早期目标导向型镇静
EGDS--袁世荧
右美托咪定作为早期目标导向镇静
• 可唤醒的镇静
• 更好的合作交流能力
• 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机，机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
EGDS基于以下原则
1. 镇静干预早期开始
2. 早期有效镇痛
3. 使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。
早期目标导向镇静 Early Goal-Directed Sedation （EGDS）
华中科技大学同济深镇静的危害
Early GoalDirected Sedation
• 72小时内多为深镇静
• 标准镇静方法能否达到浅镇静？ • 如何达到浅镇静？
治疗中止： • 镇静持续到不再需要镇静/镇痛或治疗超过 28天。 • 如果临床需要，拔管后镇静镇痛可继续。
• 28 天后，如患者仍需要镇静，单独由主治
医生选择镇静治疗方案。
研究方法： • 主要的可行性结果是随机分组的时间、第一
个48小时内RASS镇静评分处于浅镇静和深度
镇静的比例 • 安全性结果是无谵妄的天数、血管活性药和 物理约束的应用，以及气管导管的拔除。
主要结果： • 患者插管或入住ICU后，随机分组的平均时间1.1小时（0.46~1.9） • 在第1，2，3天，EGDS组中处于轻度镇静病人的比例更高 (63.2%、90.5% 和 90% vs 14.3%、53.3%和 60%; p = 0.005, 0.011, 0.036)
• 在第一个48小时， EGDS组RASS镇静评分在-2到1的比例高于标准镇静组
(66% vs. 38%；p = 0.01) • EGDS组和标准镇静组相比，接受咪达唑仑的比例分别为 (3.5%和3.5%)， 丙泊酚比例分别为 (76%和100%，p = 0.04) • 无谵妄天数分别为101/175 (58%) 和54 /114 (47%; p = 0.27)，物理约束为1
早期活动干预联合目标导向型镇静策略在机械通气肿瘤患者中的应用
早期活动干预联合目标导向型镇静策略在机械通气肿瘤患者中的应用伍峻仪;吴娜;彭玲英;朱瑛【期刊名称】《当代护士:下旬刊》【年(卷),期】2022(29)2【摘要】目的评价ICU机械通气肿瘤患者给予早期多元化活动护理和目标导向型镇静策略联合干预的效果。
方法选取某院ICU病房收治的行机械通气治疗的124例ICU患者为研究对象,应用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组。
对照组给予常规ICU护理和标准镇静策略干预,观察组给予早期多元化活动护理和目标导向型镇静策略干预。
采用RASS镇静程度评估表评估患者48 h内镇静程度,比较两组预后效果和临床指标。
结果观察组48 h浅镇静达标率(56.45%)明显高于对照组(37.10%),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
观察组谵妄发生率(11.29%)、ICU获得性衰弱率(22.58%)、物理约束率(20.97%)和气管插管拔管率(8.06%)均低于对照组,MRC肌力评分高于对照组,7 d内拔管率(85.48%)高于对照组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
与对照组相比,观察组的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均缩短,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
结论早期多元化活动护理和目标导向型镇静策略联合干预,有助于ICU机械通气肿瘤患者尽早达到浅镇静目标,降低谵妄发生率,改善预后。
【总页数】4页(P93-96)【作者】伍峻仪;吴娜;彭玲英;朱瑛【作者单位】湖南省郴州市第一人民医院ICU【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.早期目标导向型镇静在42例机械通气患者中的应用及护理2.早期目标导向性镇静在ICU机械通气患者中的应用3.早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究4.舒适化浅镇静策略理念联合早期活动干预在重症监护室机械通气病人中的应用5.以护士为主导的早期目标导向型镇静策略在ICU机械通气肿瘤患者中的应用因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
目标导向程序化镇静策略流程
目标导向程序化镇静策略流程引言：在医疗领域中，镇静是一种常见的治疗手段，用于减轻患者的焦虑和痛苦感。
目标导向的程序化镇静策略是一种有效的方法，它基于患者的个体特征和治疗目标，为每位患者制定个性化的镇静计划。
本文将介绍目标导向程序化镇静策略的流程和步骤。
一、患者评估在制定镇静策略之前，首先需要对患者进行全面评估。
评估内容包括患者的年龄、性别、病情严重程度、既往病史、过敏史等。
此外，还需要评估患者的心理状态、疼痛程度和焦虑程度等因素，以便确定最适合患者的镇静方案。
二、制定个性化的镇静目标根据患者的评估结果，制定适合该患者的个性化镇静目标。
镇静目标应该明确、可量化，并与治疗目标相一致。
例如，对于一位进行手术的患者，镇静目标可能是使患者达到足够的镇静水平，以便进行手术操作而不感到痛苦或焦虑。
三、选择合适的镇静药物根据患者的评估结果和镇静目标，选择合适的镇静药物。
常用的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、麻醉药物和镇静催眠药物等。
在选择药物时，应考虑患者的年龄、体重、肝肾功能以及对药物的耐受性等因素。
同时，还需要评估药物的效果和副作用，以确保患者的安全。
四、制定具体的镇静方案根据选择的药物和镇静目标，制定具体的镇静方案。
方案应包括药物的剂量、给药途径、给药速度和给药时机等。
此外，还需要制定监测措施，以确保患者在镇静过程中的安全和舒适。
五、实施镇静策略在制定好的镇静方案下，开始实施镇静策略。
