医院静脉血栓栓塞症(VTE)防治实施方案

XXXX医院

静脉血栓栓塞症(VTE)防治实施方案

（2020版）

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓形成(DVT)两种主要形式，是院内非预期死亡的重要原因之一。国内外研究显示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%—60%存在VTE风险，且高危人群的预防比例较低。早期识别高危患者，及时采取预防干预措施，可明显减少院内VTE的发生。

原卫生部2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》将深静脉血栓和深静脉血栓后综合征的发生率纳入手术并发症与患者安全的评价指标。根据《中国血栓性疾病防治指南》、《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》、《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》等相关规定，为加强我院静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评估和预防意识，构建院内VTE 防治管理体系，提高医疗质量，保障患者安全，并结合医院实际，特制订本方案。

一、工作目标

建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、组织管理

(一)成立医院VTE防治管理委员会

医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医务部，负责日常管理工作。

(二)医院VTE快速反应团队(RRT)

(三)高危科室VTE防治管理小组

高危科室：骨科、重症医学科、妇产科、烧伤科、肿瘤科、放疗科、泌尿外科、胸外科、神经外科、神经内科、老年病科、心血管内科、急诊科、介入科等科室。高危科室应成立科室VTE 防治管理小组。

组成人员:科主任、护士长、VTE质控员。

组成本科室的VTE防治管理小组，负责本科室PE和DVT的预防、诊断、治疗工作。

三、工作职责

(一)医院VTE防治管理委员会工作职责

VTE防治管理委员会是医院层面负责VTE规范防治工作的决策与咨询机构，主要责任包括但不局限于：

1.制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，协调医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题；

2.对医院VTE防治管理方案的实施过程进行监督，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改进措施；