临床护理质量评分标准

壤塘县医院临床护理质量评分标准评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者1.1为患者办理入院手续体现个性化服务【C】1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。

2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。

3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。

4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。

【B】符合“C”，并1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。

2.病区有检查、改进措施。

【A】符合“B”，并改进有效，优化流程。

1.2加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

落实患者身份识别，确保医疗安全【C】1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间，确保安全。

2．落实患者身份识别，确保患者正确。

3．转运途中有安全防范措施及应急准备。

4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。

【B】符合“C”，并1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。

2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

1.3加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。

2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。

3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。

4.出院服务质量.【B】符合“C”，并1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。

2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务2.1有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。

⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。

3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

4.有护理技术操作培训计划并落实到位。

5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。

【B】符合“C”，并1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2.定期进行临床常见护理技术操作考核。

⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。

【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。

2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

2.2优质护理服务落实到位【C】1.科室有优质护理服务实施方案。

2.科室有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3.护士知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率100%。

【B】符合“C”，并1.根据各专业特点，科室有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

【A】符合“B”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显。

2.患者与医护人员满意度高。

2.3实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供连续的整体护理【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作，制定实施方案，体现责任制工作方式。

2.根据患者病情制定护理计划。

3.责任护士知晓护理计划并有效落实。

【B】符合“C”，并1. 根据患者病情变化及时修订护理计划并有效落实。

2. 科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

【A】符合“B”，并对计划落实情况有追踪和成效评价，持续改进有成效。

2.4根据分级护理要求和患者自理能力，实施基础护理【A】1. 制定有细化的分级护理实施标准。

2. 患者面部、头部清洁，头发、胡须、指（趾）甲清洁符合治疗护理要求。

3．患者口腔、会阴、肛门清洁，口唇干裂者有处理措施。

4．患者皮肤清洁，无血、尿、便及胶布痕迹。

5．患者卧位舒适，必要时协助翻身、床上移动，保持良好功能位，符合疾病和护理常规要求。

6．责任护士熟悉患者：姓名、床号、诊断、治疗、护理要点、饮食、病情及阳性检查结果。

【B】符合“C”，并科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

【A】符合“B”，并有追踪与评价，持续改进有效。

2.5实施危重患者护理常规，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】1. 有危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案。

2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3. 落实危重患者护理4. 护士知晓并掌握相关制度和流程。

【B】符合“C”，并1．密切观察危重患者的病情变化，动态进行风险评估，有效落实安全防范措施。

2. 及时记录患者病情和处理，记录专科化、动态化和个体化。

3.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施【A】符合“B”，并对为重患者护理常规落实有追踪和成效评价，持续改进有成效。

2.6为患者提供适宜的健康教育和康复指导【C】1.根据专科特点，制定健康教育和康复指导手册。

2.护士对患者及家属做好不同时期的健康教育。

3.护士知晓患者健康教育和康复指导内容。

【B】符合“C”，并1.健康教育和康复指导体现患者个性化需求，患者及其家属了解重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，分析，有改进措施。

【A】符合“B”，并1.健康教育覆盖率达100%。

2.有追踪与评价，持续改进有效。

2.7有输血前核对制度，实施记录及时、规范，并正确保存血液，为患者提供符合规范的输血治疗服务，保证输血安全【C】1. 有输血管理制度，输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

2. 遵医嘱采集血液标本，严禁同时采集两个患者的血标本。

3. 血液取回后按要求保存；输血后用物处理符合要求。

4. 执行输血前评估、查对制度。

5. 观察和防范输血不良反应。

6. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程、输血时间、核查、输血反应等。

7.护士知晓输血流程，输血管理制度、输血反应处理预案和报告流程等。

【B】符合“C”，并1. 能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【A】符合“B”，并临床科室按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

3. 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

3.1有术前护理常规和处置流程，并有效执行【C】1.有术前护理常规2.做好术前健康教育和心理疏导，患者/家属知晓术前注意事项，能配合医务人员进行术前准备，并有记录。

3.根据手术种类、部位、方式、范围，给予不同的饮食指导、肠道准备、皮肤准备。

4.进行床上大小便及深呼吸训练，根据手术部位及手术方式，教会患者术后康复锻炼方法。

5. 术前晚观察患者睡眠情况，保证患者休息。

【B】符合“C”，并1.术前护理措施有效。

2.科室有术前护理质量检查及改进措施。

【A】符合“B”，并持续质量改进有成效。

3.2有效执行身份识别和手术部位标识制度，确保患者和手术部位正确【C】1. 有身份识别和手术部位标识制度和流程。

2. 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3. 采用两种及以上方式识别患者身份，患者能主动参与手术部位确认。

4. 护士知晓手术患者身份和手术部位识别制度与流程。

【B】符合“C”，并对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并1.手术患者身份识别准确率达100%。

2.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3.3有术后护理常规和处置流程，并有效执行【C】1.有术后护理常规和处置流程，按要求观察病情变化。

2.卧位符合治疗要求，保持呼吸道通畅，必要时协助有效咳嗽。

3.各种管道通畅，妥善固定，有防脱管措施，标识清楚，及时观察、准确记录引流液颜色、性状、量。

4．观察患者大小便，必要时协助使用便器，做好留置尿管护理、失禁护理、皮肤护理。

5．为患者提供饮食指导，根据病情协助进餐。

6. 健康教育和康复措施落实到位，患者/家属知晓术后注意事项，能配合医务人员完成术后康复护理和进行术后并发症的观察。

【B】符合“C”，并1. 术后护理措施落实有效。

2. 有术后护理质量检查及改进措施【A】符合“B”，并落实术后护理工作，有追踪与评价，持续改进有效。

4 为患者提供符合规范的专科护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应4.1护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.有专科护理质控措施。

【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

1.【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

5有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施，保证护理质量和护理安全5.1严格执行“查对制度”，至少同时使用两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作【C】1.有标本采集、给药、化疗、输血或血制品、手术、特殊检查和特殊饮食等各类诊疗活动时患者身份确认的制度和核对程序。

核对时应让患者或家属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如床号、姓名、病历号、性别、出生年月、年龄等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.护士熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。

2.质控小组对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

5.2使用“腕带”作为识别患者身份的标识，尤其是意识不清、语言交流障碍的特殊患者等。

【C】1.对需使用腕带作为识别身份的患者和科室有明确的制度规定。

2.对意识不清、语言交流障碍特殊患者落实“腕带”识别患者身份措施。

3．在ICU、手术室、急重症留观使用“腕带”识别患者身份。

4．护士掌握对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和操作环节。

【B】符合“C”，并1.科室对住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.质控小组对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并有信息系统支持使用条形码“腕带”识别患者身份。