2014年3月份护理质量检查评价

2014年3月份护理质量检查评价

本月护理部对各科室的身份确认制度、交接登记制度、危急值报告制度、手卫生管理制度等核心制度；操作规程，常用药品、特殊药品使用管理制度和程序落实情况；护理文书书写、医院感染控制、高危患者风险评估、责任制整体护理工作落实情况、重点环节应急管理、常用及抢救仪器设备药品物品的使用及管理、病区管理、护士礼仪规范、护理安全等方面进行了质量检查，结果如下：

一、常用及抢救仪器设备、药品、物品使用及管理等方面工作完成较好。

二、护士仪容仪表

本月各科室护士仪容仪表基本符合要求。其中，骨科、五官科有两名护士穿彩色花裤。

三、病区管理

1、病室物品多、乱，摆放不整齐：儿科、内二科、外科、急诊科、妇产科、内一科

2、晨起护士有未扫床现象：内二科、外科

3、床单元不整洁，未及时更换：内二科、急诊科、内一科

4、晨起护士未做到一床一巾：骨科、五官科

5、床单元不规范，不统一：儿科、妇产科

6、患者未穿病员服：透析室

四、消毒隔离

本月各科室护士对生物监测标本采集方法掌握不全面。

1、湿化瓶、吸引瓶内有污垢,清洁不彻底：手术室、妇产科、外科、内二科

2、消毒指示卡使用不规范：手术室

3、用后的输液器、注射器未及时毁形处理：儿科、内一科、妇产科、注射室、急诊科、ICU

4、锐器盒不清洁：骨科、五官科、外科、急诊科

5、止血带用后未及时清洁、消毒：骨科、五官科、外科、ICU、内二科

6、体温计消毒不规范：骨科、五官科、外科

7、治疗盘内的治疗巾更换不及时：透析室

8、医用垃圾与生活垃圾混放：注射室

9、开启药液后未封瓶处理：内二科

10、消毒液与药液摆放在一起：ICU

11、供应室：上光时，在器械轴节和牙齿处，停留时间不够，护士在包装辅料包时，没戴口罩，盛放无菌物品的柜内有非无菌物品和没有名称的无菌包。个别护士标本采集方法不准确。

五、护理文件书写

各科室普遍存在的问题：护理培训计划大部分已制定，但不够全面（ICU、手术室、骨科、五官科、注射室未详细拟定计划）；护理质控检查记录，书写不规范，过于简单，不全面，每月总结分析不彻底（注射室无护理质控记录）。

1、儿科：①抽查5份运行病历：黄鑫平、李嘉庆，评估单填写不完整；②王皓轩（体温单）、李术青之子（评估单）填写的不完整；③王诗寺，呋辛试敏阴阳性书写模糊，高热无降温标识；④亲视服药记录不全；⑤交班报告本，病情记

录不全。⑥有一人签双人字的现象。

2、内一科：①吕建有（14011445）、毕文玉（14011247）脉搏记录值与体温单不一致；②金国兰，体温单重画，未写出院。

3、内二科：①抽查5分运行病历：鲍振全，一级记录未记录；②班嫦娥（114010298）转入妇产科患者，无转科记录单；③田志霞（14020034），防范记录单、评估单填写不完整；④李庆云（14020068）2月19日14时，体温单与记录单不符，无脉搏。

4、妇产科：①抽查5份运行病历：杨静（14031086），一级记录单、入院介绍填写不完整，医嘱未签字；②蒋萌萌，产房与病房交接单未记录；③亲视服药记录不全，同时记录至医嘱停止或出院。

5、手术室：①藏成香、倪萍、史铁成，手术护理记录单、手术室与病房交接单填写不全面；②刘殿臣，手术清点记录缺血象，医嘱未双人签字；③紫外线灯管擦拭记录缺签字；④手术护理记录单眉栏填写不规范。

6、外科：①抽查5份运行病历：张鹤体温单高热无降温变化标识；刘淑珍体温单，呼吸值写错行，评估表填写不全，无体温值；刘清林（030525）体温单大便漏项，留置导尿未记录量，手术室与病房交接单填写不全面；②亲视服药记录本填写不全；③李长林输血记录单、交叉配血单的日期与医嘱不符；④郭春花、石玉璞，防范记录单、措施填写不全面；⑤陈跃建2月11日10时、14时，生命体征与体温单不符，无防范记录单与危险因素；⑥13床陈志兰，巡视单眉栏填写不全，用法未填写，护士签名不清晰；⑦健康干预记录内容，书写不规范；⑧张凤娟、黄亚祥，医生该有一个拒绝治疗的家属同意书，记录单才可记录拒测，同时医嘱一级记录停止（因为患者已拒绝治疗及护理），记录单才合格。

