病案管理和医疗保险共26页文档
医院病案管理与医疗保险的关系
医院病案管理与医疗保险的关系从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。
然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。
因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。
1医院病案管理与医疗保险工作的关系病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。
对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。
由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。
而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。
因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。
2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题2.1病案书写质量有待提升。
部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。
保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。
2.2病案内容不真实。
部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。
而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。
2.3政策未及时调整。
早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。
病案管理制度及医保管理制度
病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度（一）总则1. 目的与意义病案管理制度旨在规范医疗机构病案管理，保障患者病历资料的完整性、真实性和准确性，提高医疗服务质量，维护患者合法权益。
2. 适用范围本制度适用于我国医疗机构中病案管理工作的开展。
（二）病案管理组织与职责1. 病案管理组织医疗机构应设立病案管理科（室），负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询等工作。
2. 病案管理职责（1）制定病案管理规章制度和操作规程；（2）组织病案管理人员进行培训；（3）负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询；（4）定期检查病案管理情况，发现问题及时整改；（5）参与医疗机构医疗质量管理和患者安全工作。
（三）病案收集与整理1. 病案收集（1）医疗机构应建立健全病案收集制度，确保病案资料齐全、完整；（2）病案收集应及时，对出院患者应在出院后24小时内完成病案收集；（3）病案收集过程中，应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏。
2. 病案整理（1）病案整理应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗经过、出院小结等；（2）病案整理应保证病案资料的准确性、完整性，对缺失的病案资料应及时补充；（3）病案整理过程中，应遵循医疗规范，确保病案内容真实、客观。
（四）病案归档与保存1. 病案归档（1）病案归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病案资料有序存放；（2）病案归档应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏；（3）病案归档应建立病案索引，便于查询和管理。
2. 病案保存（1）病案保存应确保病案资料的长期保存，防止病案资料丢失、损坏；（2）病案保存应采取有效措施，防止病案资料受潮、虫蛀、霉变等；（3）病案保存应定期检查，发现问题及时整改。
（五）病案借阅与查询1. 病案借阅（1）病案借阅应严格按照规定程序进行，借阅者需填写借阅申请表；（2）病案借阅应限定借阅时间，借阅期满后应及时归还；（3）病案借阅过程中，应保证病案资料的完整、安全。
病案管理制度及医保管理制度最新版
病案管理制度及医保管理制度最新版随着社会的发展和医疗技术的不断进步，病案管理制度和医保管理制度也在不断更新和完善。
本文将介绍病案管理制度和医保管理制度的最新版本及其重要性。
一、病案管理制度的最新版病案管理制度是医院内部规定和要求医务人员对病案进行记录、整理、归档和保密的一种制度。
其最新版本主要包含以下几个方面的内容：1.电子病案管理：传统的纸质病案管理已逐渐被电子病案管理取代。
最新版病案管理制度要求医院建立完善的电子病案管理系统，实现病历信息的数字化、网络化和可查询化。
这样能够更好地提高病案的管理效率，并且方便医疗机构之间的信息共享。
2.隐私保护：随着医疗信息的电子化，病案的隐私保护问题越来越受到重视。
最新版病案管理制度明确规定了医务人员对病案信息的保密义务，严禁泄露患者隐私，并采取相应的技术措施确保病案信息的安全。
3.规范病案填写：最新版病案管理制度对病案填写的内容和格式进行了规范，要求医务人员详细记录患者的病史、诊断、治疗过程和结果等信息。
这样能够提高病案质量，便于医学统计和研究。
二、医保管理制度的最新版医保管理制度是国家为保障人民群众基本医疗需求而实施的一项重要措施。
