硬膜外血肿清除术03715 PPT课件
合集下载
硬膜外血肿 PPT课件
病理改变
头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小 量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。 这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高， 如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时， 多数病人早已出现较明显的颅内压增高的症状。一般血肿量已达25～ 100g， 甚至可更大。病人的临床症状与血肿的大小并不一致，但却与 血肿发展的速度及血肿的部位有较大的关系。动脉性出血引起的血肿发 展快，可较早出现脑干受压症状及脑疝，但血肿体积并不一定很大。静 脉窦出血或板障血管出血引起的血肿发展慢，血肿面积可波及很广，体 积也大，但脑受压症状出现较迟。血肿引起颞叶疝时可压迫脑干的血供、 大脑后动脉的分支及局部回流静脉，引起脑干、枕叶特别是距状回区域 的血供障碍。这足以解释病人突然死亡的原因。血肿存在较久（1周以 上），可有结缔细胞侵入，使之机化。这时新生血管虽不多，但继发出 血颇为常见，使症状再次加重。
2、病情观察
（1）意识 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重。 （2）生命体征 伤后可出现生命体征紊乱，应先测呼吸，再测脉搏，最后测 血压。因组织创伤反应可出现中度发热，若累及脑干，可出现体温不升或中枢 性高热，伤后数日后体温升高，常提示有感染存在；注意呼吸、脉率、血压和 脉压的变化，及时发现脑疝。 （3）瞳孔 密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼球位置及活动情况，注 意两侧对比，正常瞳孔等大、等圆、直径3~4mm、直接和间接对光反射灵敏。 伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反 应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。某些药物、惊骇、剧痛 可影响瞳孔变化，吗啡使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大。 （4）神经系统体征 原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继续 加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。 （5）其他 观察有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内增高或脑疝症 状，及时查明颅内压增高的原因并处理。
硬膜外血肿清除术ppt课件
20
各个医生的习惯
邹主任：7#手套。 江 峰：7#手套，缝合帽状腱膜用1#丝
线。 李国强：8#手套。 刘 超：7#手套，所有缝合用4#丝线。
缝合时喜欢用血管钳夹线。
21
•
注意要点
巡回护士：1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。 3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、
递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行
于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小
棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑
膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止
血。
18
手术步骤及配合
5.悬吊硬脑膜清除死腔：递6*14圆针、
1#丝线沿骨窗周围每隔2-3cm作硬脑膜与
骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵
或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。
手术步骤及配合
1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒
钳，络合碘纱球消毒头部皮肤，并用酒精
棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，神经外
科专用手术粘贴膜，铺大孔被，递巾钳2把。
做一个袋子固定吸引器、双极电凝、电刀。
15
手术步骤及配合
2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线
两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜
三、脑膜
脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂
时止血困难
蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。
软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位
形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛
4
5
6
各个医生的习惯
邹主任：7#手套。 江 峰：7#手套，缝合帽状腱膜用1#丝
线。 李国强：8#手套。 刘 超：7#手套，所有缝合用4#丝线。
缝合时喜欢用血管钳夹线。
21
•
注意要点
巡回护士：1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。 3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、
递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行
于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小
棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑
膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止
血。
18
手术步骤及配合
5.悬吊硬脑膜清除死腔：递6*14圆针、
1#丝线沿骨窗周围每隔2-3cm作硬脑膜与
骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵
或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。
手术步骤及配合
1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒
钳，络合碘纱球消毒头部皮肤，并用酒精
棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，神经外
科专用手术粘贴膜，铺大孔被，递巾钳2把。
做一个袋子固定吸引器、双极电凝、电刀。
15
手术步骤及配合
2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线
两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜
三、脑膜
脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂
时止血困难
蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。
软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位
形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛
4
5
6
急性硬膜外血肿PPT课件
二、颅内血肿手术指征
1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进
行升高。
3、有局部脑损伤体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示
血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽 不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受 压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤 及脑干损伤或颅内血肿。
四、特重型
（1）原发伤重，伤后昏迷深，有 去大脑强直或伴有其他部位的脏 器伤、休克等。
（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳 孔散大、生命体征严重紊乱或呼 吸已近停止。
Glasgow昏迷评分分级
轻型：13-15分，昏迷20分钟内 中型：8-12分，20分钟-6小时 重型：3-7分，大于6小时 特重型：3-5分
脑水肿的治疗
1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果 糖、甘油、高渗糖。
2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒 性脑水肿无效。
3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管 适度收缩。
4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。
手术治疗
开放性脑损伤：
尽早清创缝合，使之成为闭 合性。争取在伤后6h内进行， 在应用抗生素前提下72h内可缝 合。
一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体 交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免 误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计 短时间不能清醒者，尽早行气管切开。 预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧 低，尽早应用呼吸机。
二、头位与体位：头高15-20ْْ，定时翻 身，预防褥疮。
三、营养：
1、早期病人能量代谢为正常人的140%。 禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正 常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下 降30%。
硬膜外血肿PPT课件
外伤性癫痫 可用苯巴比妥钠预防，发作时可用地西泮
10~20mg静脉注射，每日总量不超过100mg.
