糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)PPT课件
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糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预
糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity arterial disease, DLEAD）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其患病率与患者年龄、病程、血糖控制水平以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关；其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最常见病因；其严重程度也是患者糖尿病患者死亡和心脑血管事件最显著的预测因子。
因此，目前国内外指南均将糖尿病下肢动脉病变的筛查和治疗列为强烈推荐。
目前临床的实际工作中，对于糖尿病下肢动脉病变，一方面存在着低知晓率、低诊断率、低治疗率的“三低”状况，一方面也时时发生着不规范的外科干预导致截肢等不良结果的现象。
糖尿病下肢动脉病变外科干预的时机、干预的程度和干预的方法已经成为临床亟待研究与解决的课题。
这个问题之所以会成为课题，是与糖尿病下肢动脉病变的特点密不可分的。
所以我们必须首先研究与了解糖尿病下肢动脉病变的特点，再思考和决定下肢动脉病变外科干预的时机、程度与方法，才能最终使患者更多获益。
一、糖尿病下肢动脉病变的特点糖尿病下肢动脉病变的特点之一是患病率高。
一项社区流行病学调查发现，PAD总发生率为12.2％，而在糖尿病人群中发病率可达15.1％；另一项研究发现，同年龄组中糖尿病患者比非糖尿病患者PAD发生率增加2倍。
住院糖尿病患者PAD发生率可高达19.47－23.80％。
这些研究都揭示了在糖尿病患者中，下肢动脉病变的发病率很高。
糖尿病下肢动脉病变的特点之二是临床症状的不典型性。
1999年美国进行的PARTNERS研究显示，48.3％的患者完全无症状，46.3％的患者仅有非典型的腿部症状，仅仅不足6％的确诊PAD患者存在典型的间歇性跛行症状。
由于糖尿病神经病变的存在，也由于糖尿病患者的活动减少，使得糖尿病人群中80－90％的PAD患者不会表现出典型的间歇性跛行症状，这使得糖尿病医生和糖尿病患者都常常忽视PAD的存在，也就使PAD 难以得到正确的诊断与评估。
糖尿病下肢动脉病变(DLEAD) PPT
13
14
注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血 管等药物
12
DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点
外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念
注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
临床症状不典型：1999年，美国PARTNERS研究显示， 完全无症状者约48.3%，46.3%仅有非典型的腿部症状 确诊PAD病人具有典型间歇性跛行者不足6%；因其神经 病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致 忽略，这也说明了筛查的重要性
3
DLEAD
特点
多合并症：PAD是全身动脉硬化的一个重要标志，70% 以上的DLEAD病人合并心血管疾病，67.06%合并血脂代 谢异常，80%合并不同程度肾功能异常；相当多病人在 慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加 重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
1
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关
高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重 预后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下 肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了 病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加 重病情
4DLEΒιβλιοθήκη D特点形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬 化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭 塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉 处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管 病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥 漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化 严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化 具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因 故糖尿病血管病变更为复杂
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注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血 管等药物
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DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点
外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念
注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
临床症状不典型：1999年，美国PARTNERS研究显示， 完全无症状者约48.3%，46.3%仅有非典型的腿部症状 确诊PAD病人具有典型间歇性跛行者不足6%；因其神经 病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致 忽略，这也说明了筛查的重要性
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DLEAD
特点
多合并症：PAD是全身动脉硬化的一个重要标志，70% 以上的DLEAD病人合并心血管疾病，67.06%合并血脂代 谢异常，80%合并不同程度肾功能异常；相当多病人在 慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加 重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
1
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关
高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重 预后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下 肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了 病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加 重病情
4DLEΒιβλιοθήκη D特点形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬 化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭 塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉 处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管 病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥 漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化 严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化 具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因 故糖尿病血管病变更为复杂
糖尿病血管病变-PPT课件
• 病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化
• 其他：GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常
检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测 等
许曼音，糖尿病学:425-427
预防措施
• 早期诊断，早期控制DN • 系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病 • 持久而良好的控制血糖达标 • 定期监测、及时发现微量白蛋白尿 • 控制血压的昼夜节律异常和高血压
－初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。 －首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可能在较短的时 间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
－发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2019：315
降低大血管及微血管 事件发生率
53 66 60 62
大血管病变32% 减少微血管事件，但 未减少大血管事件 未减少心血管事件 未减少心血管事件
高血压72%，大 11.5年 血管病变 40%
10年
大血管病变 35%
1. N Engl J Med 2019;359:1577-89. 2. N Engl J Med 2019;358:2560-72. 3. N Engl J Med 2009;360:129-39. 4. N Engl J Med 2019;358:2545-59.
