行情况，发现问题并提出改进意见。
三、医疗质量检查的方法。
医疗质量检查的方法主要包括定期检查、不定期检查、专项检查等形式。
定期检查是指按照规定的时间周期对医疗机构进行例行检查，一般由卫生主管部门组织实施。
不定期检查是指在特定情况下对医疗机构进行检查，如接到投诉、发生医疗事故等情况下进行检查。
专项检查是指针对某一方面或某一环节进行的专门检查，如对医疗机构的手术室、药房、感染管理等方面进行专项检查。
通过这些方法的灵活运用，可以全面了解医疗机构的运行情况，及时发现问题并提出改进措施。
四、医疗质量检查的意义。
医疗质量检查的意义在于保障医疗服务质量，提高医疗安全水平，保障患者权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
同时，医疗质量检查也是对医疗机构的一种监督和评价，有利于促进医疗机构的规范运行，提升整体医疗质量。
综上所述，医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
某医院科室医疗质量考核细则
某医院科室医疗质量考核细则1. 背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院科室的医疗质量也日益受到关注。
为了提高医院科室的医疗质量，某医院制定了科室医疗质量考核细则，并逐步推行实施。
本文将详细介绍某医院科室医疗质量考核细则的内容和考核方法。
2. 考核内容某医院科室医疗质量考核细则主要包括以下几个方面：2.1 门诊服务考核门诊服务考核主要评估医生对患者的诊断能力、治疗技术和沟通能力等。
具体考核指标包括就诊时间、医生满意度、门诊医疗纠纷率等。
住院服务考核主要评估医生对住院患者的治疗和护理水平。
具体考核指标包括住院医生满意度、手术成功率、住院感染率等。
2.3 医疗质控考核医疗质控考核主要评估科室医疗质量管理的能力和效果。
具体考核指标包括对重大骨折病人的手术治疗成功率、对急诊患者的应急反应时间等。
专科技术考核主要评估医生在各个专科领域的技术水平。
具体考核指标根据科室特点而定，例如手术科室可考核手术成功率，放射科室可考核影像诊断准确率等。
3. 考核方法某医院科室医疗质量考核细则采用定量和定性相结合的方法进行考核，具体包括以下几个环节：3.1 数据收集和统计医院科室通过收集和统计相关数据，如门诊就诊量、手术病例数、患者满意度调查结果等。
3.2 定量评价根据收集到的数据，医院科室对考核指标进行定量评价，如计算平均就诊时间、手术成功率等。
3.3 定性评价除了定量评价外，某医院科室还进行定性评价，通过患者满意度调查、专家评审等方式对医生的技术水平和服务态度进行评价。
3.4 考核结果反馈和整改根据定量和定性评价结果，医院科室对考核结果进行反馈，并制定相应的整改措施，进一步提升医疗质量。
4. 考核结果应用某医院科室医疗质量考核结果将应用于以下几个方面：4.1 绩效考核医院将根据科室医疗质量考核结果进行绩效考核，为医生提供激励和奖励，同时也帮助医院管理层评估科室的工作表现。
4.2 改进管理考核结果可以为医院科室提供改进管理的依据，有助于发现问题和短板，并及时采取措施进行改进。
医院医疗安全生产检查整改方案汇编
医院医疗安全生产检查整改方案7月19日区卫生局对我院就医疗安全生产进行了实地检查，并将检查情况及时反馈了我院，要求我院对下列问题限期整改。
现将存在的问题及整改措施分述如下：一、存在的问题：（一）、医疗安全管理1.医疗质量管理制度和责任制欠完善且无工作记录；2.院内感染和环境卫生学无监测记录，3.医院无定期和不定期分析研究医疗安全工作中存在的隐患和薄弱环节并预以处置的记录；4.无应急预案的演练记录；5.无定期开展应急培训和突发公共卫生事件的演练记录；（二）.消防安全1消防通道位置不明确；2.无消防栓；3.灭火器未固定；4.门诊、病房太拥挤。
二、整改措施：（一）医疗安全方面：1. 、进一步完善院科二级医疗质量安全管理制度，坚持不懈地抓好十六项核心制度的落实。
特别是三级医师负责制：（1）．门诊医师（1严格执行首诊医师负责制。
（2询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。
（3门诊病历书写要完整、规范、准确。
（4 检查要合理，申请单书写应规范。
（5 具体用药要在病历中记载。
（6 药物用法、用量、疗程和配伍应合理。
（7 处方书写应合格。
（2）．病房住院医师（1 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3 按规定时间完成病历书写。
（4 病历书写应完整、规范，不得缺项。
（5 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的检查。
（6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
医院医疗质量管理制度汇编范本
一、总则第一条为确保医院医疗质量与安全，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本汇编。
第二条本汇编适用于我院全体医务人员、管理人员及辅助人员。
第三条医疗质量管理工作应遵循以下原则：1. 以患者为中心，提高医疗服务质量；2. 严格执行医疗规范，确保医疗安全；3. 强化医疗质量管理，持续改进医疗服务；4. 建立健全医疗质量管理体系，明确责任分工。
二、医疗质量管理组织第四条医院成立医疗质量管理委员会，负责制定、实施和监督医疗质量管理制度。
第五条医疗质量管理委员会下设以下机构：1. 医疗质量管理办公室：负责组织、协调、监督医疗质量管理工作；2. 医疗质量管理小组：负责具体实施医疗质量管理工作；3. 科室质量管理小组：负责本科室医疗质量管理工作。
三、医疗质量管理内容第六条医疗质量管理包括以下内容：1. 医疗文书管理：规范病历书写，确保病历质量；2. 医疗质量控制：实施医疗质量检查、评估和考核；3. 医疗安全：预防和控制医疗风险，保障患者安全；4. 医疗服务：提高医疗服务水平，满足患者需求；5. 医疗教育：加强医务人员业务培训，提高医疗服务能力。
第七条医疗质量管理实施措施：1. 建立健全医疗质量管理制度，明确各岗位职责；2. 开展医疗质量检查，发现问题及时整改；3. 加强医疗安全教育，提高医务人员安全意识；4. 定期组织医疗质量培训，提高医务人员业务水平；5. 加强与患者沟通，及时了解患者需求，改进医疗服务。
四、医疗质量管理考核与奖惩第八条医院对医疗质量管理工作进行定期考核，考核结果作为医务人员晋升、评优、奖惩的依据。