躁动 避免引起躁动的因素，如呼吸不畅、缺氧、膀胱充盈、
冷热刺激、饥饿、便秘等，寻找并解除引起躁动的因素，慎用镇 静剂，不可强可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可诱
出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，6-12 小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成， 其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个
3
.
病理改变
头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小 量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。 这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高， 如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，
瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，
对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期， 是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运 动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。
头痛病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常
.
（2）术后护理
体位 全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧，使
口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管清醒病人， 血压平稳后取头高足低位。
保持呼吸道通畅 防止舌后坠，一般全麻术后，病人口腔
内常留置口咽通气道，避免舌后坠，同时可用于抽吸清除 分泌物，病人清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气道，以 免诱发呕吐及喉痉挛；促进排痰和肺扩张，麻醉清醒后， 鼓励每小时深呼吸运动5~10次，每2~3小时协助翻身一次， 同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人可使用超声 雾化吸入，每日2~3次，每次15~20分钟，使痰液稀薄，易 咳出。呼吸道分泌物较多、体弱不能有效咳嗽排痰者。给
10~20mg静脉注射，每日总量不超过100mg.
躁动 避免引起躁动的因素，如呼吸不畅、缺氧、膀胱充盈、
冷热刺激、饥饿、便秘等，寻找并解除引起躁动的因素，慎用镇 静剂，不可强可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可诱
出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，6-12 小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成， 其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个
3
.
病理改变
头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜的小 量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新的出血。 这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高， 如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，
瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，
对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期， 是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早期尚有眼球运 动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。
头痛病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常
.
（2）术后护理
体位 全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧，使
口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管清醒病人， 血压平稳后取头高足低位。
保持呼吸道通畅 防止舌后坠，一般全麻术后，病人口腔
内常留置口咽通气道，避免舌后坠，同时可用于抽吸清除 分泌物，病人清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气道，以 免诱发呕吐及喉痉挛；促进排痰和肺扩张，麻醉清醒后， 鼓励每小时深呼吸运动5~10次，每2~3小时协助翻身一次， 同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人可使用超声 雾化吸入，每日2~3次，每次15~20分钟，使痰液稀薄，易 咳出。呼吸道分泌物较多、体弱不能有效咳嗽排痰者。给
硬膜外血肿PPT课件
Company Logo