糖尿病肾病
• 分为五期：
I期： 肾小球滤过率增加 II期： 运动后可出现微量白蛋白尿 III期：微量白蛋白尿期 IV期：临床蛋白尿期 V期： 终末期肾病
糖尿病肾病的诊断
• 临床诊断
微量白蛋白尿——目前优选的早期诊断指标 出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过5年 若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定 能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功 能不全，就要考虑糖尿病肾病。
糖尿病下肢动脉病变(dlead)教材教学课件
发病机制与病理生理
病理生理
发病机制
临床表现
糖尿病下肢动脉病变的临床表现包括下肢疼痛、麻木、无力、皮肤温度降低、间歇性跛行等。严重时可出现溃疡、坏死，甚至需要截肢。
诊断
诊断糖尿病下肢动脉病变需要进行全面的评估，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。影像学检查是诊断下肢动脉病变的重要手段，包括彩色多普勒超声、磁共振血管成像和数字减影血管造影等。
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目录
糖尿病下肢动脉病变概述 糖尿病下肢动脉病变的治疗 糖尿病下肢动脉病变的预防与护理 糖尿病下肢动脉病变的病例分享
01
CHAPTER
糖尿病下肢动脉病变概述
糖尿病下肢动脉病变（Diabetic Lower Extremity Arterial Disease，DLLEAD）是指由于长期糖尿病引起下肢动脉血管狭窄或闭塞，导致下肢缺血、疼痛、溃疡甚至坏死的一种慢性血管疾病。
控制血糖
保持血糖在正常范围内，避免高血糖对血管的损害。
控制血压
高血压会加重血管负担，应将血压控制在正常范围内。
预防措施
护理方法
定期进行下肢血管检查，及早发现病变。
根据医生建议，使用相应的药物进行治疗。
保持健康的生活方式，包括饮食、运动等。
为患者提供心理支持，帮助其面对疾病，增强治疗信心。
定期检查
药物治疗
定义
根据下肢动脉病变的严重程度，可分为轻度、中度和重度。
分类
定义与分类
糖尿病下肢动脉病变的发病机制复杂，涉及多种因素，包括长期高血糖引起的血管内皮损伤、血小板聚集和凝血功能异常、脂质代谢紊乱等。
在长期高血糖状态下，血管内皮细胞受损，导致血管平滑肌细胞增殖和胶原蛋白沉积，形成动脉粥样硬化斑块，进而引起血管狭窄或闭塞。
糖尿病下肢血管病变PPT课件
始形成浅溃疡，继之溃烂深入肌层，甚至 烂断肌腱，破坏骨质，大量组织坏死腐败， 形成大脓腔，排出较多的分泌物，周围红 肿热痛。 是糖尿病坏疽的主要类型，约占72．5％～ 76．6％。
干性坏疽：
受累肢端末梢因缺血导致感觉迟钝或消失， 皮肤呈暗褐色，随后出现坏死，肢端局部 皮肤、肌肉、肌腱等干枯、变黑、干尸化， 发展至一定阶段会自行脱落。
二是由于周围神经病变是糖尿病足发生的 重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。 所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。
三是保护脚。不 要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软
舒适，透气性好。 不用热水泡脚，每天温水泡脚10 15分钟，
使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间。 建议水温不要超过体表温度。 不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。 经常检查足部有无创伤、感染，以免由于
糖尿病下肢血 管病变
.