第九条对在医疗质量管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励；对违反医疗质量管理规定、造成医疗事故的单位和个人依法进行处罚。
五、附则第十条本汇编由医院医疗质量管理委员会负责解释。
第十一条本汇编自发布之日起施行。
以下为部分医疗质量管理制度的具体内容：一、病历管理制度1. 规范病历书写，确保病历质量；2. 实施病历质量检查，发现问题及时整改；3. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
医疗质量存在问题及整改措施汇编
医疗质量存在问题及整改措施汇编一、医疗质量存在问题1. 医疗事故频发：医疗事故是指在医疗过程中因医务人员过失或疏忽造成患者人身损害的事故。
近年来，医疗事故频发，不仅给患者带来了身体和心理上的伤害，也给医院带来了严重的负面影响。
2. 医疗差错率高：医疗差错是指医务人员在医疗过程中出现的错误，包括诊断错误、治疗错误、用药错误等。
医疗差错率高，会导致患者治疗效果不佳，甚至危及生命。
3. 医疗资源配置不合理：医疗资源包括医疗设备、医务人员、床位等。
目前，我国医疗资源配置不合理，一些大医院资源过剩，而基层医疗机构资源不足，导致患者过度集中到大医院，增加了医疗风险。
4. 医务人员素质参差不齐：医务人员包括医生、护士等。
目前，我国医务人员素质参差不齐，一些医务人员缺乏责任心和职业素养，影响了医疗质量。
5. 医疗管理不规范：医疗管理包括医院管理、科室管理、医务人员管理等。
目前，我国医疗管理不规范，一些医院管理混乱，科室管理松散，医务人员管理不到位，导致医疗质量无法得到保障。
二、整改措施1. 加强医疗安全管理：医院应建立健全医疗安全管理体系，加强对医疗事故的预防和管理。
医务人员应严格遵守医疗操作规程，提高医疗安全意识。
2. 提高医疗质量意识：医院应加强医务人员对医疗质量的认识，提高医疗质量意识。
通过培训、考核等方式，提高医务人员的医疗技能和职业素养。
3. 优化医疗资源配置：政府应加大对基层医疗机构的投入，优化医疗资源配置。
引导患者合理就医，减轻大医院的压力。
4. 加强医务人员培训：医院应加强医务人员的培训，提高医务人员的医疗技能和职业素养。
通过培训、考核等方式，确保医务人员具备相应的医疗能力。
5. 规范医疗管理：医院应加强医疗管理，建立健全医疗管理制度。
加强对科室和医务人员的管理，确保医疗质量得到保障。
6. 建立医疗质量评价体系：医院应建立医疗质量评价体系，定期对医疗质量进行评估。
通过评价结果，找出医疗质量存在的问题，制定针对性的整改措施。
医院医疗质量管理制度汇编
千里之行，始于足下。
医院医疗质量管理制度汇编医院医疗质量管理制度是指医院为保障医疗质量、提高医疗服务水平而制订的一系列规章制度。
医疗质量管理制度的实施可以确保医院在医疗过程中遵循标准化作业流程，提高医疗平安性和医疗质量，最终实现优质高效的医疗服务。
下面是一份医院医疗质量管理制度的汇编，共计。
一、医院医疗质量管理目标：1. 供应平安有效的医疗服务，满足患者的医疗需求；2. 不断提高医疗质量，提高医院的声誉和竞争力；3. 防控医疗事故发生，最大限度削减医疗纠纷的发生；4. 建立科学的绩效评价体系，激励医护人员提高工作质量。
二、医院医疗质量管理制度的组成：1. 医疗质量管理委员会（1）由医院领导牵头，医务部、质控部、护理部、财务部等相关部门及专家组成。
（2）负责医院的医疗质量管理工作，制定相关政策、规划和质量目标。
2. 医疗质量管理规章制度（1）包括医疗平安管理制度、医疗操作规范、医疗质量评价制度等。
（2）规定了各个岗位的职责、工作流程和考核指标。
3. 医疗质量信息管理系统（1）实现医疗质量数据的采集、存储和分析，为质量管理决策供应数据支持。
（2）供应报表和统计分析功能，监测医疗质量指标的变化。
4. 医疗质量培训和教育体系（1）包括新员工培训、岗前培训、连续教育和定期考核等环节。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
（2）提高医务人员的专业学问和技能水平，确保医疗质量的可控性和可衡量性。
5. 医疗质量责任体系（1）明确各级领导、各个岗位的医疗质量责任和权限。
（2）建立奖惩机制，对医疗质量好的个人和团队赐予表彰和嘉奖，对医疗质量差的个人和团队进行批判和警示。
三、医疗质量管理制度的实施步骤：1. 制定制度方案（1）医疗质量管理委员会拟定制度制定方案。
（2）明确制度的制定目标、范围、内容和时间表。
2. 制定制度文本（1）以医院的实际状况为基础，借鉴相关法律法规和标准，制定特色鲜亮的医院医疗质量管理制度。
（2）明确责任部门和责任人，形成制度文本。
医疗质量存在问题及整改措施汇编五篇
医疗质量存在问题及整改措施1在20****年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：一、发挥中医药特色优势的措施1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。
医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。
目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。
临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辨证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
二、队伍建设人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。
20****年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。
选派医务人员到上级医院学习，20****年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年轻医护人员及业务骨干进行相关专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。
医疗质量管理制度汇编范本
一、总则为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，特制定本汇编。
二、医疗质量管理组织架构1. 医疗质量管理委员会：负责制定、实施和监督医疗质量管理制度，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