其最新版本主要包含以下几个方面的内容：1.医保报销范围的调整：最新版医保管理制度会针对各省市的具体情况，根据医疗技术和药品的发展，对医保报销范围进行调整。
以确保人民群众可以享受到最新的诊疗手段和药品，同时保证医保基金的可持续性。
2.医保支付方式的改进：最新版医保管理制度将推进医保支付方式的改进，实行定点医疗机构按疾病诊断相关分组付费（DRG 付费）等新的支付方式。
这样能够更好地控制医疗费用，并提高医疗服务效率。
3.社保卡的应用：最新版医保管理制度鼓励和推广社保卡的应用，通过社保卡实现医疗费用结算和信息管理的一体化。
这样可以提高医保管理的便捷性和效率，并避免了重复办卡和报销的问题。
三、病案管理制度和医保管理制度的重要性病案管理制度和医保管理制度的最新版对于医疗机构、医务人员和患者都具有重要意义。
病案管理制度及医保管理制度2篇
病案管理制度及医保管理制度2篇第一章总则第一条病案管理目的为确保医疗质量，保障患者权益，规范医疗机构病案管理活动，制定本制度。
第二条病案管理范围本制度适用于本医疗机构内所有病案资料的制作、收集、整理、归档、保管、利用及销毁等活动。
第三条病案管理原则病案管理应遵循真实性、完整性、连续性、安全性、保密性的原则。
第二章病案制作与收集第四条病案制作1. 医疗机构应按照国家卫生健康委员会的相关规定，制定统一的病案制作规范。
2. 病案内容应包括患者的基本信息、病历资料、检查报告、治疗记录、护理记录等。
3. 病案制作过程中，医护人员应保证信息的真实性和准确性。
第五条病案收集1. 医疗机构应设立病案收集部门，负责定期收集各科室的病案资料。
2. 收集病案时，应确保资料的完整性，不得遗漏重要信息。
第三章病案整理与归档第六条病案整理1. 病案整理应按照一定的顺序和方法进行，确保资料的连续性和系统性。
2. 整理病案时，应检查资料的完整性、真实性，对缺失或不完整的部分进行补充。
第七条病案归档1. 病案归档应按照医疗机构制定的归档制度进行。
2. 归档后的病案应按照一定的编号和存放规则存放，便于查询和利用。
第四章病案保管与利用第八条病案保管1. 医疗机构应设立专门的病案保管场所，确保病案的安全和保密。
2. 病案保管应采取防潮、防虫、防霉、防火等措施，确保病案资料的长期保存。
第九条病案利用1. 医疗机构应制定病案利用制度，明确病案利用的范围、程序和责任。
2. 病案利用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
第五章病案销毁与处理第十条病案销毁1. 医疗机构应制定病案销毁制度，明确病案销毁的范围、程序和责任。
2. 病案销毁前，应进行严格审查，确保病案的真实性和完整性。
第十一条病案处理1. 对于存在问题的病案，医疗机构应采取相应的处理措施，如补充、修改、更正等。
2. 病案处理过程中，应保证信息的真实性和准确性。
第六章罚则与责任第十二条违反病案管理制度的行为1. 故意损坏、篡改、丢失病案资料的，给予警告、罚款等处罚。
医保人员病案管理制度
第一章总则第一条为加强医保人员病案管理，确保病案的真实性、完整性、准确性，提高医保工作效率，根据《中华人民共和国医疗保险条例》及相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医保工作人员、医疗机构及参保人员。
第三条病案管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保病案真实、完整、准确；（二）分类管理，按照不同类型病案分别管理；（三）保密管理，保护患者隐私；（四）信息化管理，提高病案管理效率。
第二章病案收集与整理第四条医疗机构应按照国家有关病案管理规定，对住院、门诊等医疗活动产生的病案进行收集、整理。
第五条病案收集应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）疾病诊断：入院诊断、出院诊断、治疗方案等；（三）医疗费用：治疗费用、药品费用、检查费用等；（四）治疗记录：病历、医嘱、检查报告等；（五）其他相关资料。
第六条病案整理应按照以下要求进行：（一）病案资料应齐全，不得缺漏；（二）病案内容应真实、准确，不得伪造、篡改；（三）病案格式应符合国家规定；（四）病案装订应整齐、牢固。
第三章病案保存与使用第七条医疗机构应设立病案档案室，对病案进行集中保存。
第八条病案保存期限应按照国家有关规定执行，一般不少于30年。
第九条病案使用应遵循以下规定：（一）医保工作人员需查阅病案时，应填写查阅申请，经批准后方可查阅；（二）查阅病案应保护患者隐私，不得泄露患者信息；（三）病案不得外借、复印，确需复印的，应经患者同意；（四）病案查阅、复印、销毁等手续应齐全。
第四章病案信息化管理第十条医疗机构应逐步实现病案信息化管理，提高病案管理效率。
第十一条病案信息化管理应遵循以下要求：（一）建立病案数据库，实现病案信息的电子化存储；（二）病案信息录入应真实、准确、完整；（三）病案查询、统计、分析等功能应完善；（四）病案信息安全防护措施应到位。
第五章病案监督检查第十二条医疗机构应定期对病案管理进行检查，确保病案质量。
病案管理制度及医保管理制度(初稿)
病案管理制度及医保管理制度(初稿)第一章：引言近年来，中国的医疗行业发展迅猛，医疗机构数量增加，医疗服务水平提高，但也面临着一些问题，如病案管理不规范、医保管理不完善等。
为了促进医疗质量的提升，规范病案管理和医保管理，制定和完善相关制度就显得尤为重要。
本文将重点介绍病案管理制度和医保管理制度的相关内容。
第二章：病案管理制度2.1 病案管理的概念和目的病案管理是指通过规范化、标准化的管理手段，对医疗机构的病案进行管理和利用，以提高病案质量，保护患者权益，促进医疗质量的提升。
其目的是实现病案的准确性、完整性和时效性。
2.2 病案管理人员的组织和职责为了保证病案管理的有效性和高效性，医疗机构应设立病案管理部门，并配备专业的病案管理人员。
