病人病历信息调查表
北京市出院病人调查表(全套)
北京市出院病人调查表（西医）20 年 月 日 H1.1 行政区划代码：□□□□□□ H1.2 组织机构代码：□□□□□□□□-□H1.3 机构名称：H1.4 单位负责人：H2.1 报表代码：H2.2 数据年份：□□□□H2.3 数据月份：□□H2.4 填报人：H2.5 填报人联系电话：H2.6 填报日期：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H2.7 记录数：□□□□H2.8 邮箱：H2.9 手机：□□□□□□□□□□□H3.1 姓名：H3.2 性别代码：□（0 - 未知的性别 1 - 男2 - 女 9 - 未说明的性别）H3.3 出生日期：□□□□年□□月□□日H3.4 年龄（岁）：□□□H3.5 国籍代码：□（1 - 中国 2 - 外籍）H3.6 年龄不足1周岁天数：□□□天H3.7 新生儿入院体重(克) ：□□□□H3.8 民族代码：□□H3.9 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□H3.10 婚姻状况代码：□（1 - 未婚 2 - 已婚 3 - 丧偶 4 - 离婚 9 - 其他）H3.11 出生地省(区、市)：H3.12 出生地市：H3.13 出生地县：H3.14 籍贯省（区、市）：H3.15 籍贯市：H3.16 户籍省（区、市）：H3.17 户籍市：H3.18 户籍县：H3.19 户籍地址区县编码：□□□□□□H3.20 户籍街道乡镇代码：□□□□□□□□□□□□H3.21 户籍地址邮政编码：□□□□□□H3.22 现住址省（区、市）（居住半年以上）：H3.23 现住址市：H3.24 现住址县：H3.25 现住址区县编码（居住半年以上）：□□□□□□H3.26 现住址街道乡镇代码（居住半年以上）：□□□□□□□□□□□□H3.27 现住址电话：H3.28 现住址邮政编码（居住半年以上）：□□□□□□H3.29 职业代码：□□H3.30 工作单位及地址：H3.31 工作单位电话：□□□□-□□□□□□□□-□□□□H3.32 工作单位邮政编码：□□□□□□H3.33 联系人姓名：H3.34 联系人关系代码：□（0本人或户主 1配偶 2子 3女 4孙子、孙女或外孙子、外孙女 5父母 6祖父母或外祖父母 7兄弟姐妹 8同事同学 9其他）H3.35 联系人地址：H3.36 联系人电话：H3.37 医疗付款方式代码：□表 号：京卫信A1-2-1表 制定机关：北京市卫生计生委 批准文号：京统函〔2015〕333号有效期至：2016年6月30日止H3.38 医疗保险手册(卡)号（健康卡号）：H3.39 病案号：H3.40 住院次数：□□□□H4.1 入院日期（时）：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H4.2 入院科别代码：□□-□□H4.3 入院病房：H4.4 入院途径：□（1 –急诊 2 –门诊 3 –其他医疗机构转入 4 –其他）H5.1 出院日期（时）：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H5.2 出院科别代码：□□-□□H5.3 出院病房：H5.4 实际住院(天) ：□□□□□□H6.1 转经科别代码：□□-□□H7.1 门(急)诊诊断编码(ICD-10) ：H7.2 门（急）诊诊断名称：H8.1 出院时主要诊断编码(ICD-10) ：H8.2 出院主要诊断名称：H8.3 入院病情：□（1 –有 2 –临床未确定 3 –情况不明 4 –无）H9.1 出院时其他诊断编码(ICD-10) ：H9.2 出院其他诊断名称：H9.3 入院病情：□（1 –有 2 –临床未确定 3 –情况不明 4 –无）H10.1 病理诊断编码(M码) ：H10.2 病理诊断名称：H10.3 病理号：H10.4 最高诊断依据代码：□(1临床 2 X线、CT、超声波、内窥镜等 3手术 4生化、免疫 5细胞学、血片 6病理（继发） 7病理（原发） 8尸检（有病理） 9不详)H10.5 分化程度编码：□（1高分化 2中分化 3低分化 4未分化 5T细胞 6B细胞 7非T-非B 8NK（自然杀伤）细胞 9未确定）H11.1 损伤和中毒外部原因编码(ICD-10) ：H11.2 损伤和中毒外部原因名称：H12.1 肿瘤分期是否不详：□（1是 2否）H12.2 肿瘤分期T：□（0-T0期 1-T1期 2- T2期 3- T3期 4- T4期 9-无法评估原发肿瘤大小）H12.3 肿瘤分期N：□（0-N0期 1-N1期 2- N2期 3- N3期 9-无法评估区域淋巴结有无转移）H12.4 肿瘤分期M：□（0-M0期 1-M1期 9-无法评估远处是否转移）H12.5 0～Ⅳ肿瘤分期：□（0-0期 1-Ⅰ期 2-Ⅱ期 3-Ⅲ期 4-Ⅳ期）H13.1 手术日期时间(开始)：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H13.2 手术日期时间(完成)：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H13.3 