概念
糖尿病肢体血管病变，是除心脑血管、肾 血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、 小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周 围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至 坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能 力。
糖尿病肢体血管病变是糖尿病最常见的慢 性并发症之一，据国外文献统计报道，并 发率达22％～46％，是糖尿病患者致残的 主要原因之一，对人类健康危害极大。
趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、 脆裂、失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩， 随缺血程度的加重而日益明显。
足背及胫后动脉搏动减弱或消失，如有大 动脉病变可有股、胭动脉搏动减弱或消失。
若微血管病变为主时，虽有动脉搏动减弱 但仍可触及。
若病变发生于上肢，也可有尺、桡动脉搏
分型
湿性坏疽 表现为肢体远端局部软组织皮肤糜烂，开
干性坏疽：
受累肢端末梢因缺血导致感觉迟钝或消失， 皮肤呈暗褐色，随后出现坏死，肢端局部 皮肤、肌肉、肌腱等干枯、变黑、干尸化， 发展至一定阶段会自行脱落。
二是由于周围神经病变是糖尿病足发生的 重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。 所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。
三是保护脚。不 要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软
舒适，透气性好。 不用热水泡脚，每天温水泡脚10 15分钟，
使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间。 建议水温不要超过体表温度。 不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。 经常检查足部有无创伤、感染，以免由于
糖尿病下肢血 管病变
.
概念
糖尿病肢体血管病变，是除心脑血管、肾 血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、 小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周 围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至 坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能 力。
糖尿病肢体血管病变是糖尿病最常见的慢 性并发症之一，据国外文献统计报道，并 发率达22％～46％，是糖尿病患者致残的 主要原因之一，对人类健康危害极大。
趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、 脆裂、失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩， 随缺血程度的加重而日益明显。
足背及胫后动脉搏动减弱或消失，如有大 动脉病变可有股、胭动脉搏动减弱或消失。
若微血管病变为主时，虽有动脉搏动减弱 但仍可触及。
若病变发生于上肢，也可有尺、桡动脉搏
分型
湿性坏疽 表现为肢体远端局部软组织皮肤糜烂，开
糖尿病足溃疡并发下肢血管病变的诊断和治疗PPT课件
负压封闭引流技术
可有效促进创面愈合，减轻患者痛苦，缩短治疗 时间。
生长因子治疗
利用生长因子促进细胞增殖和分化，加速溃疡愈 合。
干细胞治疗
通过干细胞移植，促进血管新生和神经修复，为 糖尿病足溃疡的治疗提供新的思路。
患者生活质量的提升途径
加强健康教育
提高患者对糖尿病足溃疡的认识和自我管理能力，降低复发风险 。
糖尿病知识教育
向患者普及糖尿病知识，提高自我管理能力 。
足部护理指导
教育患者正确的足部护理方法，如选择合适 的鞋袜、避免赤足行走等。
心理支持
给予患者心理支持和鼓励，帮助其树立战胜 疾病的信心。
家庭护理指导
指导家庭成员参与患者的护理工作，提供必 要的家庭护理支持。
05
并发症的预防与处理
感染的控制与预防
严格控制血糖
高血糖是感染的主要诱因，因此需通过药物治疗和饮食调整将血 糖控制在正常范围。
定期清洁和检查足部
每日用温水清洗足部，保持干燥，并定期检查有无破损、红肿等 感染迹象。
预防性使用抗生素
对于高危人群或已出现轻微感染的患者，可在医生指导下预防性 使用抗生素。
下肢缺血的改善措施
药物治疗
使用扩血管药物改善下肢 血液循环，缓解疼痛和缺 血症状。
计算机断层扫描血管造影（CTA）
三维立体显示血管结构和病变。
磁共振血管成像（MRA）
数字减影血管造影（DSA）
无创性检查方法，显示血管解剖和血流情 况。
金标准，明确血管病变的准确位置和程度。
实验室检查及生物标志物
血糖、血脂检测
评估糖尿病控制情况和 动脉粥样硬化的风险。
炎症指标检测
如C反应蛋白（CRP）、 白细胞计数等，反映血
可有效促进创面愈合，减轻患者痛苦，缩短治疗 时间。
生长因子治疗
利用生长因子促进细胞增殖和分化，加速溃疡愈 合。
干细胞治疗
通过干细胞移植，促进血管新生和神经修复，为 糖尿病足溃疡的治疗提供新的思路。
患者生活质量的提升途径
加强健康教育
提高患者对糖尿病足溃疡的认识和自我管理能力，降低复发风险 。
糖尿病知识教育
向患者普及糖尿病知识，提高自我管理能力 。
足部护理指导
教育患者正确的足部护理方法，如选择合适 的鞋袜、避免赤足行走等。
心理支持
给予患者心理支持和鼓励，帮助其树立战胜 疾病的信心。
家庭护理指导
指导家庭成员参与患者的护理工作，提供必 要的家庭护理支持。
05
并发症的预防与处理
感染的控制与预防
严格控制血糖
高血糖是感染的主要诱因，因此需通过药物治疗和饮食调整将血 糖控制在正常范围。
定期清洁和检查足部
每日用温水清洗足部，保持干燥，并定期检查有无破损、红肿等 感染迹象。
预防性使用抗生素
对于高危人群或已出现轻微感染的患者，可在医生指导下预防性 使用抗生素。
下肢缺血的改善措施
药物治疗
使用扩血管药物改善下肢 血液循环，缓解疼痛和缺 血症状。
计算机断层扫描血管造影（CTA）
三维立体显示血管结构和病变。
磁共振血管成像（MRA）
数字减影血管造影（DSA）
无创性检查方法，显示血管解剖和血流情 况。
金标准，明确血管病变的准确位置和程度。
实验室检查及生物标志物
血糖、血脂检测
评估糖尿病控制情况和 动脉粥样硬化的风险。
炎症指标检测
如C反应蛋白（CRP）、 白细胞计数等，反映血
糖尿病足溃疡并发下肢血管病变的诊断和治疗PPT课件
预防神经系统损伤
02
在治疗过程中，注意保护患者神经系统，避免使用可能损伤神
经的药物或治疗方法。
对症治疗与康复训练
03
针对患者具体症状，采取相应治疗措施，如营养神经、改善循
环等，并进行康复训练，促进神经功能恢复。
营养支持与康复期管理建议
营养支持治疗
根据患者营养状况，制定个性化 营养支持方案，提供足够热量和 蛋白质，促进伤口愈合和身体康
01
糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并 发症之一，表现为足部皮肤破损 、感染、坏死等症状。
02
糖尿病足溃疡的发生与糖尿病患 者的神经病变、血管病变和感染 等因素有关。
下肢血管病变与糖尿病足关系
下肢血管病变是糖尿病足溃疡发生和 发展的重要因素之一。
糖尿病患者下肢血管病变主要表现为 动脉粥样硬化和微血管病变，导致下 肢血液循环障碍，足部缺血、缺氧， 易发生溃疡和感染。
多学科协作模式的建立
糖尿病足溃疡的治疗需要多个学科的共同参与，包括内分泌科、血管外科、感染科等。未来，多学科协作模 式将得到进一步的建立和发展，以提高糖尿病足溃疡的诊治水平。