在给药过程中，需要密切观察患者的反应和生命体征，并及时调整药物剂量和给药速度。
此外，还需要提供适当的支持和安慰，以减轻患者的不适感。
六、评估镇静效果在镇静过程中，需要不断评估镇静效果。
评估内容包括患者的镇静水平、疼痛程度和焦虑程度等。
根据评估结果，及时调整镇静方案，以确保患者在整个治疗过程中的舒适和安全。
七、记录和总结在镇静过程结束后，应该对治疗过程进行记录和总结。
记录包括药物的剂量、给药途径、给药速度和给药时机等，以及患者的反应和镇静效果。
目标导向的镇痛镇静方案
充分镇痛，浅镇静
每4h进行镇静评分，-2≤RASS≤0
基因检测
Gene detection
15 OPRM1(118A>G) 阿片受体mu1的118位点 TT基因型：需较低剂量
舒芬太尼 0.5-0.6ug/kg.h
阿片类： 舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼
227CYP3A4*1G(25343C>T) 细胞色素氧化酶3A4*1G TC/CC基因型：需较 高剂量 180CYP3A4*18B(A>G) 细胞色素氧化酶3A4*18B
深镇静
舒芬太尼+咪达唑仑
Sufentanil + midazolam
充分镇痛，短时深镇静
评分
+4
命名
攻击性
描述
明显的攻击性或好斗行为，对医护人员有直接危险
+3
+2 +1 0 -1 -2
非常躁动
躁动 不安 警觉但安静 嗜睡 轻度镇静
拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为
频繁的无目的动作或人机对抗 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩
2 2、安全舒适 、安全舒适
用药安全，LE50/ED50>25000
循反 应，提高患者配合度。
4、起效迅速
与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作 用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。
镇痛镇静方案
Sedative sedation program
目标 导向的镇痛镇静方案
Goal-oriented
福建省立医院重症医学三科
ANALGESIA AND SEDATION
许镜清
ICU患者所处“恶劣”环境
ICU patients are in a "bad" environment
深镇静或浅镇静
5
小结
1.镇痛可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率，改善大 脑血管自我调节作用，辅助低温治疗，缓解疼痛、焦虑和躁动， 降低应激反应，减少并发症，提高人工气道和机械通气的耐受性 等。 2.为减少疼痛、焦虑和瞻望，应用浅镇静可以减少机械通气时间 、ICU住院时间、死亡率以及感染发生率；为降低难治性颅高压 及脑代谢需要深镇静。 3.早期目标导向镇静（EGDS）本质是“规范化管理的浅镇静”， 在临床可有效实施。
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
镇静后指标改善最可能的原因
颅脑损伤 大脑自动调节丧失，需要镇 静 血压升高 颅内压升高 缺血性脑损 害 缺氧
镇静
脑血容量
颅脑损伤患 者 躁动；疼痛； 吸痰； 咳嗽；插管。
胸腔内压升高
脑血流增加
脑氧代谢率增加
颈静脉回流受阻
镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率
5. 避免和减少苯二氮卓类药物
EGDS有利于早期拔管
EGDS组身体约束和7天内拔管率均优于STD组
早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管 理的浅镇静”。
2016/11/29 38
早期目标镇静并不增加谵妄发生率。 早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量
8
利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率
ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度
Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11
9
重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。
镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。
利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用
早期目标导向性镇静
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
• 翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王 启星、李从烨
• 同济大学附属第十人民医院重症医学科
一、疼痛和镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
一、疼痛和镇痛
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
度的主要监测方法，这是由于这 些监测手段尚不足以替代主观镇 静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价课件
1 咳嗽时有疼痛
2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
2021/3/12
14
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己
改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）；
