精子形态对宫腔内人工授精妊娠率的影响

精子形态对宫腔内人工授精妊娠率的影响

目的探讨正常形态精子比率对宫腔内人工授精（IUI）临床妊娠率的影响。方法回顾分析328个周期宫腔内人工授精临床资料，根据男方精子形态学检查结果分为三组：正常形态精子百分率≥4%、2%～0.05），处理后精子浓度、活力、前向运动精子总数各组间比较有显著性差异（P＜0.05），≥4%、2%～1年；女方无全身性疾病及传染病；子宫输卵管造影或者宫腔及腹腔镜检查至少一侧输卵管通畅；所有患者均符合卫生部颁布的人工授精适应证的指征。其中，女方平均年龄为（32.7±3.9）岁，男方平均年龄为（34.4±5.6）岁。

按照第5版《WHO人类精液检查与处理实验室手册》[5]（以下简称第5版《WHO》）的标准对男方精液进行检查，根据男方精液形态学检查的结果分为三组：正常形态精子百分率≥4%、2%～<4%、<2%。

1.2 方法

1.2.1 精子形态学检验待精液液化后，将精液滴于洁净载玻片上，推片，自然风干后采用Diff-Quik快速染色法染色。在光学显微镜油镜1000倍下每片读取200个精子，按第5版《WHO》严格标

准法进行判别，计数正常形态及畸形精子，只有头和尾都正常的精子才认为是正常的，精子缺陷的类型包括：头部缺陷、颈部和中段缺陷、主段缺陷、过量残留胞浆。

1.2.2 根据不同病因利用自然周期或促排卵周期进行IUI B超监测卵泡直径结合血E2、尿LH测定确定诱发排卵时机，肌注HCG 5000～10000IU后24～36h 行IUI。

1.2.3 精液收集及处理方法男方禁欲3～7d，手淫法采集精液于广口无菌无毒容器中，采用密度梯度离心法分离精子，将液化后充分混匀的精液加于平衡好的90%、45% SpermGrad（瑞典Vitrolife公司）上层，300g离心20min，移去上层的精浆和分离液，将锥形管底层的精子团混匀，移至平衡好的SpermRinse中，混匀后300g离心5min，弃上清，视底层精子的多少留取0.3～0.6mL培养液，将精子混匀，记录处理前后精子浓度、活力、前向运动精子比例。精子活力分级参照《WHO》第5版实验室标准。

1.2.4 IUI方法将精子悬液注入宫腔，抬高臀部休息30min，术后用黄体酮支持黄体。

1.3 临床妊娠的判定

IUI后17d，通过尿妊娠试验或血β-HCG检测确定是否妊娠。IUI后5周复查B超，检测到孕囊、卵黄囊及心脏搏动者确定为临床妊娠。

1.4 统计学处理

用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精液处理前后精子参数及回收率比较

处理前精子浓度、活力及前向运动精子总数各组间比较无显著性差异，处理后精子浓度、活力及前向运动精子总数各组间比较有显著性差异。各组间精子回收率有显著性差异。见表1。

2.2 IUI妊娠结局

各组间临床妊娠率有显著性差异（x2=6.664，P=0.036）。见表2。

表2 各组临床妊娠率比较

组别周期数临床妊娠数临床妊娠率（%）

≥4%

2%～<4%

<2% 195

84

39 38

15

1 19.5

17.9

2.6

3 讨论

目前，不孕不育已成为全球突出的社会问题之一，在不孕夫妇中，男方因素所占比例为25%～40%[6]。精子形态分析在男性不育症的诊断和治疗中发挥重要

的作用。2010年WHO出版了第5版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，新版手册修订最明显的内容之一是精子形态学的判读标准和正常参考值。按照新版手册，对精子正常形态的判定更为严格，精子形态的正常参考值仅为≥4%。所以按第5版《WHO》手册的标准，精子形态对辅助助孕结局的预测价值是很值得探讨的问题。

我们根据精子正常形态比例分组比较发现，虽然正常形态比例不同各组间分离前精子浓度、活力及前向运动精子总数并无差别，但分离后在精子浓度、活力和前向运动精子总数，各组间比较差异有显著性。统计结果也显示，各组间精子回收率有显著性差异，精子形态与回收率呈正相关。密度梯度离心法可以有效回收活力好、形态正常的精子[7]，我们采用的SpermGrad? 90%～45%两步梯度法，可以将外部紧密包裹DNA的成熟精子离心达到离心管底部，而其他类型的细胞包括未成熟精子和死精会在90%或45%的液表面上终止沉淀。我们的统计结果也符合这一原理，畸形精子虽然有时候活力正常，但因其存在结构上的缺陷或者发育不成熟，所以无法到达离心管底部。畸形率越高，其回收率就会越低，这也解释了为什么有时候密度与活力都不错的精子处理后精子回收并不理想的情况。采用ART治疗男性不育，应该在客观评估男性生育能力的基础上进行。部分学者认为精子形态对预测IUI的妊娠率有意义[8-10]，当正常形态精子百分率<4%时，其对精子功能的负面影响可能加大，我们的研究结果显示，当正常形态精子百分率在2%～<4%时，其临床妊娠率虽低于≥4%组，但仍获得了较理想的妊娠率，可能与精液处理后，仍然能够回收足够数量的形态正常且活力较好的精子有关，说明轻、中度畸形精子症患者可以选择宫腔内人工授精技术作为治疗手段。而<2%组临床妊娠率明显低于其它两组，且有显著性差异，有关严重畸形精子症患者受精方式的选择一直存在争议，在本研究中正常形态精子百分率<2%组的39个治疗周期中，仅有1个周期获得了临床妊娠，可见对严重畸形精子症患者行IUI治疗，其妊娠率是非常低的。我们在操作时发现，当正常形态精子比率<1%时，精子回收率极低，说明严重畸精子症患者的精液中不成熟精子所占的比例也较高。因此对于严重畸精子症患者在接受治疗后精子质量改善不明显时，可以建议其选择IVF或ICSI治疗，以避免对患者造成时间和财力上的浪费。

本研究显示，精子形态可以作为预测IUI治疗结局的一种参考指标，轻、中度畸形精子症患者可以选择IUI作为治疗手段，但是助孕方式的选择不能只根据单一因素来决定，在条件允许的情况下还可参考精子DNA损伤测定、精子与透明带结合能力等其他影响因素[11-12]。精子形态对IUI治疗结局的影响仍需大样本的研究来进一步证实。

[参考文献]

[1] Dong FL，Sun YP，Su YC，et al.Relationship between processed total motile sperm count of husband or donor semen and pregnancy outcome following intrauterine insemination[J].Syst Biol Reprod Med，2011，57：251-255.

[2] 孙源，李冰，冯健怀，等.精液处理后活动精子总数对宫腔内人工授精妊娠率的影响[J].生殖医学杂志，2011，31（4）：246-249.