远程医疗技术的应用
远程医疗技术是一种新型的医疗服务模式，可以通过互联网等远程通信手段为患者提供医疗服务。未来，远 程医疗技术将在糖尿病足溃疡的诊疗中得到更广泛的应用，为患者提供更加便捷、高效的医疗服务。
02
糖尿病足溃疡并发下肢血管病变 诊断
临床表现与分型
临床表现
患者可能出现足部疼痛、麻木、 感觉异常，足部皮肤温度降低、 色泽改变，足背动脉搏动减弱或 消失等症状。
分型
根据血管病变的严重程度和临床 表现，可分为轻度、中度和重度 下肢血管病变。
影像学检查方法
糖尿病下肢动脉病变段红伟ppt课件
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
山西平顺 段红伟
2019
-
1
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关 其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的 最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑 血管事件最显著的预测因子 低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEAD特点， 使不规范外科干预致截肢后果时时发生2019 Biblioteka 0DLEAD 外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞 干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
2019 12
DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点 外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念 注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
2019
-
7
DLEAD
外科干预
制定干预策略
下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术 DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿 病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管， 外科旁路通畅率也不高。DLEAD 应首选——微创、可重复、可同 时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时 开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以 免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架
山西平顺 段红伟
2019
-
1
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关 其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的 最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑 血管事件最显著的预测因子 低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEAD特点， 使不规范外科干预致截肢后果时时发生2019 Biblioteka 0DLEAD 外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞 干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
2019 12
DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点 外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念 注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
2019
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7
DLEAD
外科干预
制定干预策略
下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术 DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿 病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管， 外科旁路通畅率也不高。DLEAD 应首选——微创、可重复、可同 时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时 开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以 免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架
糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
山西平顺 段红伟
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DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制水 平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关
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DLEAD
外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜 下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用，不可 就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可 能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平 滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次 治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、 血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避免全程支架 化及多个短支架重叠等
注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管 等药物
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DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点
外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念
注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重预 后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下肢动 脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了病人活 动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情
.