病案管理人员的主要职责包括：负责病案的收集、整理、归档和保存等工作；对每份病案进行审核和编码；负责病案的质量控制和病案会诊等工作。
2.3 病案管理流程和要求病案管理流程包括病案的收集、整理、编码、归档和利用等环节。
医疗机构应建立完善的病案管理制度，明确各个环节的具体要求。
其中，病案的收集要求医疗机构及时、准确地收集患者的基本信息和就诊记录；病案的整理要求对病案材料进行分类整理，并填写病案首页；病案的编码要求对病案进行正确的编码，以便后续的统计分析；病案的归档要求对病案进行归档和保存，保证病案的安全性和完整性；病案的利用要求医疗机构合理利用病案信息，为临床决策和医学研究提供参考依据。
2.4 病案管理的质量控制病案管理应建立有效的质量控制机制，通过审核、复核和抽查等方式，保证病案的准确性和完整性。
医疗机构应开展定期的内部质量评审和外部质量考核，对不合格的病案进行整改和纠正，并采取相应的惩戒措施。
第三章：医保管理制度3.1 医保的概念和目的医保，即医疗保险，是由国家或地方政府组织实施的社会保障制度，其目的是解决人民群众看病难、看病贵的问题，保障人民的基本医疗需求。
3.2 医保管理的组织和职责医保管理主要由相关的政府部门和医疗机构共同负责。
探讨病案管理在医疗保险中的作用
探讨病案管理在医疗保险中的作用病案指患者在住院期间的医疗档案，详细、真实的记录着患者从入院后的各个医疗活动的详细环节，真实反映患者病情的发生、发展及转归等情况。
本文通过分析病案在医疗保险中的应用及其在应用的问题，并提出相应的解决措施。
标签：病案管理；医疗保险；病案信息随着医疗保险事业的不断发展，我国的参保人数不断增多，且呈逐年上升的趋势，使医疗保险赔付的人数也越来越多[1]。
病案信息作为医疗保险管理部门进行医疗费用赔付审理的重要依据，在各专业的医疗保险中发挥着重要的作用。
这就要求病案管理部门必须要加强病案信息的管理，以维护患者、医疗机构、保险机构三方面的合法权益。
1病案信息在医疗保险中的作用1.1对医疗保险进行监督与审核医疗保险机构作为保险费用的支付方，肩负着监督医疗费用合理应用的责任，以避免不合理消费导致的卫生资源浪费。
对医疗费用的监督作用主要是基于审核参保人病案而实现的。
当参保人对医院的医疗质量、收费等方面存在异议时，医疗保险机构就能提取患者的病案信息对其住院情况及其相关医疗费用进行分析，以有效解决双方对医疗费用的异议。
因此病案信息对协调医疗保险机构与参保人及医院之间的关系具有重要的作用。
1.2病案信息是医疗保险取证理赔的重要依据当参保人出现意外及产生疾病后，医疗保险机构就会对参保人的病情、转归情况、检查费用、治疗费用及详细的用药情况进行调查与了解，才能作出是否赔偿及具体赔偿数额的决定。
对于医疗保险机构而言，对病案信息中的既往史与现病史要高度重视，因为病史的隐瞒或书写不当会使赔偿金额产生较大的变动，甚至拒绝赔偿。
因此，在医务人员在填写病案信息时，必须要保证病案信息的真实性、完整性及準确性，才能作为医疗保险取证理赔的重要依据。
1.3病案信息能保证患者、医院、保险机构的利益病案信息是患者从入院后的医疗档案，详细、真实、完整地记录了患者的病情既往史、现病史、诊断、护理及治疗等医疗活动的信息，能真实、完整、客观地反映患者的病情发生、发展及转归等情况，不仅是证明患者病情治疗过程与医疗费用的重要信息，也是商业保险承保与理赔的重要依据，更是医疗保险与农村合作医疗保险的重要凭证[2]。
病案管理制度及医保管理制度(版)
病案管理制度及医保管理制度(版)病案管理制度及医保管理制度(版)一、制度目的为规范企业的病案管理和医保管理工作，促进员工健康、保障员工权益，根据相关法律法规和公司内部政策规定，制定本制度。
二、范围适用于公司内所有员工的病案管理和医保管理工作。
三、制定程序由公司总经理办公室牵头起草，经公司法务部、财务部、人力资源部等多部门审核审批，报公司领导同意后生效。
四、制度内容一、病案管理制度1、病案管理的范围病历文书、医疗记录、护理记录、手术记录等所有与员工健康状况有关的必要文书。
2、目的（1）保护员工医疗隐私；（2）规范病案管理流程，提高管理效率；（3）确保员工就医记录真实、完整。
3、内容（1）规定员工及其家属提交病历文书时的要求和流程；（2）明确员工医疗记录的保存期限和处理方式；（3）规范医疗记录的查阅和使用权限，保护员工医疗隐私。
4、责任主体（1）公司总经理办公室负责制定和组织实施病案管理制度；（2）各部门负责病历文书、医疗记录等管理工作。
5、执行程序（1）建立员工病历档案；（2）员工就医时及时获取相关病历文书；（3）对员工病历及时进行归档和保存。
6、责任追究未按规定归档、保存、查阅病历记录，造成员工利益损失的，将对相关责任人进行追究。
二、医保管理制度1、医保管理的范围企业员工社会医疗保险、大病保险等各类医保管理工作。
2、目的（1）保障员工合法权益，提高员工安全感；（2）规范医疗保险管理，提高管理效率。
3、内容（1）规定员工参保要求和流程，保障员工报销权益；（2）明确员工医疗报销标准及范围；（3）制定医保金管理规定，确保医保金安全。
4、责任主体（1）人力资源部负责医保领域相关工作；（2）各部门负责员工医保信息管理。
5、执行程序（1）每年对员工参加医疗保险情况进行统计并及时更新；（2）根据员工医保信息，对医疗保险费和医保金进行管理。
6、责任追究未按规定收缴、管理医保金，或未按规定对员工医保信息进行管理的，将对相关责任人进行追究。
医院病案管理与医疗保险工作的关系
医院病案管理与医疗保险工作的关系一、引言二、医院病案管理与医疗保险工作的关系1.医院病案管理工作的背景与意义2.医疗保险工作的背景与意义3.医院病案管理与医疗保险工作的联系4.医院病案管理与医疗保险工作的融合5.医院病案管理与医疗保险工作的互动三、医院病案管理与医疗保险工作的推进路径1.政策引导2.数据共享3.人才协作4.技术支持5.激励机制四、案例分析1.广东省人民医院2.上海市东方医院3.北京中日友好医院4.天津市第三中心医院5.江苏省人民医院五、结论引言：医院病案管理和医疗保险工作是医疗卫生事业的重要组成部分。
