支气管哮喘的护理查房

五方面
• • • • 饮食：米饭为主，食欲较差 睡眠：睡眠差，每天约3小时 二便：正常 自理能力：协助部分生活所需（床上大、 小便、更衣等） • 健康意识：一般
六心理社会
• • • • • • 精神状态：萎靡 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：了解部分疾病相关知识 经济状况：良好 ，有农保 家庭关系：和睦
血气分析
基本正常
血氧 饱和度
支气管 舒张剂
轻度
＞95%
能被 控制
中度
日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐 位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁， 哮鸣音响亮而弥漫。脉率100 ～120次 /分，有焦虑和烦躁。
喘息持续发作，日常生活受限，休息 时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常 有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常 有焦虑和烦躁。 病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸 时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部 矛盾运动。脉率＞ 120 次 /分或变慢和 不规则。
实验室及其他检查
• 肺功能检查：肺通气功能重度混合型障碍，肺功 能严重减退 • 胸部X片示：支气管炎、肺气肿 • 动脉血气：PCO2:40.4mmHg PO2:80mmHg
请大家根据这个病人的情况讨论 一下：此病人存在哪些护理问 题？
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护理诊断
• • • • • • P1、气体交换受损 P2、活动无耐力 P3、睡眠形态紊乱 P4、营养失调 P5、焦虑 P6、知识缺乏
4.保证病人的舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡 脚等生活护理。 5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、家属陪护 等情况，解除病人恐惧。 6. 通过与病人的交流，进行有针对性的心理护理， 减轻病人的焦虑、抑郁程度，从而改善病人的睡 眠。 2012-07-04 08：00 O3：病人睡眠情况较前改善， 夜间睡眠约5h左右 。
五、临床表现
• （一）症状
• 先兆表现：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸紧迫 感、连打喷嚏、流泪等。 • 典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷 和咳嗽 ，伴有哮鸣音。 • 特征之一：夜间及凌晨发作和加重。
五、临床表现
• （二）体征
• 发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的 哮鸣音，呼气音延长。 • 可有发绀、心律增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹 反常运动等体征。 不出现哮鸣 音的现象。 • 严重时寂静胸。 • 非发作期可无阳性体征。
体格检查
T：36.3℃ P：120次/分 R：24次/分 BP：130/85mmHg 神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容，查体合作。口 唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无 包块，无强直，颈动脉搏动正常，气管居中。胸廓对称， 呈桶状胸，呼吸运动对称，语颤双侧减弱，双肺叩诊呈过 音，两肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音。心尖搏动减弱， 未触及震颤，无心包摩擦感。毛细血管搏动正常，腹平坦， 无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸形，活 动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未 引出。
2012-07-01 20:00 P3：睡眠形态紊乱 咳嗽和大量出汗有关
与夜晚气喘加剧、
目标：病人能掌握影响睡眠的因素。 I3：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易 醒等；监测具体睡眠时数。 2.减少影响病人睡眠的相关因素，遵医嘱使用镇咳 止喘药物。 3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观 察和操作外，不宜干扰病人睡眠。
PaO2 60-80mmHg PaCO2 <45mmHg
91%～95%
仅有部 分缓解
重度
PaO2 <60mmHg , PaCO2 >45mmHg
PaO2 <60mmHg , PaCO2 >45mmHg
≤90%
无效
危重
＜90%
无效
六、并发症
• 1、急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺 不张。 • 2、长期反复发作和继发感染可并发慢性支 气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。
血气分析
• 严重发作时可有降低。 • 过度充气可使Pa下降，pH上升，出现呼吸性碱 中毒。 • 气道阻塞严重，可使CO2潴留，出现呼吸性酸 中毒。 • 如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒 。
胸部X线检查 • 哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气 状态。 • 并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润 阴影。
八、治疗要点
• 治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉 平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防 复发。
• ⒈消除病因 迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。 • ⒉控制急性发作 • ⒊预防复发
控制急性发作
• ⑴支气管舒张剂
β 2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入。
• ⑵抗胆碱能药物
2012-07-01 12：35 P1:气体交换受损 与气道炎症、气道阻力增加有关。
目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解 I 1: 1. 给予持续低流量吸氧，流量1～2L/min。 2. 取半卧位，指导卧床休息，床上解二便，家属协 助部分生活所需。
3. 室内保持合适温湿度，注意保暖。 4. 注意观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。 5. 遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察 疗效及不良反应。 6. 指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸。 2012-07-03 18:00 O1：患者掌握了缩唇呼吸和腹式 呼吸，气喘症状缓解。
包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间 哮喘及痰多哮喘。
• ⑶抗炎药物
常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。
• ⑷钙拮抗剂
硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓 解支气管痉挛。
• ⑸控制感染
常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。
预防复发
• ⑴避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体 质，预防感冒。 • ⑵发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少
3～6分钟。
• ⑶色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外 源性哮喘有一定的预防作用。 • ⑷治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。
病例介绍
• • • • • • • 床号：1324床 姓名：吴** 性别：男 年龄：54岁 职业：农民 主诉：反复气喘八天伴咳嗽 诊断：支气管哮喘