手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命， 用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高 压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血 肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天 左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生 都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓 上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散 大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔 应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨 窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另 一侧重复进行。
硬膜外血肿
Company Logo
病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成 双凸透镜形。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于 颞部。
临床表现
意识障碍
由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：
⑴原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高 及意识障碍，这类病人容易漏诊。
护理诊断
（1）意识障碍； （2）脑组织灌注不足； （3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染； （4）自理缺陷； （5）躯体移动障碍； （6）知识缺乏
手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命， 用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高 压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血 肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天 左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生 都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓 上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散 大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔 应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨 窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另 一侧重复进行。
硬膜外血肿
Company Logo
病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成 双凸透镜形。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于 颞部。
临床表现
意识障碍
由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：
⑴原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高 及意识障碍，这类病人容易漏诊。
护理诊断
（1）意识障碍； （2）脑组织灌注不足； （3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染； （4）自理缺陷； （5）躯体移动障碍； （6）知识缺乏
硬膜外血肿.ppt
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
颅内血肿
1、硬膜外血肿概述
脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑膜由二层坚韧致密 的胶原纤维构成。缺乏弹性，二层间有薄层网状组织有神经，血管通过。 外层附于颅骨内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管主要 来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与 硬脑膜之间的血肿，好发于额颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病 人。
脱水剂
高渗性脱水剂 甘露醇，甘油果糖 甘油、高渗糖。白蛋白、 利尿。速尿 碳酸酐酶抑制剂，乙酰唑胺 肾 上 腺 皮 质 激 素
监护
生命体征，保持BP140/60mmhg.p70-80ppm,R1020次/分。T小于38.5。
意识 瞳孔 运动感觉障碍，眼球运动， 颅内压监测 血气分析 电解质
处理
1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3. 控制补液 1000－2000ml/day 4 . 5. 激素：地塞米松，ACTH 6. 抗癫痫药物
7. 手术治疗〔有脑受压者〕
病情观察
一、意识：
意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤 程度呈正比。
传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、 深昏迷。但不易掌握。
c原发伤严重，持续昏迷。
急性硬膜外血肿
临床表现： 生命体征：血压升高，心率减慢，
体温升高。 ＣＴ检查：内板与脑间有双凸镜形
或平凸形高密度影。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性硬膜外血肿
临床表现：脑疝之瞳孔变化 瞳孔变化 早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝 晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失
注意：
a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别 b.与原发性动眼神经损伤鉴别
硬膜外及硬膜下血肿ppt课件
52
硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬
膜下血肿极为相似。鉴别主要靠CT或MRI。 由于慢性硬膜下血肿内含有血红蛋白，因而在CT上密
度略高于脑脊液，在MRI 压水像上呈略高信号，硬膜 下积液则呈低信号。
53
54
大脑半球占位病变 除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占
位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要 在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损 体征。确诊亦需借助于CT、MRI。
55
正常颅压脑积水与脑萎缩 这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，
均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无 颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池 加宽及脑实质萎缩，为其特征。
30
31
硬膜外血肿由小变大，张
32
硬膜外血肿的几个特点： 1、出血急，82%为急性； 2、血肿较为局限； 3、局部脑组织受压明显，而中线结构移位相对轻； 4、常有骨折并存； 5、70%~80%的病人因颞骨骨折引起脑膜中动脉及其
分支破裂而出血。
33
硬脑膜下血肿
硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因 常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。
57
58
相关问题： 1、硬膜外及硬膜下血肿的基本形态。 2、颅内血肿需用合适的窗宽、窗位来观察。 3、硬膜外血肿与颅骨骨折的关系。 4、运用薄层发现颅骨骨折。 5、颅内血肿部位与受伤部位的关系。
59
根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分 为急性、亚急性和慢性三种类型。
头部受伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬脑膜 下血肿；3天至3周出现的颅内血肿为亚急性硬脑膜下 血肿；3周以上出现颅内的血肿称为慢性硬脑膜下血 肿。
硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬
膜下血肿极为相似。鉴别主要靠CT或MRI。 由于慢性硬膜下血肿内含有血红蛋白，因而在CT上密
度略高于脑脊液，在MRI 压水像上呈略高信号，硬膜 下积液则呈低信号。
53
54
大脑半球占位病变 除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占
位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要 在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损 体征。确诊亦需借助于CT、MRI。
55
正常颅压脑积水与脑萎缩 这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，
均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无 颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池 加宽及脑实质萎缩，为其特征。
30
31
硬膜外血肿由小变大，张
32
硬膜外血肿的几个特点： 1、出血急，82%为急性； 2、血肿较为局限； 3、局部脑组织受压明显，而中线结构移位相对轻； 4、常有骨折并存； 5、70%~80%的病人因颞骨骨折引起脑膜中动脉及其
分支破裂而出血。
33
硬脑膜下血肿
硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因 常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。
57
58
相关问题： 1、硬膜外及硬膜下血肿的基本形态。 2、颅内血肿需用合适的窗宽、窗位来观察。 3、硬膜外血肿与颅骨骨折的关系。 4、运用薄层发现颅骨骨折。 5、颅内血肿部位与受伤部位的关系。
59
根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分 为急性、亚急性和慢性三种类型。
头部受伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬脑膜 下血肿；3天至3周出现的颅内血肿为亚急性硬脑膜下 血肿；3周以上出现颅内的血肿称为慢性硬脑膜下血 肿。
硬膜外血肿护理ppt课件
06
CHAPTER
硬膜外血肿案例分享
老年女性，因车祸导致硬膜外血肿，意识清醒但情绪不稳定。
患者基本情况
头部CT检查确诊为硬膜外血肿，采用手术治疗方式，术后给予抗感染、止血等药物治疗。
诊断及治疗经过
关注患者情绪变化，做好心理护理；保持呼吸道通畅，预防肺部感染；定期更换尿袋，预防泌尿系感染。
护理措施
心理护理
协助患者完成各项术前检查，做好备皮、备血等准备工作。
术前准备
向患者及其家属介绍手术的相关知识，提高患者的认知程度。
健康宣教
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
保持伤口敷料的清洁干燥，观察有无渗血、渗液等情况。
伤口护理
根据患者的疼痛程度给予适当的镇痛措施，缓解其疼痛不适感。
保持良好体位
在疼痛可以忍受的情况下，鼓励患者进行适当的活动，以促进血液循环和身体恢复。
适当活动
避免剧烈运动或活动，以免加重病
增加蛋白质的摄入，以促进身体恢复。
增加蛋白质摄入
控制盐分摄入
控制盐分的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。
根据患者的饮食喜好和医生的建议，合理安排饮食，保证营养均衡。
02
术中监测
在手术过程中密切监测患者的生命体征，及时发现异常情况。
1
2
3
及时进行手术治疗，清除血肿并止血。
针对硬膜外血肿
及时使用脱水剂降低颅内压，如甘露醇、速尿等。
针对颅内压增高
立即进行手术治疗，将移位的脑组织复位并止血。