医院病案管理工作主要负责病人的病案记录、归档和查询等工作，而医疗保险工作则主要负责协调医疗机构和保险机构之间的关系，保障患者权益和预防医疗事故。
医院病案管理和医疗保险工作之间存在着密切的联系和互动，推进医院病案管理和医疗保险工作的融合，具有重要的意义和价值。
本文将从医院病案管理和医疗保险工作的联系、融合和互动三个方面，介绍医院病案管理与医疗保险工作的关系，并对其推进路径和案例进行分析。
一、医院病案管理与医疗保险工作的关系医院病案管理和医疗保险工作是相互关联、相互依存的，两者之间存在着密切的联系和互动。
1.医院病案管理工作的背景与意义医院病案管理工作是病人就诊完毕后，对其诊疗过程进行记录、归档和查询等工作。
这些病案记录不仅涉及医疗机构的管理，而且还涉及医疗事故的查找和责任认定等方面。
因此，医院病案管理工作对于医院的管理，以及医疗保险机构的理赔和赔偿等方面都具有重要意义。
2.医疗保险工作的背景与意义医疗保险工作是为了保障患者权益，防止医疗事故的发生，协调医疗机构和保险机构之间的关系等方面而开展的工作。
医疗保险工作涉及到医疗机构的资质认证、医疗费用的核定与报销、保险理赔与赔偿等方面。
因此，医疗保险工作对于病人、医疗机构以及保险机构等多个方面都存在着重要的意义。
3.医院病案管理与医疗保险工作的联系医院病案管理和医疗保险工作是相对独立的工作，但两者之间存在着密切的联系。
病案管理制度及医保管理制度
病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度病案管理制度是指医院在开展医疗服务过程中，从病患入院到出院全过程，对医疗活动的各个环节进行规范、记录和管理的一项制度。
其主要目的是为了提高医疗质量、强化医疗安全、推动医疗机构的规范化管理、为病患提供优质服务等。
下面，我将从几个方面进行介绍。
1.规范医疗行为病案管理制度是医疗行业中的一项重要制度，主要是为了规范医护人员的行为。
医生在诊治病患时，通常会进行很多诊疗活动，如诊断、治疗、监测、手术等。
有效的病案管理制度可以规范这些医疗活动的全过程，以确保医疗活动的安全、有效和合法。
2.提高医疗质量通过有效的病案管理制度，医院可以对病患入院前的病史、临床诊断、治疗方案和病患出院后的医疗结果及其救治情况等进行全面、准确地记录，以此提高医疗服务质量。
对于病患的诊疗活动，医生也可以根据这些记录进行反思和经验总结，从而改进自己的医疗技术及诊疗方式，提高治疗成功率。
3.保障病患权益有效的病案管理制度可保障病患的合法权益。
通过完整、准确地记录病患的病情信息、手术记录、药品剂量等医疗操作过程，可以有效地避免医疗错误和信息遗漏。
同时，对于病患的隐私资料，也应进行严格保密，以保障病患的人身安全和法律权益。
二、医保管理制度医保管理制度，是指对医保经办机构进行管理的制度体系。
医保经办机构对于医疗保险的基金，必须进行严格的管理和使用。
其目的是为了保障医保基金的安全、妥善管理，提高医保业务人员的业务水平和工作效率，从而更好的服务广大人民群众。
医保管理制度包括以下几个方面的内容：1.审核管理制度医保经办机构必须制定完善的审核管理制度，对参保人员的资格审核、医疗费用审核、定点医院管理和监督等方面进行管理。
其中，医疗费用审核是医保管理工作中的关键环节。
医保经办机构必须对每一笔报销的医疗费用进行审核，并核实病案资料的真实性及准确性。
2.监督管理制度医保经办机构要对医疗机构、医务人员、药品、医疗器械等进行监督管理。
病案管理制度及医保管理制度初稿
病案管理制度及医保管理制度初稿病案管理制度第一章总则病案管理是医疗机构为了规范病案工作，提高医疗质量，保障患者权益而制定的管理制度。
第二章病案管理机构2.1 病案管理部门的职责病案管理部门是医疗机构内具有独立管理职责的机构，其主要职责包括：负责医疗机构的病案管理工作，协助医务部门进行医疗质量监控和评估，确保病案资料的准确性和完整性。
2.2 病案管理人员的要求病案管理人员必须具备医学、护理和信息管理等方面的专业知识，熟悉病案管理流程和相关法规政策，具备良好的沟通能力和信息处理能力。
第三章病案管理流程3.1 病案登记和归档医疗机构在患者就诊时，应当及时进行病案登记，并将重要病历资料整理归档，确保患者的病历资料得以有效保管和利用。
3.2 病案质量评审医疗机构应当定期对病案质量进行评审，对于存在问题的病案进行整改，并及时纠正错误，提高病案质量和管理水平。
3.3 病案统计分析病案管理部门应当根据病案数据，进行病案统计分析工作，为医院管理、医疗质量评估提供数据支持，为医疗决策提供依据。
医保管理制度第四章总则医保管理制度是为了规范医保工作，提高医保资金使用效益，保障参保人权益而制定的管理制度。
第五章医保参保5.1 参保资格要求根据国家相关规定，符合条件的居民可以申请参加医疗保险。
具体参保资格由社会保障部门进行审核和批准。
5.2 参保费用缴纳参保人员应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费用。
社会保障部门应当及时核定和收取保险费用，并对缴费情况进行监督和管理。
第六章医保支付6.1 医疗费用报销参保人员在就医时应当出示有效的医保卡，并按照规定办理费用报销手续，在规定时间内获得医保基金支付的费用。
6.2 医保支付标准医疗机构按照国家医保支付标准以及本地区相关规定执行医保费用报销。
医保支付标准应当与医疗服务价格相适应，确保医保资金的合理使用。
第七章医保监督和管理7.1 医保资金监控社会保障部门应当对医疗保险资金的收入、支出、使用情况进行监控，建立健全的财务核算和统计制度，保障医保资金的安全和有效使用。
