铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定
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铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定
委托书
医院：
今有我处参保人员（身份证号：）因患而申报门诊特殊慢性病。经本人申请，特委托贵院对其符合情况进行鉴定。
按我市有关规定，鉴定标准如下：
1、
2、
3、
4、
5、
若符合，请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。
年月日