针对脑疝
05
CHAPTER
康复与护理教育
根据医生建议，保持正确的体位，如平卧位或侧卧位，以减轻疼痛和防止血肿加重。
CHAPTER
硬膜外血肿案例分享
老年女性，因车祸导致硬膜外血肿，意识清醒但情绪不稳定。
患者基本情况
头部CT检查确诊为硬膜外血肿，采用手术治疗方式，术后给予抗感染、止血等药物治疗。
诊断及治疗经过
关注患者情绪变化，做好心理护理；保持呼吸道通畅，预防肺部感染；定期更换尿袋，预防泌尿系感染。
护理措施
心理护理
协助患者完成各项术前检查，做好备皮、备血等准备工作。
术前准备
向患者及其家属介绍手术的相关知识，提高患者的认知程度。
健康宣教
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
保持伤口敷料的清洁干燥，观察有无渗血、渗液等情况。
伤口护理
根据患者的疼痛程度给予适当的镇痛措施，缓解其疼痛不适感。
保持良好体位
在疼痛可以忍受的情况下，鼓励患者进行适当的活动，以促进血液循环和身体恢复。
适当活动
避免剧烈运动或活动，以免加重病
增加蛋白质的摄入，以促进身体恢复。
增加蛋白质摄入
控制盐分摄入
控制盐分的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。
根据患者的饮食喜好和医生的建议，合理安排饮食，保证营养均衡。
02
术中监测
在手术过程中密切监测患者的生命体征，及时发现异常情况。
1
2
3
及时进行手术治疗，清除血肿并止血。
针对硬膜外血肿
及时使用脱水剂降低颅内压，如甘露醇、速尿等。
针对颅内压增高
立即进行手术治疗，将移位的脑组织复位并止血。
针对脑疝
05
CHAPTER
康复与护理教育
根据医生建议，保持正确的体位，如平卧位或侧卧位，以减轻疼痛和防止血肿加重。
硬膜外血肿 ppt课件
术前护理问题及措施
1.严密观察病情变化：协助做好CT等各项检查，注意有无中 间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加 深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫 痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。
2.术前准备：如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药 品，保持室内清洁、安静，温、湿度适宜，将患者置于空调 房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。
2016-08-29
患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光 反射灵敏。复查透露CT提示硬膜外血肿量有所增加 ，中线移位，积极手术准备，在全身麻醉下行硬膜外 血肿清除加颅骨成型术。
CT
入院
术前
术后
病程
手术当天 8月29号
1）急诊行硬 膜外血肿清 除术。 2）全麻清醒 后6小时抬高 床头15-30度。 3）头部引流 管一根，引 流出血性液 体约150ml。
硬膜外血肿：
是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上 半球凸面，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢 性较少。
姜双，男，52岁，患者因车祸致头部外伤，主诉头疼，恶 心呕吐一次，为胃内容物，非喷射性，无四肢抽搐。拟“ 左侧硬膜外血肿,左颞双足软组织擦挫伤”收治入院，入院 后患者一般情况可，生命体征平稳。患者既往体健，无“ 高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认传染病史，否认药 物食物过敏史。
术后护理问题及措施
⑸营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，患者清醒后， 无呕吐等情况逐渐由流质饮食改半流食、普食。 ⑹皮肤护理：患者术后不能自行翻身，应要做好患者的皮肤 护理，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻 身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，头部不可剧烈晃动。 ⑺疼痛：观察头痛性质，防止颅内压增高。给予相应的疼痛 护理，如听音乐、转移注意力等。疼痛剧烈者遵医嘱给予止 痛药。
硬膜外血肿PPT课件
血
肿
幕上大于20ml、
出血量
幕下大于10ml、
出现症状
临床表现
直
接
暴
一
力
、
外
Байду номын сангаас
伤
史
骨 折
线
走
行
意识障碍的 出现时间
血肿出现的部 位及血肿量
我被车撞 了，救命
啊！
原发伤轻
二
、
意
识
原发伤重
障
碍
原发伤严重
血肿形成逐渐昏迷 中间清醒期 持续昏迷
醒一醒， 别吓我！
三
早期，动
瞳孔缩小
、
眼神经刺激
反应迟钝
疗
预后
术前昏迷的患者
预后差， 死亡 率大约为40%
术前清醒的患者
预后好， 死亡 率几乎为零
护理
意识 观察
瞳孔
非
观察
手
术
观
生命
察
体征
神经 体征
意识障碍的程 度及发展趋势
瞳孔的动态变化 尤其细微的变化
呼吸及血压变化 反应颅内压变化
肌力、肌张力 及其病理反射
术后体位
头高l5°-30° 头偏向健侧
影像表现：内板与脑有双 凸镜形或平凸形高密度影
诊断及鉴别诊断
根据病史及辅助检查，不难诊断。 鉴别：硬膜外血肿与硬膜下血肿。
治疗
幕上小于20mL、
保
硬 膜
幕下小于10mL、
守
无明显占位效应者
治 疗
外
血
肿
患 者
幕上大于20mL、 幕下大于10mL、
手 术
中线移位>1cm、
硬膜下血肿清除术 ppt课件
硬脑膜下血肿清除术 手术护理查房
PPT课件
1
学
习
内
容
第一部分：定义 第二部分：适应症 第三部分：手术配合 第四部分：手术护理要点
P肿的区别
首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜 状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨 之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿 ，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的 一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。