2. 科室质量管理小组：负责本科室医疗质量管理工作的实施和监督。
3. 医疗质量管理办公室：负责医疗质量管理的日常工作，包括收集、整理、分析医疗质量数据，组织质量检查和考核等。
三、医疗质量管理内容1. 医疗安全：严格执行医疗安全规章制度，加强医疗设备、药品、器械的管理，确保医疗安全。
2. 医疗质量标准：制定和实施医疗质量标准，包括诊疗技术、护理技术、服务质量等方面。
3. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，提高医疗服务效率，确保患者就医体验。
4. 医疗质量考核：建立医疗质量考核制度，定期对医务人员进行考核，考核结果与薪酬、晋升等挂钩。
5. 医疗质量持续改进：开展医疗质量持续改进活动，提高医疗质量水平。
四、医疗质量管理措施1. 加强医疗人员培训：提高医务人员业务水平，强化医疗质量意识。
2. 完善医疗设备设施：确保医疗设备设施的正常运行，提高医疗服务质量。
3. 严格执行操作规程：规范医疗操作，降低医疗风险。
4. 强化医疗质量监督：建立健全医疗质量监督机制，对医疗质量进行全面监督。
5. 加强医疗信息管理：建立健全医疗信息管理制度，确保医疗信息准确、完整、及时。
五、医疗质量管理制度执行1. 医疗机构应将医疗质量管理制度纳入医院管理体系的各个环节。
2. 医疗机构应定期组织医疗质量检查，对检查中发现的问题及时整改。
3. 医疗机构应定期对医务人员进行医疗质量教育培训，提高医疗质量意识。
4. 医疗机构应建立健全医疗质量奖惩制度，对医疗质量优秀的单位和个人给予奖励，对违反医疗质量规定的行为进行处罚。
六、附则1. 本汇编自发布之日起施行。
2. 本汇编由医疗机构负责解释。
医疗质量管理改进方案汇编十四篇
医疗质量管理改进方案1为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报;4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院230天、择期手术术前将3天、费用工3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接收、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
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医院医疗质量检查方案为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文件要求，结合医院实际，制定本方案。
一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。
二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个轮次。
（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。
（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。
（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。
（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。
（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。
三、检查考核结果应用（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。
（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。
（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。
（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。
（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。
（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。
（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。
每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。
四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。
（二）电子病历书写规范质控点：10分。
（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。
（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。
（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。
（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。
（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。
（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。
（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。
（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。
（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但五、具体检查方案（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况5分（每次检查，准备10道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。
２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的10项，项目累计总分20分。
内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。