• 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至
• 躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）；
邻床患者的抢救或去世。
2021/3/12
4
疼痛最常见，镇痛仍不足
• 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 • 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力
31
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序 4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄
2021/3/12
32
ICDSC ：总分≥4分提示存在谵妄
2021/3/12
33
四、睡眠评估
p 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察与病人的主诉（主 动地询问与观察）。
p
p
CAM—ICU主要包含以下几个方面：
✓
病人出现突然的意识状态改变或波动；
ü
注意力不集中；
ü
思维紊乱和意识清晰度下降。
EGDT
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 量。 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收
缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 ，直至血流动力学目标达到—— 及组织灌注监测。 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
集束化治疗
6h 集束化治疗目标： 1 血乳酸监测； 2 广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养； 3 1h内给予广谱抗生素治疗； 4 对于低血压或血乳酸>4 mmol/L病人，开始给予最少 20 ml/kg 的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不 好的病人给予升压药，维持MAP ≥65mm Hg ； 5 对于脓毒性休克的病人6h 内完成早期目标化治疗 （EGDT）。
如果MAP<65mmHg或>90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg
如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%， 如果 ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。
During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned to early goaldirected therapy had a significantly higher mean (+/-SD) central venous oxygen saturation (70.4+/-10.7 percent vs. 65.3+/-11.4 percent), a lower lactate concentration (3.0+/-4.4 vs. 3.9+/-4.4 mmol per liter), a lower base deficit (2.0+/-6.6 vs. 5.1+/-6.7 mmol per liter), and a higher pH (7.40+/-0.12 vs. 7.36+/-0.12) than the patients assigned to standard therapy (P < or = 0.02 for all comparisons).
早期目标导向镇静
丙泊酚 mg 丙泊酚给药时间 天
535 # (150-1200)
1.23 (2.15)
2150 (880-4630)
1.42 (2.03)
吗啡 mg 芬太尼 ug
131.5 # (24-279)
420 # (140-1000)
110 (21-199)
1340 (512.5-1950)
用药时间 EGDS vs.
浅镇静
22±40 2.9±5 27.6 4 [1-129] 9(14)
14% 4% 46±29
深镇静 P 值
23±50 NS 5.5±10.8 0.02
26.6 0.03 5.5 [2-99] 0.03
9(14) NS 37% 0.02 18% 0.05 56±29 0.07
多长时间能够做到浅镇静？
• Supplementary material JAMA online
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短
• 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁
诱导外周血管收缩
• alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺
激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。
31
右美托咪定对肾上腺素的影响
血压和心率的影响
镇静和镇痛效果
Alertness
记忆和疼痛
与其他药物的协同作用
• 剂量依赖性的镇静效果（深度和时间） • 减少吸入麻醉药30%~50%以上 • 减少丙泊酚诱导剂量 40%~70% 以上 • 减少咪达唑仑有效剂量 50% 以上 • 与麻醉药有显著的协同作用
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
镇痛镇静目标导向治疗护理课件
• 镇痛镇静目标导向治疗护理概述 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的基本
原则 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的实施