PPT课件
7
诊断
对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其
临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较
重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，
易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老
年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微
头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属
对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿
PPT课件
11
手术步骤
1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。 2 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。 3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层 4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。 5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。 6 于血肿骨板上方钻孔。 7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。 8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。 9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯 开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。递骨膜剥离子撬开骨瓣，湿纱布 包裹，妥善保管。5*12圆针1号丝线悬吊硬膜。 10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。 11 硬脑膜下放置引流管。 12 缝合切口。
PPT课件
1
学
习
内
容
第一部分：定义 第二部分：适应症 第三部分：手术配合 第四部分：手术护理要点
P肿的区别
首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜 状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨 之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿 ，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的 一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。
PPT课件
7
诊断
对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其
临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较
重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，
易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老
年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微
头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属
对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿
PPT课件
11
手术步骤
1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。 2 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。 3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层 4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。 5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。 6 于血肿骨板上方钻孔。 7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。 8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。 9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯 开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。递骨膜剥离子撬开骨瓣，湿纱布 包裹，妥善保管。5*12圆针1号丝线悬吊硬膜。 10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。 11 硬脑膜下放置引流管。 12 缝合切口。
《硬膜外血肿清除术》课件
病因与发病机制
病因
主要由于颅骨骨折或脑膜中动脉破裂 引起，也可由脑膜表面血管撕裂出血 所致。
发病机制
颅骨骨折可直接损伤脑膜中动脉或使 其分支断裂，导致出血并形成血肿； 脑膜表面血管撕裂出血则可导致局限 性硬膜外血肿。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，严重时可出现脑疝，危及生命 。
禁忌症
硬膜外血肿量较小，无颅内压增高或脑疝征象者。 患者处于昏迷或濒死状态，手术风险较大者。
患者存在严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术者。