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40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
病案管理与医疗保险
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
医院病案管理与医疗保险工作的关系.doc
医院病案管理与医疗保险工作的关系摘要：病案既是医院分析医疗水平、处理医疗纠纷的重要依据，也是医疗保险支付与理赔医疗费用的主要依据。
医院病案管理,不仅对医疗活动的正常开展具有举足轻重的作用，也关系着医疗保险工作的顺利开展。
所以，医院病案管理工作非常重要也极有必要。
本文就医院病案管理与医疗保险工作的关系进行分析，并以医疗保险工作为切入点探讨医院病案的有效管理措施.ﻭ关键词:医院病案管理;医疗保险工作；关系;研究ﻭ从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、与预后情况,是投保者身心健康状态的最佳证据,也是保险处理理赔事件的重要依据［1]。
然而，近几年，随着医疗保险行业的以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐［2］。
因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要医院病案管理,以促进二者的同步。
ﻭ 1医院病案管理与医疗保险工作的关系ﻭﻭ病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体",其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等［３］。
对于医疗保险来讲,医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估,以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。
由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用.而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求,院方需不断创新管理理念,寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。
因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系［4].ﻭ2。
1病案 2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题ﻭﻭ书写质量有待提升。
部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符.保险在对投保者进行理赔时,会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。
病案管理制度及医保管理制度
病案室第四章病案治理 .................................................................................. 参照三院病案治理工作制度....................................................................... 参照三院封存、启封病历治理规定................................................................. 参照三院病案治理委员会成员及责任............................................................... 参照三院住院病历借阅制度....................................................................... 参照三院医院病案复印制度....................................................................... 参照三院病历回收治理规定....................................................................... 参照三院医院医疗保险治理规定参照三院病案治理工作制度一、目的本规定促进病案治理正规化、信息化.二、适用围病嚎的订正、归档、借阅、登记、保存.三、责任1.经常检查病历的书写情况,提出改良意见,提升病历书写质量.2.负责病嚎的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病嚎号,保证病嚎的供给,办理借阅手续.提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作.4.做好病嚎治理工作,保持清洁、整洁、通风,预防霉烂、虫蛀和火灾.四、工作程序1.日常治理⑴凡出院病嚎,应于患者出院后5个工作日(死亡病历7个工作日)全部收回到病嚎室.按时收回出院病嚎,进行整理、装订、核对.病嚎员将病嚎首页录入电脑：严格执行病案院交接班制度.(2)住院病嚎不外借.使用病嚎时，由病嚎治理人员负责提供和归档.(3)保持病嚎整洁有序,做好防火、防潮、防丧失工作.(4)严守病嚎资料制度.住院病嚎原那么上要永久保存.(5)病嚎员装订病嚎并填写封面：按病嚎编码原那么编号上架.重复应按治理规定及时回收交出院处使用.(6)每月病案录完后，做一次硬盘备份,一次网络备份.及时为科室提供病案检索效劳；(7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记,原件不得借出.