人体器官捐献登记表

人体器官捐献登记表 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

中国人体器官捐献登记表

省份：编号：

登记单位：登记人：登记时间：

编号：

中国人体器官捐献志愿书

我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命，

是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后

无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发

生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：

姓名：

证件类型：

证件号码：

联系地址：

联系电话：

E-mail：

我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□

胰腺□脾脏□小肠□

其他（）

签名：

时间：年月日

山东省遗体捐献

申请登记表

申请人：

联系方式：

登记机构：

单位地址：

联系方式：

经办人：

接受单位：

单位地址：

联系方式：

负责人：

山东省红十字会印制

遗体捐献同意书

我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致

敬礼

申请人签名：

年月日【申请人信息】

【捐献意愿】

（请在选项框“□”内打“√”和“×”）

1、遗体接受单位：

2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□

3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：

肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）

4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□

5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□

6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：

（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）

（2）关系密切的亲友

（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构

（4）其他有关单位

7、备注：

【执行人意见】

执行人：

年月日

【变更记录】

经办人：

年月日

【撤销记录】

经办人：

年月日

【接受记录】

接受时间；年月日接受地点：

接受单位：

接受人签名：

执行人签名：

见证人签名：

捐献编号：