注意事项
01
02
03
术前应完善相关检查，评估患 者全身状况及手术风险。
术中应严格遵守无菌操作原则 ，避免感染。
术后应密切观察患者生命体征 及病情变化，及时处理并发症 。
THANKS
效果评估
通过CT复查，血肿清除彻底，患者恢 复良好，顺利出院。
病例三：并发症处理与预防措施
并发症处理
对于术后可能出现的并发症，如颅内感染、脑脊液漏等，应采取及时有效的治疗措施，如使用抗生素 、缝合漏口等。
预防措施
为预防并发症的发生，应严格遵守手术操作规程，加强术后护理，定期复查，及时发现并处理异常情 况。
03
手术方法与步骤
术前准备
诊断与评估
对患者的病情进行全面评估，确定手术适应症 和禁忌症。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、凝血功能 等。
影像学检查
进行头部CT或MRI等影像学检查，了解血肿的 位置和大小。
手术过程
麻醉
根据患者的具体情况选择合适的 麻醉方式。
手术入路
选择合适的手术入路，如颞部、 顶部等。
硬脑膜外血肿诊断与治疗PPT
硬脑膜外血肿的护理与调养
06
家庭护理
保持安静，避免剧烈运动
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜
保持良好的饮食习惯，多吃蔬菜 水果
定期复查，及时了解病情变化
饮食调养
饮食清淡，避免辛辣刺激 性食物
多吃蔬菜水果，补充维生 素和矿物质
适量摄入蛋白质，如瘦肉、 鸡蛋、牛奶等
保持水分平衡，适量饮水， 避免脱水
生活调养
神经功能评估：格拉斯哥昏 迷量表等，评估病情严重程
度
治疗方案：手术治疗、药物 治疗等，根据病情选择合适
的治疗方案
鉴别诊断
脑膜瘤：通过CT或MRI检查，观察肿瘤形态、位置和边界 脑梗死：通过CT或MRI检查，观察脑组织病变和血管情况 脑出血：通过CT或MRI检查，观察脑组织出血情况和出血量 脑炎：通过CT或MRI检查，观察脑组织炎症情况和病变范围
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
康复训练
早期康复：在病情稳定后尽早开始康复训练，以促进神经功能恢复 运动疗法：进行适当的运动训练，如步行、平衡训练等，以增强肌肉力量和协调性 语言训练：进行语言训练，如阅读、写作、口语表达等，以改善语言功能 心理支持：提供心理支持，帮助患者克服心理障碍，增强康复信心
注意事项
避免头部受伤：佩戴头盔、安全帽等防护 装备
保持良好的生活习惯，避免熬夜、 过度劳累等不良习惯
保持良好的心理状态，避免过度 紧张、焦虑等不良情绪
保持良好的饮食习惯，多吃蔬菜 水果，少吃油腻、辛辣等刺激性 食物
定期进行身体检查，及时发现并 治疗疾病
心理调适
保持积极心态：保持乐观、积极的心态，避免过度焦虑和紧张 心理支持：与家人、朋友、医生保持良好的沟通，获得心理支持和鼓励 放松训练：进行深呼吸、冥想、瑜伽等放松训练，缓解紧张情绪 兴趣爱好：培养兴趣爱好，转移注意力，减轻心理压力
硬膜外血肿医疗护理和查房PPT课件
硬膜外血肿医疗护理和查房PPT课 件
目录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 硬膜外血肿概述 • 硬膜外血肿的症状与诊断 • 硬膜外血肿的医疗护理 • 硬膜外血肿的康复与预防 • 病例分享与讨论
01
硬膜外血肿概述
定义与特征
定义
硬膜外血肿是指位于颅骨内板与 硬脑膜之间的血肿，通常是由于 头部外伤引起。
特征
硬膜外血肿通常会导致颅内压升 高，压迫脑组织，引起头痛、恶 心、呕吐等症状。
手术治疗
手术指征
对于较大的血肿、进行性意识障碍、颅内高压症 状严重者，需及时手术治疗。
手术方式
根据血肿部位和大小选择合适的手术入路，如开 颅血肿清除术、微创穿刺引流术等。
术后护理
观察手术部位渗血情况，保持引流管通畅，预防 并发症的发生。
04
硬膜外血肿的康复与预 防
康复指导
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能 训练、语言训练等，以促进患者康复。
硬膜外血肿的成因
01
02
03
外伤
头部受到撞击、跌倒等外 伤可能导致硬膜外血肿。
颅内手术
颅内手术后，由于止血不 彻底等原因可能导致硬膜 外血肿。
凝血障碍
某些疾病或药物可能影响 血液凝固，增加硬膜外血 肿的风险。
硬膜外血肿的分类
根据出血来源
根据血肿大小
可分为外伤性硬膜外血肿和自发性硬 膜外血肿。
可分为小型、中型和大型硬膜外血肿。
生活护理
协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，注意保持患 者个人卫生。
心理支持
家庭成员应给予患者足够的关心和支持，帮助其树立信心，保持乐 观心态。
预防措施
目录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 硬膜外血肿概述 • 硬膜外血肿的症状与诊断 • 硬膜外血肿的医疗护理 • 硬膜外血肿的康复与预防 • 病例分享与讨论
01
硬膜外血肿概述
定义与特征
定义
硬膜外血肿是指位于颅骨内板与 硬脑膜之间的血肿，通常是由于 头部外伤引起。
特征
硬膜外血肿通常会导致颅内压升 高，压迫脑组织，引起头痛、恶 心、呕吐等症状。
手术治疗
手术指征
对于较大的血肿、进行性意识障碍、颅内高压症 状严重者，需及时手术治疗。
手术方式
根据血肿部位和大小选择合适的手术入路，如开 颅血肿清除术、微创穿刺引流术等。
术后护理
观察手术部位渗血情况，保持引流管通畅，预防 并发症的发生。
04
硬膜外血肿的康复与预 防
康复指导
康复训练
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能 训练、语言训练等，以促进患者康复。
硬膜外血肿的成因
01
02
03
外伤
头部受到撞击、跌倒等外 伤可能导致硬膜外血肿。
颅内手术
颅内手术后，由于止血不 彻底等原因可能导致硬膜 外血肿。
凝血障碍
某些疾病或药物可能影响 血液凝固，增加硬膜外血 肿的风险。
硬膜外血肿的分类
根据出血来源
根据血肿大小
可分为外伤性硬膜外血肿和自发性硬 膜外血肿。
可分为小型、中型和大型硬膜外血肿。
生活护理
协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，注意保持患 者个人卫生。
心理支持
家庭成员应给予患者足够的关心和支持，帮助其树立信心，保持乐 观心态。
预防措施