(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析.每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算.2.病案编目⑴编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码.(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确.3.病案交接⑴凡出院病案,应于患者出院后5个工作日(死亡病历7个工作日)全部回收到病案室.(2)病案室每日到各临床科室回收出院病案,并在病历回收登记本上验收签字.(3)特别情况(如科主任出差)，病房不能按时完成的病案，由科主任注明情况,可以在缺科主任签字的情况下(其他均已整好)先由病案室收回,待科主任上班后2个工作日到病案室补签字.(4)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落.按时向领导书面报告病案归档及治理情况.4.病案借阅⑴本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室阅毕归还.必须借出时,应填写借阅申请单,方可借出，但一次不得超过10份,两周归还,逾期不能归还者，应到病案室续期,但不得超过一个月.没有办理延续手续的按每天每份5元处分.(2)借阅病案凡丧失1份者,处分当事人1000元,并责令其补写遗失病历.(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案.进修医师查阅病案,凭科主任批准证实,但不得借出病案室.封存、启封病历治理规定一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室,医护人员携带病历原件,同患者或近亲属一起到病案室,在医患双方共同在场的情况下进行封存.二、封存时院方先复印•份病历,患方需要时按病案复印制度执行.三、封存的病历可以是病历原件,也可以是复印件.病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者、科室、封存日期，在封口处盖章,主管医师在封存件上签字认可封存容.患者或近亲属在封口处签字或做标记.四、封存的病历由病案室专人保管.任何人不得私自拆封.五、非正常工作时间封存病历时,需行政值班人员在场并签字,封存的病历由行政值班人员暂时保管,上班时间交病案室保管.六、当患方要求启封封存病历时,先到医务部提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）.病案室保存书面申请书.病案治理委员会工作责任及工作制度根据?医疗机构治理条例？、？医疗事故处理条例?和?医疗机构病历治理条例？的有关规定,为切实增强和规我院病案治理工作,提升医院医疗、护理质量和医院病案治理水平，结合我院实际,制定本制度.一、成立病案治理委员会病案治理委员会（19名）主任：许国庆市第二妇幼保健院副院长、副主任医师副主任：林昌仔市第二妇幼保健院质控科主任委员：南山市第二妇幼保健院副院长、主任医师海超市第二妇幼保健院院长助理、副主任医师刚市第二妇幼保健院医务科主任、副主任医师淑柳市第二妇幼保健院护理部主任、副主任护师周日文市第二妇幼保健院院感科主任、副主任中医师桂春市第二妇幼保健院妇科主任、主任医师莲莲市第二妇幼保健院产科主任、主治医师蔡敏市第二妇幼保健院江北妇产科主任、副主任医师文秀敏市第二妇幼保健院儿科主任、主治医师覃立刚市第二妇幼保健院江北儿科主任、主治医师龙艳明市第二妇幼保健院新生儿科主任、主治医师殷建武市第二妇幼保健院综合外科主任、主治医师杜卫东市第二妇幼保健院手术室、副主任医师娟市第二妇幼保健院功能科主任、副主任医师钟继生市第二妇幼保健院检验科主任、主管检验师戴虹市第二妇幼保健院药剂科主任、副主任药师蔡丽萍市第二妇幼保健院病案室主任、主治医师二、病案治理委员会工作责任L在院长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的治理工作,密切配合临床教学和科研.2.根据?省病历书写规?的质量要求和标准,建立有关病案治理工作的规定和奖惩制度.3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统•命名，制定病案书写标准,及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求.4.建立病历质量监控的长效机制，定期组织各种形式的病案书写质量检查.5.制订本院病案治理制度,审定全院医用表格的式样,并监督实施.6.在临床医师和病案治理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，协调病案的回收、治理、查询工作.7.每半年一次或根据工作需要召开工作会议,讨论病案治理工作中的重大问题,每年向院长提出病案治理工作报告.三、病案治理委员会工作制度1.起草制定病案治理工作的规章制度,工作人员责任,催促有关病案制度的执行.2.定期对病案治理工作进行催促检查和指导,收集科室对病案治理工作的意见和建议.3.评定优秀病案,交流书写和治理经验.4.指导病案室、质控部的治理和质控工作，保证和协助病案的保管和工作.5.日常工作由病案室负责病案的治理工作,质控部负责病案的质控工作.附：L住院病历借阅制度：6.病历复印制度：7.病历回收治理制度.住院病历借阅制度一.病案借阅1.病案的使用权属本院医务人员.2.研究生、进修生、实习生使用病案,需所属科主任或带教老师同意才可使用,但不得借出病案室.3.外单位、个人查阅病案或索取病案摘要须凭介绍信经医务部同意方可提供.并应在?介绍信?