DLEAD
特点
形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化 所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞， 多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节 段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因 代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水 平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及 中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因 素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变 更为复杂
山西平顺 段红伟
.
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制水 平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关
.
DLEAD
外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜 下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用，不可 就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可 能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平 滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次 治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、 血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避免全程支架 化及多个短支架重叠等
注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管 等药物
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DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点
外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念
注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重预 后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下肢动 脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了病人活 动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情
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DLEAD
特点
形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化 所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞， 多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节 段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因 代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水 平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及 中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因 素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变 更为复杂
糖尿病大血管病变 PPT课件
糖尿病肾病
终末期肾病的首要原因
7/2/2020
糖尿病神经病变
非外伤性远端截肢 的首要原因
大血管病变
心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、 头晕、心慌、呼吸困难
大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒 中：表现为头痛、恶心、昏迷、 四肢活动障碍
下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛 感觉异常、间歇性跛行
7/2/2020
4.高糖使纤维蛋白糖基化，导致血栓结构改变，不 易溶解
7/2/2020
（三）氧化应激
1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链 的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活 性氧化簇（ROS）产生增加
2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵 抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激， 形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变
3.糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按 照指南达标
7/2/2020
7/2/2020
血脂、家族史
7/2/2020
（二）器械检查：
1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血 2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌显像可
诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提 示糖尿病性心肌病
7/2/2020
（三）自主神经功能检查
如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分 2.握拳时舒张压过度反应 3.体位性低血压 4. 心率变异性减小
心梗、心绞痛、外周动脉病、缺血性脑卒中
□心血管疾病高危人群
·年龄：男>50，女>60
是
·年龄：男<50，女<60，但合并下列≥1项因素：
使用阿司匹林
①高脂血症②吸烟③心血管疾病家族史④蛋白尿
总结
1.糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是 糖尿病的主要死因
糖尿病慢性并发症的治疗ppt课件
心血管病变风险因素的控制
如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或 LDL-C 水 平稍高于 而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将 LDL-C 从基线降低 30%~40% 也可带来明显的心血管保护作用。
若甘油三酯超过 ，可先在生活方式干预的基础上使用降低甘油 三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的 风险。
下肢血管病变
下肢动脉粥样硬化病变（lowerextremityatheroscleroticdisease， LEAD） 的治疗目的：包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展， 预防心血管事件，预防缺血导致的溃瘍和肢端坏疽，预防截肢或 降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。因此，糖尿病 性 LEAD 的规范化治疗包括三个部分：即一级预防——防止或延 缓 LEAD 的发生；二级预防——缓解症状，延缓 LEAD 的进展；三 级预防——血运重建，降低截肢和心血管事件、生。
心血管病变风险因素的控制
降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依 从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制 本身相关。供选择的药物主要有 ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、 β受体阻滞剂等，其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。为达到降压目标， 通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以 ACEI 或 ARB 为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺 类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。
糖尿病神经病变
抗氧化应激：氧化应激是机体在高糖、缺血缺氧等损伤因素的 作用下，体内产生的高活性分子如活性氧过多或清除减少导致的 组织损伤。通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量， 增加神经 Na+-+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如硫辛 酸等。 改善微循环：周围神经血流减少是导致 DPN 发生的一个重要因 素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞 的血氧供应，可有效改善 DPN 的临床症状。常用药如前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗 剂和活血化瘀类中药等。
四、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）
四、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）要点提示●糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）●筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD 发生（A）●运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）●可采用扩血管药物治疗LEAD（B）●在内科保守治疗无效时，需行转入相关专科治疗下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞[310]。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉[311]。
其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。
LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的危险性增加2倍[312]。
依据调查方法和调查对象的不同，LEAD的患病率报道不一。
在我国，多次大样本的调查显示，根据踝肱指数（ABI）检查结果判断，50岁以上合并至少一种心血管危险因素的糖尿病患者中，五分之一左右的患者合并LEAD[297,313-316]。
LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值[317]。
LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件的风险性明显增加，死亡率更高[297,318-319]。
LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当[320]。
