糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)PPT课件

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外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞 干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
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重视基础治疗
外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规 范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础 DLEAD 外科干预时，应高度重视改变糖尿病人运动少、 吸烟等不良生活习惯 术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动 治疗；控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨 酸和高血糖 注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血 管等药物
糖尿病下肢动脉病变（DLEAD） 的特点与外科干预
山西平顺 段红伟
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概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关 其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的 最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑 血管事件最显著的预测因子 低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEAD特点， 使不规范外科干预致截肢后果时时发生
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特点
糖尿病下肢血管病变 症状不典型，又加三 低特点，故病人就诊 较晚，确诊时多为重 症肢体缺血阶段，远 端肢体出现严重静息 痛和缺血性溃疡才被 确诊为PAD,此时外科 治疗难度加大，且效 果难尽人意
糖尿病足
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外科干预
时机与适应症：
非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循TASCⅡ（跨大西洋协作组织） 指南，重症肢体缺血（静息痛和肢体远端缺血性溃疡）应积极干 预；重度间歇性跛行（最大跛行距离＜200m）经正规运动疗法和 药物治疗无效时谨慎干预；无症状或轻微时以控制危险因素、运 动、药物治疗为主。对长段、膝下动脉病变远期效果不满意 DLEAD适应症：有症状按TASC实施；已有重症肢体缺血者积极外科 干预；无症状的糖尿病PAD病人，应明确其病变部位；对于短段病 变、近端主髂动脉病变、单一病变外科干预效果好，即使病人症 状不典型，为避免病变进一步加重蔓延，还应考虑外科干预
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小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点 外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念 注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
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特点
患病率高：流行病学显示，外周动脉疾病（PAD）总发 病率为12.2%，在糖尿病人群中可达15.1%；同年龄组 糖尿病较非糖尿病者PAD发病率增加2倍；住院糖尿病 病人PAD发生率可达19.47～23.80% 临床症状不典型：1999年，美国PARTNERS研究显示， 完全无症状者约48.3%，46.3%仅有非典型的腿部症状 确诊PAD病人具有典型间歇性跛行者不足6%；因其神经 病变存在，再之活动减少，难以发现典型症状，以致 忽略，这也说明了筛查的重要性
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特点
形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬 化所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭 塞，多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉 处呈节段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管 病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥 漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化 严重，多累及中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化 具有相同高危因素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因 故糖尿病血管病变更为复杂

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外科干预
干预程度的把握： 尤其注重满意的血液动力学。DLEAD 外科干预取得良 好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道 血管开通状况 对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉 对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管 腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包 括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足 背足底动脉弓

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外科干预
制定干预策略
下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术 DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿 病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管， 外科旁路通畅率也不高。DLEAD 应首选——微创、可重复、可同 时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时 开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以 免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架
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特点
多合并症：PAD是全身动脉硬化的一个重要标志，70% 以上的DLEAD病人合并心血管疾病，67.06%合并血脂代 谢异常，80%合并不同程度肾功能异常；相当多病人在 慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成，致病情急剧加 重；合并症给后续外科治疗带来了一定困难 高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重 预后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下 肢动脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了 病人活动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加 重病情