上注明摘录日期和简要容贴回首页反面以备日后存查.4.假设要复印病历应根据?病历复印实施细那么？文件执行.二.病案借出1.医务人员需借出病案,写明借出原因,填写?借出病案登记本?,经科主任批准同意前方可借出.2.病历封闭式治理中根据特殊要求保存以下4个出口，原那么为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借.①医院经治医师调阅再次入院患者病历.②进行临床教学或死亡［疑难）病例讨论.③全科讨论的病案,医疗纠纷等特殊情况需借阅病历的,需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅.④本院医务人员从事科研课题研究需查阅病历.3.病案借出使用的审查和担保权责为借阅者.4.借出病历两周归还,如需再次使用,应办理续借手续.5.由医务人员借出的病案•律不出院外,如病案出院外引起的•切不良后果由借出病案的医务人员负全责.6.医务人员在使用过程中,应小心保护病案,保持病案的整洁、清洁,不得随意拆散、撕毁、涂改病案.7.除第2条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室,包括以下情况.①病历的返回完善.②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查.③药学部查阅相关资料.④质控检查.⑤所有病历复印工作.⑥除此以外未说明的其他情况.三.病案催还1.借出病历两周归还,延期归还,需到病案室办理延期手续,但不得超过1个月.没有办理延续手续的按每天每份10元处分.2.借出病历遗失,扣除借阅人绩效3000元,通报全院,延期•年晋升职称,并贡令其补写遗失病历.医院病案复印制度1.以下人员和机构如需要可以申请复印或者复制?医疗事故处理条例?规定的病历资料：（1）患者本人或者代理人：（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构；（4）职称评定机构：（5）公安、司法机关.2.受理申请时,申请人应当根据以下要求提供有关证实材料：（1）申请人为患者本人的,应当提供或户口本（现役军人应提供军人证）原件.（2）中请人为患者代理人的,应当提供患者本人及代理人的或户口本（现役军人应提供军人证）原件.申请人与患者代理关系的法定证实材料.（3）中请人为死亡患者近亲属的,应提供患者死亡证实及近亲属的或户口本原件，并提供巾请人是死亡患者近亲属的法定证实材料.（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的,应提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人的或户口本原件,死亡患者与其近亲属关系的法定证实材料,并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证实材料.（5）申请人为保险机构的,应当提供保险合同且印件、承办人员的工作有效明，患者本人或其代理人同意的法定证实材料：患者死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证实材料,合同或者法律另有规定的除外.（6）公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证实及执行公务人员的有效明后予以协助.（7）中请人为公安、司法机关的,应提供公安、司法机关出具采集证据的介绍信、执行公务人员的工作证（至少同时两人进行采集），并经医务部审查批准.3.患方申请复印或者复制病历资料应填写?病历复印申请表？.由医务部统一审批,由病案室人员在申请人在场的情况下发印或者复制,经核对无误后,医务部加盖病历复印专用章.4.医院受理复印的病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.未经医务处批准,病历原件不得拿出医院,住院病历因医疗活动或复印、匏制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管.5.复印容根据?医疗事故处理条例？、？医疗机构病历治理规定?,患者有权复印或者复制病案的容有：（1）门（急）诊病历；（2）住院病历或入院记录；（3）体温单；（4）医嘱单；（5）化验单（检验报告）；（6）医学影像检查资料；（7）特殊检查同意书；（8）手术同意书：（9）手术及麻醉记录单；（10）病理资料；（11）护理记录；（12）出院记录.6.复印收费复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定.复印收费可包括梵印纸、病案调用、拆装费用，复印机及人工本钱等构成.目前我院收费标准为0.5元/页.病历回收治理规定根据?医疗机构病历治理规定?和?省病历书写根本规?,结合我院的实际情况,为了使我院病历能按时回收,特制定本规定规定：1.我院病案室根据“病区工作日志"，每天派专人下科室回收5个工作日前出院的病历，死亡病历7个工作日回收（应完善死亡病例讨论并填写有关死亡资料）.2.病案治理人员按规定对回收的病历做好回收登记,并核对出院人数.3.病区各医护人员在患者出院5个工作日（不包括出院当天），按规定完成病历资料的书写及收集、整理（包括排序）.同时各科室病历质控员对出院病历做好终末质控工作，并完成科主任签名.如遇到科室各级医护人员外出开会学习、参观考察等特殊情况,应由科室主任护长决定交由另一有资质的医护人员负责完善病历,科主任护长外出时需要委托临时负责人做好审核签名工作.不得以外出开会学习、参观考察为由延误病历回收工作.4.每月5号下午下班前（逢节假日顺延）收集上月（包括上月最后一天）所有的病历.5.对回收率达标科室（出院5天回收率达90%以上），排名前三的科室给以IOOO元奖励,资金从各科扣罚金中支出.6.