ABI越低，预后越差[321]，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差[322]。
（一）LEAD的筛查[323-324]对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。
糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)
➢ DLEAD适应症：有症状按TASC实施；已有重症肢体缺血者积极外科 干预；无症状的糖尿病PAD病人，应明确其病变部位；对于短段病 变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症 状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预
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DLEAD
外科干预
制定干预策略
➢ 下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术
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外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
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DLEAD
外科干预
干预程度的把握： ➢ 尤其注重满意的血液动力学。DLEAD 外科干预取得良
好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道 血管开通状况 ➢ 对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉 ➢ 对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管 ➢ 腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包 括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足 背足底动脉弓
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DLEAD
重视基础治疗
外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规 范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础
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外科干预
制定干预策略
➢ 下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术
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外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
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外科干预
干预程度的把握： ➢ 尤其注重满意的血液动力学。DLEAD 外科干预取得良
好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道 血管开通状况 ➢ 对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉 ➢ 对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管 ➢ 腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包 括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足 背足底动脉弓
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重视基础治疗
外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规 范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础
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特点
形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬 化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭 塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉 处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管 病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥 漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化 严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化 具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因 故糖尿病血管病变更为复杂
DLEAD
外科干预
干预程度的把握： 尤其注重满意的血液动力学。DLEAD 外科干预取得良 好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道 血管开通状况 对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉 对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管 腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包 括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足 背足底动脉弓
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外科干预
制定干预策略
下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术 DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿 病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管， 外科旁路通畅率也不高。DLEAD 应首选——微创、可重复、可同 时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时 开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以 免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架
DLEAD
特点
患病率高：流行病学显示，外周动脉疾病（PAD）总发 病率为12.2%，在糖尿病人群中可达15.1%；同年龄组 糖尿病较非糖尿病者PAD发病率增加2倍；住院糖尿病 病人PAD发生率可达19.47～23.80% 临床症状不典型：1999年，美国PARTNERS研究显示， 完全无症状者约48.3%，46.3%仅有非典型的腿部症状 确诊PAD病人具有典型间歇性跛行者不足6%；因其神经 病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致 忽略，这也说明了筛查的重要性
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
山西平顺 段红伟
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DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关 其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的 最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑 血管事件最显著的预测因子 低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEAD特点， 使不规范外科干预致截肢后果时时发生
DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点 外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念 注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
DLEAD
特点
糖尿病下肢血管病变 症状不典型，又加三 低特点，故病人就诊 较晚，确诊时多为重 症肢体缺血阶段，远 端肢体出现严重静息 痛和缺血性溃疡才被 确诊为PAD,此时外科 治疗难度加大，且效 果难尽人意
糖尿病足
DLEAD
外科干预
时机与适应症：
非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循TASCⅡ（跨大西洋协作组织） 指南，重症肢体缺血（静息痛和肢体远端缺血性溃疡）应积极干 预；重度间歇性跛行（最大跛行距离＜200m）经正规运动疗法和 药物治疗无效时谨慎干预；无症状或轻微时以控制危险因素、运 动、药物治疗为主。对长段、膝下动脉病变远期效果不满意 DLEAD适应症：有症状按TASC实施；已有重症肢体缺血者积极外科 干预；无症状的糖尿病PAD病人，应明确其病变部位；对于短段病 变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症 状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预
DLEAD
特点
多合并症：PAD是全身动脉硬化的一个重要标志，70% 以上的DLEAD病人合并心血管疾病，67.06%合并血脂代 谢异常，80%合并不同程度肾功能异常；相当多病人在 慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加 重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难 高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重 预后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下 肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了 病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加 重病情
DLEAD
外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞 干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
DLEAD
重视基础治疗
外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规 范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础 DLEAD 外科干预时，应高度重视改变糖尿病人运动少、 吸烟等不良生活习惯 术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动 治疗；控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨 酸和高血糖 注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血 管等药物