新生儿肠外营养(第四版)

计算方法 仅供修正

全合一

法国学者Solassol 于1974年提出，将人体所需的七大营养素（水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素），按一定的比例和一定的配制程序混合配置，再存放一玻璃瓶或塑料袋中，统一输注给人体。这种输注技术称之为全合一（all in one ）输注[1]。维持全合一营养液（主要是脂肪，包括油水不分层、脂肪颗粒完整等）的稳定性是此技术的关键。80

年代，美国FDA 批准全合一。主要优点：1. 减少污染机会。2. 提高氮的利用。3. 减少高血糖及肝损害等并发症。4. 简化操作，便于护理。5. 氨基酸有助于脂肪乳的稳定。6. 满足“脂肪乳输注最好>16小时均匀输入”的要求[2]。

由于目前国产营养袋规格为1升及3升，新生儿尤其是极低出生体重儿每日需要总液量仅为几十毫升，故需专门配制。

（Total Parenteral Nutrition ，TPN ）以下情况禁用：严重感染、严重代酸、呼吸衰竭、明显循环障碍、严重出血倾向、严重肝肾功能异常等。以下情况慎用：上述情况不严重时；当高脂血症、高胆红素血症时，应用脂肪总量应<1.0g/kg.d [4,5,6]。

例1：2kg ，第三日龄，肠外营养第二天，总液量100ml/kg.d 。蛋白质及脂肪1g/kg.d （均从0.5g/kg.d 开始，每日递增0.5g/kg.d 至3.5g/kg.d [3]）；Na +3.0mmol/kg.d ；第1周后或K +<4mmol/L 时再补K +1.5mmol/kg.d [2,3,6]。（对于LBW 可予Na +2.6mmol /kg.d ，K +0~0.2mmol/kg.d [3]）。

总量 200ml -20ml(长期医嘱10%GS20ml+抗生素等)=180ml 20%中长链脂肪乳 2g/20%=10ml 8.5%乐凡命 2g/8.5%≈24ml

Na + 精确固定每日给Na +量，以便于日后根据血Na +水平增减给Na +量。

为使Na +/Clˉ接近血浆141/103，即3/2，故将总Na +量的2/3由氯化钠供应，1/3由碳酸氢钠供应。 今日共需6.0mmol ，故需10%氯化钠4/1.709≈2.3ml ，5%碳酸氢钠2/0.595≈3.4ml 。 K + 不补或少量补10%氯化钾不超过1.5mmol/kg×2kg /1.342mmol/ml ≈2.0ml 。

糖 180ml -10ml -24ml -2.3ml -3.4ml -水乐维他2ml -维他利匹特10ml -安达美2ml=126ml ，

按葡萄糖6～8mg/kg.min （VLBWI 为4～6mg/kg.min [9]）计算，需配制糖浓度约9%。 即加入10%葡萄糖115ml+50%葡萄糖10ml 。根据血糖水平调整输注速度和浓度

10%Glucose 115ml 50% Glucose 10ml 10%氯化钠 2.3ml 5%碳酸氢钠 3.4ml 水乐维他 2ml 维他利匹特 10ml 安达美 2ml 肝素 90U 8.5%乐凡命 24ml 20%中长链脂肪乳 10ml ivgtt(9ml/h)

配制顺序：电解质、水溶性维生素（要求

最好避光）、微量元素等高渗液体可破坏

脂肪乳剂的完整性，故先将它们与葡萄糖

溶液混合稀释，再加入脂溶性维生素、氨基酸，最后加入肝素＋脂肪乳，边加边摇，注意严格无菌操作，配好后于24 h 内用完，输液泵输注

[2,5]