7、急诊：①抽查5份运行病历，时桂珍（30940）评估单漏项；②王玉普患者，评估单、防范记录单、跌倒单记录不完整，有漏项的现象，一般记录单不用放入病历内；③2月至3月亲视服药无记录。

8、骨科、五官科：①抽查5份骨科运行病历，鲁文生，入院病人护理评估表、高危因素评估与安全防范记录不符，防范记录单、跌倒坠床评估单未按时记录；

②郭万利，防范记录单、转科记录单填写不完整；③有一人签双人名字的现象；

④史铁成，手术室与病房交接单填写不完整；⑤亲视服药记录不全。⑥巡视单眉栏填写不完整。

9、ICU：①张颖萍，重症记录单未标注输液余量；②张明武，病情观察栏无病情记录；③耿石厚，体温单眉栏单数前加“0”，重症记录单26日尾页未总结出入量；④黄建波，2月9日6时，记录单与体温单不符，48页、49页鼻饲量无值，昏迷患者防范措施不用4③、5④；⑤病人风险评估与防范措施记录中，危险因素和防范措施记录内容不正确，3月26日至28日未进行效果评价；⑥交班报告内容较前全面，但不精准，缺少时间性。

10、透析室：个别日常护理记录不规范。

六、责任制整体护理工作落实情况

各科室患者及家属反应，夜班护士未按护理级别巡视病房、监测生命体征。

1、内二科：20床邢凤玲，病人口唇干裂，护士无护理措施。

2、儿科：患者自测体温，发热患者，用药后未再复测体温。

3、骨科、五官科：鲁文生留置导尿患者，夜班护士未做尿道口护理。

4、急诊科：温金暖、郭金海患者家属自己调节氧流量及开关。

5、ICU：饮食护理不到位，未达到少食多餐。血压监测只观察电子监护仪，未进行人工测量。

七、护理安全管理

本月各科室仍普遍存在的问题是：护理标识使用的不规范、不全面。

1、儿科：患者家属对用药知情告知不详。

2、妇产科：31床无巡视单，患者不了解用药情况。付春艳3月1日、王岩3月20日、吕长英3月20日，用药后，巡视单家属未签字。

3、骨科、五官科：501-2吴秋爽，不知主治医生名字、用药及饮食等情况。506-12雷桂荣对用药不知情。

4、急诊科：留观室王风岐、梁桂英对饮食方面不知情，用药情况掌握不全面。王亚芹不知道主治医生。温金暖3月21日、22日用药后，巡视单家属未签字，没栏填写不完整。

5、内二科：43床苗福昌、59床鲍振全、21床周淑芬，用药情况掌握不全面。307房15、17-18床病人及家属知道主治医生，简单的饮食注意事项和所用药物作用及患肢功能锻炼的方法，但药名说的不正确。

6、外科：21床韩玉芳、20床亚凤艳、15床李桂荣，用药情况掌握不全面，巡视单未签字。42床胃肠减压患者，无禁食护理标识。55床刘清林，流食患者，但护理标识仍是禁食水。607-17床程英，痔疮术后第二天，护士没告知患者饮食注意事项。607-18床韩吉英，输尿管结石，碎石后护士未告知患者多饮水，患者对用药情况不知情，3月23日，用药后家属未签字。608-20床亚国艳，3月23、24日用药后巡视单未签字。

7、内一科：13床王泉礼，不知所用药物名称、作用、饮食方面的相关指导。23床李振秋、22床王艳，护士不忙时告诉所用药名及作用，忙时就不告知。护士对一级护理病人韩金荣阴阳性检查结果掌握不全面。

8、ICU：护士未能掌握患者阴阳性检查结果。

9、注射室：患者输液瓶上没有输液贴，个别患者姓名、药名都没有。

八、药品、物品管理

各科室急救仪器、设备、物品均处于完好备用状态。

1、儿科：急救药品、物品交接不及时。

2、妇产科：备用药品ATP，外包装盒2014年2月过期。

3、骨科、五官科：急救药品肾上腺素、氯丙嗪各缺2支，尼可刹米过期1支。急救车内有2支氯丙嗪2014年3月过期。

4、外科：急救药品利血平2014年2月过期，肾上腺素与包装盒期限不符，只备用5支，利多卡因2支，安定3支。高危药品内有止血芳酸和25%的葡萄糖。换药包3月29日过期。

5、内一科：备用药西地兰盒里有4支安定。

6、急诊科、内二科：常规备用体温计数量不足。

九、身份识别制度

各科室对的身份识别制度基本掌握。但部分科室，如透析室、妇产科、内一