方法 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的注意
事项
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的案例 分享
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的未来 展望
01
镇痛镇静目标导向治疗护理概述
定义与特点
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会支持系统积极 参与，提供情感支持和实际帮助。
04
镇痛镇静目标导向治疗护理别、体重和健康状况等因 素可能影响镇痛镇静药物的吸收、分布 、代谢和排泄，因此需要根据个体差异
制定个性化的治疗方案。
对于老年患者和儿童患者，由于身体机 能下降或尚未发育完全，需谨慎选择镇
提高患者舒适度和满意度
通过快速、有效的镇痛镇静治疗，减 轻患者疼痛和焦虑，提高患者的舒适 度和满意度。
降低并发症发生率
促进患者康复
良好的镇痛镇静状态有助于患者更好 地休息和康复，缩短住院时间，提高 治疗效果。
精准的镇痛镇静治疗有助于降低并发 症的发生率，如呼吸抑制、感染等。
镇痛镇静目标导向治疗护理的历史与发展
镇静评估应定期进行，及时调整镇静药物的种类和剂量，以达到最佳镇静效果。
目标导向治疗
目标导向治疗是镇痛镇静治疗 的核心，需要根据患者的具体 情况制定个性化的治疗方案。
治疗目标应明确，包括镇痛、 镇静、改善睡眠等，以达到提 高患者舒适度和生活质量的目 的。
治疗过程中应密切监测患者情 况，及时调整治疗方案，以确 保患者的安全和治疗效果。
非药物镇痛镇静
物理疗法
如冷敷、热敷、按摩等， 可缓解疼痛和肌肉紧张。
休息与运动
ICU患者的镇痛镇静的护理
痛苦貌：2分
安静，无运动（不一定表示无疼痛
无活动：0分
身体运动
运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位， 通过活动吸引注意力
保护动 剧烈，不听指令，攻击工作人员
焦躁不安：2分
被动运动时无阻力
放松：0分
四肢肌肉紧张度
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分
有攻击性 非常躁动
SAS(Riker镇静和躁动评分）
焦虑躁动
焦虑不安
RASS评分（镇静和躁动评分）═ 安静警觉
混混欲睡
MAAS（肌肉活动评分法）
轻度镇静
中度镇静
深度镇静
无法唤醒
描述
评 分
对抗，有暴力行为
+4
试图拔出胃管、气管插 管或输液
+3
频繁的无目的的活动，
人机对抗
+2
焦虑紧张但身体轻
微活动
2、镇静治疗
理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰 期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。 但目前尚无药物能符合以上所有要求。
咪唑安定
丙泊酚
老年患者药物清除减慢
肝肾功能受损药物清除 减慢
呼吸抑制
血压下降
镇痛和镇静治疗并不等同， 对于同时存在疼痛因素的患 者，应首先实施有效的镇痛治 疗。镇静治疗则是在祛除疼 痛因素的基础之上帮助患者 克服焦虑，诱导睡眠和遗忘 的进一步治疗。
镇痛，镇静！ 我们规范吗？ 有效性 安全性
不够规范
没有准确规范的镇静镇痛评分
镇静过深、过浅，目标不明确
EGDS
2016/10/17
42
3.3 谵妄的处理-IPAD
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的 成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比， 输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒 断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而 非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵 妄持续时间(+2B)。
2.23 早期目标导向镇静的可行性
2.23 早期目标导向镇静的可行性
患者机械通气
镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
持续镇静
镇痛完善
输注右美托咪定： 0.5μ g/kg/hr
RASS -2 to +1
RASS ≥2
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚 持续输注右美可达28天
第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013
早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
Shehabi et al, AJRCCM 2012
启示
EGDS组早期镇静范围优于STD组
• •
抗焦虑 血液动力学平稳
•
价格便宜
如何做到科学、循证、人性化的镇痛镇静呢？
The 2013 SCCM Guidelines
ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013)
主要推荐： 镇痛为先； ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD 2013) 镇静目标浅镇静。
镇痛镇静管理-LCY
无监测，勿镇静
A 监测评估 A
B
B 滴定目标
Byebye：每日镇静中断 Hello：频繁滴定治疗
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2013年PAD指南推荐
• 疼痛评估工具：BPS、CPOT（信度和效度最佳） • 镇静深度评价工具: RASS、SAS（信度和效度最佳） • 谵妄监测工具：ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）
•Crit Care Med 2013;41(8):1983-91.