术者（手术操作医师姓名）：H13.4 Ⅰ助姓名：H13.5 Ⅱ助姓名：H13.6 麻醉方式代码：□□□□□□H13.7 切口愈合等级代码：□H13.8 麻醉医师姓名：H13.9 手术级别代码：□（1一级手术 2二级手术 3三级手术 4四级手术）H14.1 手术及操作编码(ICD-9-CM3)：H14.2 手术及操作名称：H14.3 是否主要术式：□（1是 2否）H14.4 是否主要手术或操作：□（1是 2否）H15.1 有无药物过敏：□（1无 2有）H15.2 过敏药物：H16.1 病案质量代码：□（1甲 2乙 3丙）H16.2 质控医师姓名：H16.3 质控护士姓名：H16.4 病案质量检查日期：□□□□年□□月□□日H17.1 科主任姓名：H17.2 主(副主)任医师姓名：H17.3 主治医师姓名：H17.4 主诊医师执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□□□H17.5 主诊医师姓名（主管医师姓名）：H17.6 住院医师姓名：H17.7 进修医师姓名：H17.8 实习医师姓名：H17.9 编码员姓名：H17.10 责任护士姓名：H18.1 血型代码：□（1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 6 未查）H18.2 Rh 代码：□(1阴 2阳 3不详 4 未查)H18.3 红细胞(单位) ：H18.4 血小板(袋) ：H18.5 血浆(ml) ：H18.6 全血(ml) ：H18.7 其它(ml) ：H19.1 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）：□□□□□H19.2 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（小时）：□□H19.3 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（分钟）：□□H19.4 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）：□□□□□H19.5 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（小时）：□□H19.6 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（分钟）：□□H20.1 重症监护室代码：□□H20.2 监护室进入日期时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H20.3 监护室退出日期时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分□□秒H21.1 呼吸机使用时间（小时）：□□□□□□H22.1 新生儿出生体重(克)：□□□□□□H22.2 新生儿出生缺陷诊断编码(ICD-10)：H22.3 新生儿出生缺陷诊断名称：H23.1 离院方式代码：□H23.2 医嘱转院、转社区、卫生院机构名称：H23.3 是否有出院31日内再住院计划：□(1是 2否)H23.4 31日内再住院目的：H24.1 是否尸检代码：□(1是 2否)H24.2 日常生活能力评定量表得分（入院）：□□□H24.3 日常生活能力评定量表得分（出院）：□□□H24.4 日常生活能力评定备注：H25.1 总费用：元H25.2 自付金额：元H25.3 诊察（诊疗）费：元H25.4 一般检查费：元H25.5 临床物理治疗费：元H25.6 介入治疗费：元H25.7 特殊治疗费：元H25.8 康复治疗费：元H25.9 中医治疗费：元H25.10 一般治疗费：元H25.11 精神治疗费：元H25.12 接生费：元H25.13 麻醉费：元H25.14 手术费：元H25.15 护理治疗费：元H25.16 护理费：元H25.17 核素检查：元H25.18 核素治疗：元H25.19 超声费：元H25.20 放射费：元H25.21 化验费：元H25.22 病理费：元H25.23 监护及辅助呼吸费：元H25.24 治疗用一次性医用材料费：元H25.25 介入用一次性医用材料费：元H25.26 手术用一次性医用材料费：元H25.27 检查用一次性医用材料费：元H25.28 床位费：元H25.29 挂号费：元H25.30 输氧费：元H25.31 输血费：元H25.32 西药费：元H25.33 抗菌药物费：元H25.34 白蛋白类制品费：元H25.35 球蛋白类制品费：元H25.36 凝血因子类制品费：元H25.37 细胞因子类制品费：元H25.38 中成药费：元H25.39 中草药费：元H25.40 其他费用：元单位负责人：填表人：报送时间：年月日《北京市出院病人调查表（西医）》填报说明一、调查目的了解医院出院病人疾病诊疗信息、年龄、性别构成以及医疗费用等情况，为加强医疗服务和医院管理工作提供参考。
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用发表时间：2018-05-22T15:36:47.810Z 来源：《心理医生》2018年12期作者：王燕霞张芹芹徐丹[导读] 利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