。

注意： 1．尽早经口微量喂养。最初的喂养予10ml/kg/24h 连续鼻饲管滴注或每2～3小时间歇经管喂养。如果能耐受，每天增加10～15ml/kg ，不超过20ml/kg [7]。每日总液量参考文献5、6、10。 2．热卡：葡萄糖20g×4kcal/g+脂肪5ml×1.9kcal/ml ≈90kcal 。可只计算非蛋白质热卡，>100kcal/kg.d 且无严重应急状态时LBW 体重可增加15g/kg.d [6,7]。LBW 能量需要（kcal/kg.d ）：静息消耗50，间段活动15，偶尔寒冷应激（体温调节）10，摄食的热作用8，大便丢失12，生长另需25，共120。但由于TPN 时（尤其是LBW ），大便丢失少，寒冷应激少，活动少等，实际需要80~100即可[3]。 3．张力：Na +6+Clˉ4+HCO 3ˉ2=12mmol ，12mmol/0.180L ：300mmol/L ≈

1/5张。Na ++K +最好小于150mmol/L ，否则易引起脂肪颗粒破坏[7]。 4．脂肪乳：（1）脂肪乳输注最好>16小时，否则易导致肺氧合功能不良（肺内脂肪聚集）及脂肪超载综合征（血中脂肪聚集→发热、肝脾肿大、WBC 升高、贫血、PL 减少、PT 延长、肝脏损害、高脂血症） [2,4]。（2）即使是患病的LBW 生后即用脂肪乳，亦未见短程副作用，还能保护肺脏免受

氧毒性的损害；而单靠葡萄糖作为能量来源将导致CO2产生增多，加重Distribution of Energy Sources in 肺脏负担[3,8]，尤其是对于患有肺部疾病的LBW，应尽早达到如右能量 Parenteral Nutrition Solutions for 来源分配[3]：Low-Birth-Weight infants

雀巢营养论坛2003年第1期：如不给VLBW提供必需脂肪酸,他们会在72小

时内出现必需脂肪酸缺乏的生化表现。故对于VLBW，应在出生后尽可

能早地输注脂肪乳，每天至少0.5g/kg.d，一般剂量不大于3g/kg.d，输注

速度应小于0.12[5,6]~0.2g/kg.h。

1972年提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳，与传统使用的含

20％长链甘油三脂（LCT）的脂肪乳相比，MCT代谢无需肉毒碱转运，

直接进入线粒体膜进行β氧化，氧化迅速，提供热量也较高，增加氮贮*Per kilogram per day 留，不在肝脏与脂肪蓄积，不在网状内皮系统中滞留，清除彻底。碳链短，与胆红素竞争白蛋白上结合位点的亲和力也低。所以，更有利于危重、相对缺乏肉毒碱的VLBWI、黄疸、肝功异常、需长期用静脉营养等患儿使用[2,6]。

5．氨基酸：雀巢营养论坛2003年第1期：正常生长状态中的胎儿，其瘦素的增长速度约为3.6～4.8g/kg.d，超出新生儿

通常喂养情况下氨基酸或蛋白质的摄入量。对于患病的VLBW来说，这个问题显得尤为重要，如果仅摄入葡萄糖，将额外丢失1.2g/kg.d的内源性蛋白质，出现分解代谢旺盛的现象。以往为了避免蛋白质“不耐受和毒性”，静脉输注氨基酸从0.5g/kg.d开始，7~10天渐增至2.5~3.0g/kg.d。最近的研究显示，对于VLBW，应在出生后尽早输注氨基酸2.5~3.0g/kg.d，并逐步增至3.7~4.0g/kg.d，以达宫内蛋白质积累所需的量，极少出现副作用。

8.5%乐凡命属第三代氨基酸，主要适用于成人和较大儿童的营养支持。但甘氨酸含量过高（5.9g/L），对肝脏不利；新生儿必需的胱氨酸（0.2g/L）、酪氨酸（0.2g/L）含量较低[2]。若有条件，应用小儿多种氨基酸注射液、Aminosyn-PF、Trophamine等[2,8]。最好含谷氨酰胺[2]。

6．葡萄糖：通过外周静脉时，葡萄糖浓度最好<12.5%[7]；通过经外周静脉置入中心静脉导管时，葡萄糖浓度可至25%[4]。

7．维生素：每日需要维生素如下表[3]。出生时需VitK0.5~1mg/kg.d[3]，故建议出生后另予VitK1mg/kg.d×1天（早产儿3天）；2周后（早产儿1周后）另予VitD。