（1）会诊制度（2分）①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；③会诊记录中无签字可扣至2分。
（2）三级医师负责制（2分）①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。
（3）查房制度（2分）①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；⑤无上级医师签名，可直接扣至2分。
（4）医嘱制度（4分）①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）（5）疑难危重病例讨论制度（2分）①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。
（6）值班、交接班制度（2分）①对照上交医务科排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。
（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。
（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。
（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；③检查患者隐私保护情况（0.5分）。
（10）处方制度（2分）根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。
（11）患者病情评估制度（2分）①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。
（12）临床输血管理办法（2分）①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。
（13）医患沟通制度（2分）①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分）。
（14）病历管理制度（2分）根据每月病案室检查结果①乙级病历，每份扣4分；②丙级病历，每份扣6分；③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。
（15）医师定期考核制度（2分）每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入（16）危重病人抢救制度（2分）①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；②检查抢救是否有上级医师参加（1分）；③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。
（0.5分）。
（17）危重患者收治、转科制度①检查有无转出、转入记录（0.5分）②检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）（二）电子病历书写规范质控点（10分）根据每月电子病历质控情况，电子病历质控每降低5分，扣电子病历书写规范质控点分数1分，可累计扣至10分。
（三）围手术期管理（20分）1．手术安全核查制度（2分）（1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）；（2）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分）。
2．手术分级管理制度（2分）（1）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分）。
3．重大手术审批报告制度（2分）（1）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。
4．非计划再次手术管理制度（2分）（1）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；（2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分）。
5．手术风险评估制度（2分）（1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）；（2）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。
（1分）。
6．急症手术管理规定落实（2分）（1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；（2）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2项中一项无可直接扣至2分）。
7．手术标示制度（2分）（1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。
8．手术知情同意书（2分）（1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；（2）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；（3）无签字者直接扣至2分。
9．术前术后准备情况（4分）（1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）；（2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分），无签字者直接扣至1分；（3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）；（4）检查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）。
（四）抗菌药物临床应用管理（10分）依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部38号文件要求，每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，检查以下内容：1. 清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率：（1）≥90% 3分；（2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分；（4）≤50% 0分。