王燕霞张芹芹徐丹（昆山宗仁卿纪念医院儿科病区江苏昆山 415301）【摘要】目的：利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
方法：利用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记及管理，收集使用该表前后数月的出院病历进行平均7日归档率的统计，将采用该表前的平均7日归档率设为对照组，将启用该表后的平均7日归档率设为观察组，对比两组平均七日归档率。
结果：自从启用自制的《病历归档统计表》后，平均病历7日归档率从65.6(±25.7)%提升到100.0(±0.0)%。
结论：《病历归档统计表》能有效提高出院病历7日归档率，且易于制作，使用方面，值得推广。
【关键词】自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0317-02 病历档案是记录患者整个医疗过程的非常重要的历史记录，且逐渐承载着临床、教学、预防、科研、管理甚至法律纠纷等工作，所以病历档案的及时归档有着重要的意义，也是医院服务质量和水平的体现之一。
因我院是二级医院，病历归档时间按二级医院的标准，7日归档率要求达到100%，但我科病历归档率一直不太满意。
电子病历信息系统优化流程、临床医务人员配合、病案管理人员与临床科室多沟通交流是保证出院病历及时回收的关键[1]。
依据以上原因分析，我科在临床医务人员配合方面问题较大，住院医生常常漏整理出院病历，上级医生也会不及时审签等问题，导致我科7日归档率很不满意，为了能提高我科病历归档率，从2016年9月启用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记管理，自从启用该表后，我科的7日病历归档率得到显著提高，具体实施如下。
(完整版)流行病学调查表
附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。
病历观察表
病例报告表项目名称：****治疗冠心病临床疗效评价患者姓名：身份证号：病历号：联系电话：研究单位：入组时间:入选组别：实验组□对照组□医师签名：时间：年月日填表注意事项1.本表格应用兰黑钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。
2.表格中各项应认真、如实填写，原则上不要涂改。
如填写错误，修改时不得涂黑,只能在填写错误之处划一条线，临床试验研究者需在涂改处附近签名，并写明修改日期；凡进入本研究的病例必须严格按照此表所列各项认真填写，不得对此表进行改动。
3.表格中各栏填写栏目后面相应的数字或划√，不得留空。
4.实验室检查的检查报告、化验单均应贴在表格的最后二页。
5.临床试验观察应按照试验方案要求进行。
6.随机分组按照中央随机系统的分配进行。
打印随机指令的电子邮件并手签名后贴在该页。
医师签名：时间：年月日受试者基本信息表一、受试者基本情况：姓名：性别：男性□女性□出生年月□□□□年□□月□□日身高 cm 体重 Kg 腰围 cm民族：□ 1汉族 2其他如填2，请具体填写系 _______族职业：□1工人2农民 3教师 4军人 5公务员 6商人 7公司职员 8其他过敏史：药物过敏史 1=无 2=有食物过敏史 1=无 2=有既往史：高血压年，既往最常用药物：1、 2、 3、糖尿病年，既往最常用药物：1、 2、 3、高血脂年，既往最常用药物：1、 2、 3、心脏病年，既往最常用药物：1、 2、 3、（既往心脏病类型：）高脂血症年，既往最常用药物：1、 2、 3、生活习惯：（注：不吸烟/饮酒者填0年，后面不用填写）吸烟年，每天支，目前（未变/吸烟量增加/吸烟量减少/戒烟）饮酒平均次/月， ML/次，目前（未变/酒量增加/酒量减少/戒酒）注：6个月以上未吸烟者属戒烟；6个月以上未饮酒者属戒酒锻炼：1=是（每周3次以上，每次30分钟以上） 2=否本次入院诊断：患者入院时生命体征：卧位血压：左□□□/□□□mmHg、右□□□/□□□mmHg 心率□□□次/分呼吸□□次/分脉搏□□次/分心电图诊断：门诊或住院号：□□□□□□□□□□□□□□受试者知情同意日期：□□□□年□□月□□日患者入组试验时间：□□□□年□□月□□日医师签名：时间：年月日健康状况调查表(SAQ)姓名性别出生年月日家庭住址联系电话填表时间文化程度口 1.大学及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学及以下1.过去四周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所导致下列各项受限程度:2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：明显增加□轻微增加□相同□轻微减少□明显减少□3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：≥4次/天□ 1-3次/天□≥3次/周□ 1-2次/周□<1次/周□无发作□4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物（如硝酸甘油）平均次数：≥4次/天□ 1-3次/天□≥3次/周□ 1-2次/周□ <1次/周□没使用□5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：严重□中度□轻微□极少□无□医生未给药□6. 