五、临床表现
（三）分期及病情评价 1．急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。 2．慢性持续期 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。 3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。
哮喘急性发作时病情的程度
程度 临床表现
对日常生活影响不大，可平卧，说话 连续成句，步行、上楼时有气短。脉 率<100次/分，可有焦虑
呼吸科
内容
• 支气管哮喘的疾病相关知识 • 病例护理查房 • 专科知识介绍
一、支气管哮喘的定义
• 支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、 肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反 应性为特征的疾病。 • 1、气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。 • 2、临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣 音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘 发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。
三、发病机制
• 1、本质：气道炎症 • 2、重要特征：气道高反应性 • 3、分类： 速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（DAR）
吸入变应原6h 后发作，持续 时间长，症状 重，常呈持续 性哮喘表现。 指因气道炎症而 使气道处于过度 反应状态，表现 出咳嗽、胸闷和 喘息等症状。 吸入变应原立 即发生， 15~30min达高 峰，2h逐渐恢 复正常。
4.指导其家属烹饪色、香、味俱全的食物，增加患 者的食欲。 5.鼓励病人加强营养，每日少量多餐，避免在餐前 和进餐时过多饮水及产气食物，保持大便通畅。 2012-07-08 14:00 O4：患者饮食增加，精神良好， 体重增加半斤。
• 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、 结核”等传染性疾病史，否认食物及药物过敏史，无输血 史，随社会预防接种。 • 个人史：出生及居住于本地，无日本血吸虫病疫水接触史， 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有吸烟史30余年， 2~3包/天，有不规则饮酒史，适龄婚配，配偶体健。 • 家族史：家族中无类似疾病患者，否认唐氏综合症，血友 病等家族遗传病史。
护理查房
步
四史 五方面 六心理社会 七体格检查 护理诊断 护理措施
骤
四史
• 现病史：患者八年前无明显诱因下开始出现咳嗽， 呈刺激性咳嗽，无明显咳痰，每次发作持续三个 月以上，多在受凉感冒后发作，三月前患者再次 出现气喘，伴有咳嗽，多为刺激性干咳，偶有咳 少量白色泡沫痰，后在当地医院对症治疗后症状 缓解出院。八天前患者受凉后再次出现上述症状， 且静息时感气喘，出汗多，遂来我院就诊，现为 进一步治疗收住入院。
七、实验室及其他检查
（一）痰液检查
涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
（二）呼吸功能检查 （三）血气分析 （四）胸部X线检查 （五）特异性变应原的检测
测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或 减少对该致敏因素的接触。
呼吸功能检查
1．通气功能检测 FEV1/FVC％下降 （低于70％或低于正常预计值的80％） 2．支气管激发试验 只适用于FEV1在正常预计值的70 ％以上的病人。FEV1下降>20％为阳性 3．支气管舒张试验 测定气道气流的可逆性。 FEV1较用药前增加>15％,且绝对值增加>200ml 为阳性。 4．PEF及其变异率测定 反映气道通气功能。 PEF变异率≥20％ 。
• （二）内源性哮喘
无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒 冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳 嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后， 哮喘方可缓解。
• （三）混合性哮喘
一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发 作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不 典型或混合存在。
2012-07-02 10：00 P4：营养失调 低于机体需要量 食过少有关。
与食欲下降导致的饮
目标：患者住院期间营养状况得到改善。 I 4： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多 餐，进食高热量、高维生素无刺激性且易消化的 食物。 2.协助病人每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口， 保持口腔清洁，以增进食欲。 3.为患者提供整洁、安静、优美的进食环境，减 少不良刺激。
二、病因
• 1、遗传因素：家庭聚集现象 • 2、环境因素: • (1)过敏物：如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、 气体等； • (2)药物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、 碘造影剂、普萘洛尔（心得安）； • (3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； • (4)感染：如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。 • (5)其他：如精神、气候变化、运动、妊娠等因素。
哮喘发病机制示意图
环境因素
遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用 气道炎症 环境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 气道高反应性
四、分类
• （一）外源性哮喘
多数有明显过敏原接触史，起病快，发作前有先兆症状， 如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸闷，呼气性呼吸困难， 病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数 分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。
• （四）重症哮喘
严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治 疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触 大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、 治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼 吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不 安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作 时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈 过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。
2012-07-01 12：35 P2 ：活动无耐力 与肺功能减退有关 目标：病人住院期间活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主 活动 I2 ： 1. 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导病人 卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励 进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动 耐力。 2. 指导病人取半卧位头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈 曲。 3. 指导病人可在床边适量活动，逐步过渡到病室内和病区 走廊活动，以活动时不气喘为宜。 2012-07-04 10:00 O2 ：病人活动耐力逐渐提高。