iPAD指南升级版- eCASH概念
Vincent JL 欧洲 ESICM 前主席
eCASH 理念
Early Comfort using Analgesia , minimal Sedatives and maximal Humane care
患者抢救时，注意邻床清醒患者的反应 ICU的噪声部分来自机器，部分来自医务人员。医务人 员的交谈占噪声总值的26%，被患者认为最具干扰性。
WHO建议：白天<40-45分贝，晚上<35分贝
措施3：避免不必要的身体约束
ICU患者身体约束使用情况：加拿大50%，意大利100%，美国30%，南非48.4%， 英国/葡萄牙/挪威 0
ICU镇痛镇静管理 护理如何做？
桂林医学院附属医院 廖春燕
1
We all know ICU ……
ICU患者：伴随疼痛、躁动和焦虑
原发病
机械通气 等特殊治疗
ICU 封闭环境
• 封闭环境 • 无亲人陪伴 • 制动
疼痛 躁动 焦虑
护理 操作
心理 恐惧
中国小儿急救医学，2014，21（2）：65-67
早期镇痛镇静刻不容缓
活动受限
镇痛为先
早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究
早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究金涛;辛绍斌;苏毅【摘要】Objective To assess the cl inical significance of early goal-directed sedation in ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. Methods Selected the 104 patients into the study with the approval of the patients or their family members , who accepted non-invasive mechanical ventilation in ICU from March 2015 to June 2016. Using dexmedetomidine or propofol as the leading to implement the early goal-directed sedation. The selected cases were randomly divided into three groups, two experimental groups were carried out the EGDS and one control group without the EGDS. To compare the time requirds of sedation, the incidence of adverse events such as bradycardia, hypotension, hyoxemia and so on, the efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation; the time of stay in the ICU, and so on.Results The group A compared with the control group: There was no statistically significant difference between the two groups about the incidence of adverse events (P>0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in the group A were lower than the control group, differences were statistically significant(P<0.05). The group B compared with the control group: The incidence of adverse events in group B was higher than the control group, difference was statistically signiifcant (P<0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in thegroup B were lower than the control group, differences were statistically signiifcant (P<0.05). The group A compared with the group B: The time requirds of sedation in group A was shorter than the group B, difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse events and the intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation in the group A were significantly lower than the group B, differences were statistically signiifcant (P<0.05). There were no statistically signiifcant differences between the two groups about the efficient rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU (P>0.05).Conclusion The EGDS with dexmedetomidine as the leading drug is safe and feasiblein the ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. EGDS can elevate the tolerance of non-invasived mechanical ventilation, improve the efifcacy of therapy and shorten the time of stay in the ICU.%目的：探讨在ICU无创机械通气患者中实施早期目标导向镇静（EGDS）的临床意义。
急性心肌梗死患者早期镇静止痛药的应用及护理
急性心肌梗死患者早期镇静止痛药的应用及护理卢月珍;王华珍【期刊名称】《中华现代护理杂志》【年(卷),期】2005(011)014【摘要】目的观察急性心肌梗死(AMI)患者早期持续应用镇静止痛药对其疗效的影响.方法80例患者随机分为实验组和对照组,两组均在接受常规的心肌梗死治疗的基础上,实验组采用吗啡0.1 mg/kg静脉注射,同时予将杜冷丁50 mg+氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+N.S.至50 ml,持续微泵注入4～5 ml/h,根据患者个体差异调整速度,使患者进入嗜睡状态(能被唤醒并简单对答)并维持病人嗜睡状态48 h.对照组按需单次静注吗啡0.1 mg/kg,并以舒乐安定2 mg t.i.d.口服.观察用药前后48 h 内心率、心绞痛、心梗延展、频发室早及平均住院日和死亡率情况.结果实验组心率、心绞痛、心梗延展、室早发生率的控制显著优于对照组,但对血压、死亡率的影响不明显.结论早期持续应用镇静止痛药对抢救AMI有积极意义.【总页数】2页(P1123-1124)【作者】卢月珍;王华珍【作者单位】524001,广东,湛江,广东医学院附属医院;524001,广东,湛江,广东医学院附属医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5【相关文献】1.早期目标导向型镇静在42例机械通气患者中的应用及护理 [J], 冯洁惠;徐建宁2.早期目标导向镇静理念在颅脑外伤患者治疗与护理中的应用 [J], 吴艳红;周蓉3.每日镇静唤醒和早期功能锻炼护理策略对ICU有创机械通气病人的应用效果分析 [J], 王健叶4.舒适化浅镇静策略早期康复护理模式在重症急性呼吸窘迫综合征气管插管患者中的应用效果 [J], 李茵;杨剑辉;何山5.基于改良早期预警评分的院前急救护理联合体位护理在急性心肌梗死患者中的应用效果 [J], 朱清茹;沙小辉;张亚萍因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
早期（48h）深镇静显著高于浅镇静
启 示
镇静镇痛策略
对于接受机械通气的成年ICU患者
疼痛
躁动
推荐 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静
谵妄
建议镇静治疗前优先镇痛
推荐采用多种方法促进患者睡眠
推荐采用多学科的ICU团队策略
目标导向镇静(EGDS)本质是 “规范管理的浅镇静”。
早期使用镇静药物干预治疗
有效镇痛
使用右美托咪定作为主要镇静药物
浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
镇静同时可唤醒
兼有镇痛 抗焦虑作用
ICU理想镇静 剂应有的特性
不引起恶心 呕吐和便秘
无蓄积
无呼吸抑制 血流动力学稳定
ICU常用镇静药物
• 咪达唑仑 • 丙泊酚 • 右美托咪定
丙泊酚