对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□医师签名：时间：年月日7. 对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□8. 总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□9. 过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□10. 在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的，你会感觉怎样：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□11. 对心脏病发作和突然死亡的担心程度：一直担心□经常担心□有时担心□很少担心□绝不担心□医师签名：时间：年月日二、受试者入组检查注：肾功能异常时需计算肌酐清除率，计算公式为：、[140-年龄(岁数)]*[体重（kg）]男性肌酐清除率=72*[血清肌酐浓度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率医师签名：时间：年月日医师签名：时间：年月日试验药物服用的依从性本次访视处方药带回清点数量：胶囊□□□□粒依从率：（实际服药量）/（应服药量）*100= %（如依从率低于80%，是因为：1嫌麻烦 2未及时就诊取药 3患者认为无效 4未知）研究者是否对受试者进行以下生活方式的宣教？医师签名：时间：年月日饮食指导（低脂饮食）□是□否戒烟宣教□是□否饮酒宣教□是□否锻炼宣教□是□否伴随用药/治疗记录表（14±2天就诊填写）（不包括上表中已经收录的用药）是否服用其他药物：□是□否若是，填写下表（注：对仍在服用的药物不填写停止日）。
手术切口调查表
手术类型：急诊 / 择期 / 损伤 试用窥镜：是Y / 否N 术前有无口服抗生素肠道准备：有Y / 无N 切口感染：是Y / 否N 手术记录诊断： 失血：有Y / 无N 失血量(MLS)：
切口等级：清洁 / 清洁污染 / 污染 / 污秽-感染切口 植 入 物：是Y / 否N 愈合情况：甲 / 乙 / 丙 ASA（麻醉）评分：I /
麻醉方式：全麻、复合麻、硬膜外麻、局麻、其它、无 手术引起院内感染：是Y / 否N 感染日期： 年 月 日
感染类型：表浅切口 / 深部切口 / 器官、腔隙
输血：有Y / 无N
输血量(MLS)：
与手术切口相关抗生素使用情况（术前预防、术中、术后预防与治疗）
抗生素名称 剂量 单位 用法 途径 起始时间（年/月/日/时） 截止时间（年/月/日/时） 目的 联用
专项研究—手术切口调查表
科别： 病 历 号： 基础疾病： 手术名称： 手术医生： 手术开始时间： 年 月 日 时 分 职称： 手术截止时间： 切口个数： 年 月 日 时 分 术前外周血白细胞(×10^9)： II / III / IV / V 病人姓名： 1、 性 2、 别： 男/女 登记日期： 年 3、 疾病转归：治愈、好转、无变化、死亡 龄： 年 月 日 调查者： 入院日期： 出院日期： 年 年 月 月 日 日 联系电话： 体重（Kg）：
实验室证据（与切口感染有关的实验室证据）
标本类型 报警时间 送检日期 检验方法 （镜检[ 涂片]/培 养/血清 学） 病原学检 涂片白细 验结果 胞数 （阳性/阴 性/无） 病原体 药敏结果 (有、无) 抗菌药物
术后外科感染并发症
药敏结果 引流：是Y / 否N (敏感、不 穿孔：是Y / 否N 敏感) 瘘管：是Y / 否N 切口裂开：是Y / 否 N 脂肪液化：是Y / 否N 深静脉血栓：是Y / 否 N
流行病学调查表
2.Ｘ线检查：
第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:
第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:
第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:
3.CT检查
第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:
第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:
4.病原学和血清学检查:
5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)
6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号
7.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号