8．微量元素：最好用适合小儿的派达益儿（Ped-el）[2]。

9．监测：血糖q2~4h，尿糖qd~qw，3天后或稳定后逐步延长间隔；每日晨间固定时间（哺乳前）称体重，精确到0.01kg；每日计算热卡、氮热比［非蛋白质热卡/氮（氨基酸）≥150kcal/1g（6.25g）[4]，氨基酸浓度最好<1.5-2%[5,6]（2.5-3%[7]）］、糖脂比（>1），注意张力；治疗前、治疗后3、7、14、21天测血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质（钾钠氯钙镁磷）、二氧化碳结合力，注意有无黄疸及出血倾向[2,4,6]。

10．并发症：（1）技术性：损伤、栓塞、外渗、气胸、血胸等；（2）感染性：细菌或霉菌感染；（3）代谢性：高血糖、低血糖、电解质紊乱、高氨基酸血症、高碳酸血症、胆汁淤积性黄疸、肝功异常、高脂血症、低磷血症等[2,4,6]。防治措施参考文献2、4、6。

二．部分肠外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN）

例2：2kg，第八日龄，总液量140ml/kg.d，每日进早产儿奶量60ml（0.81kcal/ml），肠外营养第三天，蛋白质及脂肪1.5g/kg.d。

总量 280ml-20ml(长期医嘱10%GS20ml+抗生素等)-60ml=200ml

20%中长链脂肪乳 3g/20%=15ml

8.5%乐凡命 3g/8.5%≈35ml

电解质加入10%氯化钠3ml、5%碳酸氢钠5ml、10%氯化钾2ml，使之成为1/4张。

糖 200-35-15-3-5-2-水乐维他2-维他利匹特10-安达美2=125ml，

即加入10%葡萄糖105ml+50%葡萄糖19ml，使总液体糖浓度约10%

10%Glucose 105ml

50% Glucose 19ml

10%氯化钠 3ml

5%碳酸氢钠 5ml

10%氯化钾 2ml

水乐维他 2ml

维他利匹特 10ml

安达美 2ml

肝素 100U

8.5%乐凡命 35ml

20%中长链脂肪乳15ml ivgtt(10ml/h)

参考文献

1 Solassol C, Joyeux H.New technics for long-term parenteral nutrition. Ann Anesthesiol Fr 1974;15(

2 Spec No):75-

87.

2 蔡威．新生儿肠外营养．见：吴圣楣，贲晓明，蔡威，等主编．新生儿营养学．北京：人民卫生出版

社，2003：301－309．

3 Schanler RJ, Berseth CL, Abrams SA. Parenteral and enteral nutrition. In: Willian TH, Ballard RA, ed. Avery’s

Diseases of the Newborn. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999, 944-964.

4 姜毅．新生儿静脉营养．见：新生儿专业继续教育学习班讲义．2000：61－64．

5 徐景蓁．新生儿胃肠道外营养常规的建议．中华儿科杂志，1996，34（1）：51－52．

6 赵时敏．胃肠外营养．见：金汉珍，等主编．实用新生儿学（第三版）．北京：人民卫生出版社，2003：

86－97.

7 Stoll BJ, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed.

Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000, 451-552.

8 李凤英，陈自励．极低出生体重儿全静脉营养应用．临床儿科杂志，2003，21（2）：73－75．

9

10

Unit* kcal* %kcal

Glucose (12.5%) 16.3g 55.3 51%

Protein (2.4%) 3.1g 12.4 11.5%

Fat (20%) 4.0g 40.0 37%

Total fluid 150mL －－

Total calories －107.7 100%

B1B2B6B12烟酸叶酸每日需要(mg/kg.d) 0.35 0.15 0.18 0.0003 6.8 0.056

A D E K 每日需要(μg /kg.d) 500 4(160IU) 2.8IU 80 维他利匹特(μg /5ml) 500 2.5(100IU) 5IU 75