硬脑膜外血肿科普讲座PPT
预防硬脑膜外血肿：避免头部 外伤，注意安全，佩戴头盔等 。 康复护理：术后注意休息、定 期复查、遵医嘱进行康复训练 等。
谢谢您的观 赏聆听
பைடு நூலகம்
确定诊断和治 疗
确定诊断和治疗
临床表现和病史：头痛、呕吐 、意识障碍等。 影像学检查：CT扫描、MRI等来 确定硬脑膜外血肿的位置和大 小。
确定诊断和治疗
保守治疗：紧密观察、卧床休息、药物 治疗等。 外科治疗：如果硬脑膜外血肿较大或症 状严重，可能需要进行手术减压、血肿 清除等。
预防和康复
预防和康复
硬脑膜外血肿科普讲座 PPT
目录 介绍硬脑膜外血肿 确定诊断和治疗 预防和康复
介绍硬脑膜外 血肿
介绍硬脑膜外血肿
什么是硬脑膜外血肿：硬脑膜 外血肿是指在硬脑膜外形成的 血肿，通常是由头部外伤引起 的。 硬脑膜外血肿的症状：头痛、 呕吐、意识障碍等。
介绍硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿的原因：通常是头部外伤 或颅脑手术引起的血管破裂。
谢谢您的观 赏聆听
பைடு நூலகம்
确定诊断和治 疗
确定诊断和治疗
临床表现和病史：头痛、呕吐 、意识障碍等。 影像学检查：CT扫描、MRI等来 确定硬脑膜外血肿的位置和大 小。
确定诊断和治疗
保守治疗：紧密观察、卧床休息、药物 治疗等。 外科治疗：如果硬脑膜外血肿较大或症 状严重，可能需要进行手术减压、血肿 清除等。
预防和康复
预防和康复
硬脑膜外血肿科普讲座 PPT
目录 介绍硬脑膜外血肿 确定诊断和治疗 预防和康复
介绍硬脑膜外 血肿
介绍硬脑膜外血肿
什么是硬脑膜外血肿：硬脑膜 外血肿是指在硬脑膜外形成的 血肿，通常是由头部外伤引起 的。 硬脑膜外血肿的症状：头痛、 呕吐、意识障碍等。
介绍硬脑膜外血肿
硬脑膜外血肿的原因：通常是头部外伤 或颅脑手术引起的血管破裂。
硬膜外血肿ppt课件
幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前而 不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是为重 要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，血压上 升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度怀疑颅内 出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉
脑膜中动脉
板障静脉
急性硬膜外血肿
部位：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。
4
急性硬膜外血肿
病因病史 临床表现 治疗原则：手术与非手术 常见护理问题 护理措施 需要报告医生的神经系统症状与体
征
5
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
6
急性硬膜外血肿
病史病因。
１、外伤史(颞部线形骨折) ａ、直接暴力 ｂ、骨折线走行
不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，
伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切 迹疝的发生。
21
病情观察
三、神经系统体征 四、生命体征：
早期出现呼吸、循环改变为原发损 伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出 现的进行性心率减慢和血压升高，为颞 叶钩回疝所致。
枕骨大孔疝可突发呼吸停止。
22
病情观察
25
对症处理与并发症处理
1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼 吸道、泌尿系、颅内感染。
物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置 冰袋，50%酒精擦浴。
冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂 应用。
26
对症处理与并发症处理
3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼 莫地平等药物。
五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体
脑膜中动脉
板障静脉
急性硬膜外血肿
部位：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。
4
急性硬膜外血肿
病因病史 临床表现 治疗原则：手术与非手术 常见护理问题 护理措施 需要报告医生的神经系统症状与体
征
5
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
6
急性硬膜外血肿
病史病因。
１、外伤史(颞部线形骨折) ａ、直接暴力 ｂ、骨折线走行
不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，
伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切 迹疝的发生。
21
病情观察
三、神经系统体征 四、生命体征：
早期出现呼吸、循环改变为原发损 伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出 现的进行性心率减慢和血压升高，为颞 叶钩回疝所致。
枕骨大孔疝可突发呼吸停止。
22
病情观察
25
对症处理与并发症处理
1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼 吸道、泌尿系、颅内感染。
物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置 冰袋，50%酒精擦浴。
冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂 应用。
26
对症处理与并发症处理
3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼 莫地平等药物。
五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体