8.学习或工作单位：
9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:
10.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆就诊Fra bibliotek数就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围)℃持续时间:□寒战
□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎
1.饭前洗手:□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它
2.是否抽烟：□是□否
3.1若抽烟，每天几支：□1－4支□5－9支□10－20支□20支以上
4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)
□哮喘□慢性支气管炎□其它慢性肺部疾病□冠心病
□糖尿病□肾病□免疫缺陷□其它慢性疾病:
5.一年内是否接种流感疫苗：□是□否
36种流行病学调查表
流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由于疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
员工入职疾病调查表模板
员工入职疾病调查表模板I. 个人信息1. 姓名：2. 职位：3. 入职日期：4. 性别：5. 年龄：6. 身高：7. 体重：II. 健康状况请回答以下问题：1. 是否有慢性疾病？若有，请注明疾病名称和病情简介。
______________________2. 过去12个月内是否住院过？若有，请注明住院原因和具体日期。
______________________3. 过去12个月内是否接受过手术？若有，请注明手术名称和具体日期。
______________________4. 过去12个月内是否患有伤病？若有，请注明伤病名称和病情简介。
______________________5. 是否有过敏史？若有，请注明过敏原和症状。
______________________6. 是否有家族遗传病史？若有，请注明病名和亲属关系。
______________________7. 是否有精神和心理疾病史？若有，请注明病名和症状。
______________________8. 是否有药物过敏史？若有，请注明过敏药物和症状。
______________________III. 健康习惯请回答以下问题：1. 是否吸烟？若是，请注明吸烟频率和始于何时。
______________________2. 是否饮酒？若是，请注明饮酒频率和饮酒种类。
______________________3. 是否有运动习惯？若有，请注明运动种类和频率。
______________________4. 是否有良好的饮食习惯和作息规律？______________________IV. 急救联系人信息请提供以下紧急联系人信息：1. 姓名：2. 与本人关系：3. 联系电话：声明：本人填写的所有信息属实，如有不实将承担相应的法律责任。
签名：_____________________日期：_____________________。
医务人员病历书写规范知晓情况调查表
医务人员炳历书码规范知晓《况调去表检査时间:调査者:L* </»何4 ” 弘&：；：: Siif汶鑰疗弓舌动.应当由忠者本人签JW■知情间息书。
忠*不具毒究全艮审行为能力时.应.当由其法定代理人签字；理者因病无法签字时. 应当由其授权的人员羡宇；为抢救忠者.在法定代理人戒《授权人无法及时签字的》况下■ 可宙医疗机构员贵人或者授权的员贵人羡字。
因实施保护性医疗》施不宜向，电者说明情况的■应当将冇关情况吿知忠者近亲属.由忠奢近亲属羡署知情囘意书.并及时记呆。
忠奢无近亲届的戒奢，•者近亲属无法签署J61念书的•由忠者的法定代理人或者关系人签#同息书。
门诊急诊炳历书第娥诊时间应当具体到分钟O住院病历内窖包括住院病案首页、入阮记录.炳律记呆、手术同意书■ 麻醉J51息书.榆血治疗知情同意书、特殊检去（特殊洽疗）J51意书.病危（*）迪知书.医嘛单.辅助检去报吿单、体at 单、医学彩傢检杳资料.病理资料昔。
入枕记呆.丼次戒多次入陝记录应当于忠者入陝后24小时内究戍:24小时内入出院记呆应当于忠奢出院后24冥心二 4弋鑰猎认、沁:也刃畑小时內究成.24 zb时内入院死亡记录应当于忠者死亡后24小时内5C成。
现癇史足指忠者本次疾病的发生・5W竟、诊疗等方面的详细情况. 应当按时间顺序书第。
内客包括发病情况、主纂症状特点及其发展变化》况、伴K症状.发炳J&诊疗经过及结果・昭BR和饮儉等一般情况的变化.以及与鉴别诊靳 k 关的阳性减阴性资料等。
既往史是指忠者过去的健康和疾病情况C 内窖包括既徃一般健康状况、疾病史■ 传播炳史、预防接种史.孚术外伤史、输血史、贷物或药物过敏史苓。
辅助检衣指入陝对所作的与本次疾病相关的主要检去及其结果。
应分矣按检奁时间顺序记录检杳结果.如系在其他医疗机构所作检夜，应当3®明该机构名称及检查号。