对未能按时回收的病历实行每周通报制度,并作出相应的处分.每份病历每超出1天扣罚30元：超出1个月的按丧失病历处理.从科室当月绩效中扣除.7.对次月3日后逾期仍未回收的病历,每份每逾期一天给予100元的处分.以上规定，自下发之日起执行.医院医疗保险治理规定第一章普通门（急）诊就医第一条门诊接诊医师要核对参保人的或医保卡,做到人证相符.门诊诊疗原那么上应使用“三大目录”国的药品、诊疗工程和效劳设施，（定点门诊患者尽量使用定点门诊可报销的检查和药物），如需要使用目录外围的，需告知参保人,征得参保人同意.第二条门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,针剂不得超过3日用量,对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周，但医师应当注明理由.第三条市直、城区离休干部单项费用500元以的可以直接记账,惠阳离休干部300元以的可以直接记账,超出的需到到社保局审批.第四条在门诊做的各种检查、检验报告单,应按时间顺序贴在病历附页上.第五条急诊费用（含留观）按普通门诊进行结算.第六条职工定点门诊一个年度,在定点门诊可报销的国,可享受报销金额为800元，次限额120元,报销比例的40%.第七条现有特定门诊病种有二十五种,特定门诊开药需根据患者申请的病种,与特定门诊规定病种有关的检查、治疗等工程,方可享受特定门诊规定病种待遇；与特定门诊规定病种无关的检查、治疗工程,按普通门诊待遇处理.第二章住院第八条参保人患病需住院治疗的，由经治医师核对身份后,开具医保入院通知书,参保病人要持、医保入院通知书到出入院办审核登记前方可享受医保报销待遇.第九条医师开具医保住院通知书时,将预计住院费用写在住院票上,住院处按预计住院费用的20%,居民按40%-50%起付线,收取住院押金.第十条参保病人入院后,科室应核对病人的有效证件,保证人证相符.医保参保病人使用绿色的一览表卡片和床头卡.第十一条参保病人在住院治疗时,原那么上应使用“三大目录”围的药品、诊疗工程和效劳设施.对确需使用目录外围的,科室应事先征求参保人员或家属的意见并填写自费工程审批表,否那么参保人员有权拒绝支付相关费用，由此产生的费用，由主管医生承当.患者在住院期间,不能在享受特定门诊和定点门诊待遇,否那么费用自理.第十二条病人办理出院结算前一天,经治医师要对出院病历进行整理并自查自费工程审批表、出院小结、疾病诊断证实书.第十三条患者治愈出院•般不予带药,需带药的-∙般不得超过7日用量,不得带注射针剂及检查、化验和治疗等工程.第十四条三级医院起付线为800元,起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用（属于根本医疗保险国的费用），由统筹基金和参保人员按比例负担.我院按三级医院收费,统筹基金报销的比例为：职工95%、居民人档60%、B档75%因工发生的住院医疗费用按自费结算后到社保局工伤科报销.参保人个人自付费用（剔除自费费用），一年累计超出1万元以上的局部到参保人所在社保所申请医保救助,救助的比例为90%第三章异地转诊第卜五条异地转诊须具备如下条件：我院限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；第十六条：异地转诊转院审批程序由医院专科医师,填写?市医疗保险参保人员异地转诊转院审批表?,经专科科主任审核后到医保部审批盖章前方可转诊.第四章医保三大目录库的根本构成第十七条药品库医疗保险用药围执行？省根本医疗和工伤保险药品目录?.使用甲类药品发生的为用，按根本医疗保险的规定支付.使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%,其中局部限定适用围的药品个人负担40%后,再根据根本医疗保险有关规定执行.第十八条诊疗工程库（一）对目录围的大型仪器检查等（CT、乂区1、彩超等），个人先负担40%后再根据根本医疗保险规定支付.（二）普通床位费支付标准为：50元/天,超过的局部自付.第十九条材料库对纳入一次性高支（指单价＞3000元的）医用材料（含人工器官）治理的,采取按费用分段累加报销的结算方即：总费用在3000元（含3000元）以下的局部,根本医疗保险规定支付.总费用在3000以上的局部,个人先负担40%,再按根本医疗保险规定支付.第五章医保不予支付的情况第二十条凡属以下情况的医疗费用，医保基金不予支付：（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用：（二）因本人犯罪行为造成伤害或因本人成心行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用：（三）属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用：（四）因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车,不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用；（五）因工伤、医疗事故发生的医疗费用；（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用：（七）预防保健、疗养费用：（八）违反方案生育政策生育的劣用：（九）属于施行方案生育手术发生的医疗费用；（十）方案怀孕,因非医学需要或自行终止妊娠的费用：（十一）实施人工辅助生殖术的费用：（十二）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用；（十三）根据国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用.。