• 快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、 无蓄积。 • 低剂量产生镇静遗忘作用。 • 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心 动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和
成人心博停止。
• 静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。
T1/20.5-1h。
α2受体激动剂 -右美托咪定
ICU镇静策略的 2013 ICU镇静、镇痛指南
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 以改善临床预后（如缩短机械通气时间 及ICU住院日）(B)。
变化
说明
维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
早期目标导向型镇静, 理论基础
浅镇静是理想的
平均通气时间通常为 5-7 天
机械通气早期普遍是进行深镇静
79 % 患者在机械通气一开始就深镇静
> 50 % 患者在镇静4天后仍然深镇静
之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内 的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
整合下列方案是可行的:
镇静镇痛应满足以下需求
1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠 对患者身心全面保护
医患更好的配合 2.控制机械通气时的人 机对抗
减少意外事件的发生 3.降低患者应激反应 患者得到更好的恢复
4.降低氧耗，缓解氧供 与氧耗的矛盾，预防MODS
没有痛苦的记忆
推荐意见
推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高
右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天
Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99.
右美托咪定为基础药物的EGDS 可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量
丙泊酚用量
咪达唑仑用量
芬太尼用量
一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 随机分两组： 右美托咪定组（n=21，0-1.5μ g/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）
谵妄发生率
无谵妄天数
与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天
Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99.
右美托咪定优势小结
获得浅镇静 比例高 丙泊酚、咪达唑仑 及芬太尼 用量减少
谵妄天数减少 谵妄发生率降低
机械通气及住院 时间缩短
评估指标：ICU住院时间、心理健康。
PTSD：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. doi: 10.1007/s00134-013-2830-2. Epub 2013 Jan 24.
Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.
Shehabi Y1, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY,
近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。
H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tø nnesen1 Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288–293
2013版IPAD指南中镇 静目标明确为轻度镇 静，而之前的指南仅 提出需要根据患者情 况设定镇静目标。
变化的依据
Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.
Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.
咪达唑仑 • 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作 用,效价是安定的1.5－2倍。 • 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达 高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。 • ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不 宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。
1.4µg/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h
MIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者； PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者
右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%
Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. 151-1160
右美托咪定为基础药物的EGDS， 可缩短机械通气时间、住院时间
多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；
镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
RESULTS——
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
早期深镇静可能是有害的
可唤醒
无呼吸抑制 抗交感
镇静、镇痛
2 受体激动剂与拟GABA药区别
右美托咪定 咪达唑仑、异丙酚
作用于蓝斑核 激动2 受体
作用于下丘脑
激动 γ -氨基丁酸 （GABA) 受体
自然非动眼睡眠； 唤醒系统功能存在
非自然睡眠
与丙泊酚及咪达唑仑相比， 右美托咪定获得浅镇静的比例更高
随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪定:0.2-
镇痛、镇静与谵妄
2013IPAD指南建议——
成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据 相互矛盾(B)。 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间 的关系(C)。
使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输 注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率 (B)。
镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静 水平稳定，能够降低谵妄风险
ICU谵妄处理
Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。 浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮， 2018/5/10 34 有助于降低谵妄发生风险。
Treggiari MM1, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS.
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsay评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），
深镇静3 ～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）
气管插管和其它各种插管，长时间卧 床等 对家人的思念，对疾病预后的担心， 对死亡的恐惧等
呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳
免疫功能降低 持续高分解状态 病情加重甚至MODS
为什么要镇静镇痛
• “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目 标...... • 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治 疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械 通气病人实施镇静镇痛” • --《美国危重病患者镇静镇痛 药物持续应用的临床实践指南》
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012