忠者入陝不足24小时出院的.可以书写24小时内入出院记呆。
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
主诉
（请记录患者主要症状或患者及家属的主诉）
病史
（详细记录患者病史，包括过去的精神病史、药物治疗史、手术史等）
精神病症状
（如幻觉、妄想、焦虑、思维杂乱等，请具体记录）
一般体格检查
（记录患者的一般体格情况，包括神态、言语、动作等）精神状态检查
- 意识：（分为清晰、模糊、昏迷等，请选择）
- 注意力与定向力：（如有异常，请具体记录）
- 记忆：（如有异常，请具体记录）
- 情绪与情感：（如有异常，请具体记录）
- 思维：（如有异常，请具体记录）
- 辨认力：（如有异常，请具体记录）
- 判断力：（如有异常，请具体记录）
- 意志倾向：（如有异常，请具体记录）
体征检查
- 血压：（如有异常，请具体记录）
- 心率：（如有异常，请具体记录）
- 体温：（如有异常，请具体记录）
- 呼吸频率：（如有异常，请具体记录）
- 其他体征：（如有异常，请具体记录）
辅助检查
（如有必要，请记录患者的辅助检查结果，如血常规、血生化、脑电图等）
诊断与治疗计划
（根据患者的临床表现、体格检查结果、辅助检查结果，进行全面分析，并提出初步诊断和治疗计划）
治疗效果评估与随访计划
（记录患者的治疗效果和预计随访计划）
以上为临床精神病历检查表(科室自查)的模板，根据具体情况进行相应填写。
这份病历检查表将有助于患者的临床评估和治疗计划制定，希望对科室工作有所帮助。
> 提示：请将填写好的病历存档并保密，以保护患者的隐私与权益。
医院感染监测住院病历调查登记表
医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。
中医临床诊疗指南应用评价病例调查表
符合
☐
比较符合
☐
一般
☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者 ）
☐
专家诊疗经验
☐
临床科研成果
☐
重点学科专科诊疗方案
☐
医院诊疗常规
☐
其他
（四）疗效
（治疗后情况）
☐
痊愈
☐
显效
☐
好转
☐
未愈
（五）安全性
☐
很好
☐
较好
☐
一般
☐
差
选项为“差”时注明原因：
（六）经济性
附件2
编号□□□□
中医临床诊疗指南应用评价病例调查表
一、基本信息
病历号（住院或门诊）：
患者年龄：
性别：
治疗天数（天）：
诊疗费用（元）：
（1）综合诊疗费用：
（2）中医诊疗费用：
二、临床评价
（一）诊断
1、中医疾病诊断
（第一诊断）
诊断要点
与指南诊断要点比较
☐
符合
☐
比较符合
☐
一般
☐
不符合
不符合的原因：
修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者 ）
☐
专家诊疗经验
☐
临床科研成果
☐
重点学科专科诊疗方案
☐
医院诊疗常规
☐
其他
2、西医疾病诊断
（第一诊断）
诊断依据
与指南诊断依据比较
☐
符合
☐
比较符合
☐
一般
☐
不符合
不符合的原因：
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用摘要：目的：本次研究的目的在于利用自制的《病历归档统计表》来加强科室出院病历的七日归档率。
方法：在研究过程中，研究人员采用了自制《病历归档统计表》对病历展开了归档统计登记和管理工作，并且收集了使用该表之前和之后数月的出院病历，对病历的平均七日归档率展开了统计，在统计完成后将使用该表前的病历七日归档率设定为对照组、使用后的为观察组，进而展开对比。
结果：在利用《病历归档统计表》之后，科室的病历平均七日归档率从使用之前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%。
结论：在利用《病历归档统计表》后科室的病历平均七日归档率呈现出了大幅度提升的趋势，加之《病历归档统计表》制作方便，因此值得展开大规模推广。
关键词：自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理病历作为对患者患病情况、治疗过程以及用药内容进行记录的重要档案内容，其对于临床医疗、医学科研、病情预防、医学教学、医疗资料管理以及后续法律纠纷等工作都会带来非常重要的帮助，因此将病历档案进行及时归档对于提高医疗水平有着非常重要的意义，同时也是促进医院整体服务和运营质量的关键措施。
目前大多数医院所采用的病历归档标准基本要求平均七日归档率要达到100%，不过由于传统病历归档工作存在一系列问题，因此病历的平均七日归档率也相对较低。
而随着现代电子病历系统的进一步推广、医护人员的配合、病案管理人员和临床科室的沟通流畅，病历回收工作也更加便捷。
为了能够进一步提高病历回收归档工作的效率和效果。
不过在实际应用的过程中，本科室医务人员之间的配合依然存在一系列问题，很多医护人员会存在出院病历漏整理、上级医护人员审签不及时等问题，进而导致本科室七日归档率相对较低。
为进一步提高科室的七日归档率，本科科室在2021年9月开始利用科室自制的《病历归档统计表》对病历归档工作展开统计管理，在启用《病历归档统计表》之后，科室的病历七日归档率得到了显著提升。