病情评估内容一览表
病情严重度参照标准
病情严重度参照标准一、评估内容1. 生命体征：呼吸、心率、血压、体温等。
2. 症状：如疼痛、乏力、呼吸困难等。
3. 体征：如皮肤色泽、肺部啰音、心脏杂音等。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
5. 影像学检查：X光、CT、MRI等。
二、评估标准1. 生命体征- 呼吸：- 正常：16-20次/分钟- 轻度异常：11-15次/分钟或 21-24次/分钟- 中度异常：<11次/分钟或 >24次/分钟- 心率：- 正常：60-100次/分钟- 轻度异常：50-59次/分钟或 101-110次/分钟- 中度异常：<50次/分钟或 >110次/分钟- 血压：- 正常：90-140mmHg（收缩压），60-90mmHg（舒张压）- 轻度异常：80-89mmHg（收缩压）或50-59mmHg（舒张压）- 中度异常：<80mmHg（收缩压）或 <50mmHg（舒张压）- 体温：- 正常：36.1-37.2°C- 轻度异常：37.3-38.0°C- 中度异常：<37.3°C 或 >38.0°C2. 症状与体征- 轻度异常：症状轻微，不影响日常活动；体征无明显异常。
- 中度异常：症状明显，影响部分日常活动；体征有异常，但无生命危险。
- 重度异常：症状严重，无法进行日常活动；体征有明显异常，可能导致生命危险。
3. 实验室及影像学检查- 轻度异常：检查结果轻微偏离正常范围。
- 中度异常：检查结果明显偏离正常范围，但未达到危急程度。
- 重度异常：检查结果严重偏离正常范围，可能导致生命危险。
三、病情严重度分级根据上述评估内容，将病情严重度分为以下三个级别：1. 轻度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果均为轻度异常。
2. 中度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有中度异常。
3. 重度：生命体征、症状、体征、实验室及影像学检查结果有重度异常，可能导致生命危险。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACH EⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。
改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 ＞对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 ≥对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
常用患者病情评估评分表
226-300 101-200 21-60
151-225 201-350 61-120
76-150 351-500
≤75 ＞500 ＞240
121-240
10.1-15.0 81-120 13-14
15.1-20.0 20.1-30.0 51-80 10-12 21-50 7-9 ≤6
＞30.0 ≤20
收缩压（毫米汞柱） 120-1404 110-119或者141-159 80-99或者160-229 ≤79或者≥230 动脉血氧饱和度 ≥96 91-953 86-902 ≤85 1 4 1 3 2
• 疼痛 • 不痛 • 不剧烈 4 3
• 剧烈的
2
• ﹡属 潜在危重病评分系统 • MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 • 最高得分是28，最小值是10分。 分数越低，病人病情越重
临床意义
• 分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病 情演变和治疗效果 • 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ • 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难 • 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如 PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。
≥200
＞30
＜35 35.1-36.5 36.6-37.4
对疼痛 有反应 无反应
意识
清楚
有反应
•
用途：（EWS
－ 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）
改良的早期预警评分（MEWS）
项目 评 分
•
•
3
2
1
0
1
2
3
• • • • • •
心率（次/min） 收缩压（mmHg） 呼吸频率（次/min） 体温（℃） ≤70
患者病情评估
患者病情评估患者病情评估是医疗保健领域中的一项重要任务，旨在评估患者的疾病状态和健康状况，以便制定个性化的治疗计划和护理方案。
本文将详细介绍患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 职业：XXX5. 住址：XXX二、主诉患者主诉是指患者自己反映的症状或者不适感，普通由患者口述或者家属转述。
以下为患者主诉的详细描述：1. 主诉疼痛部位：XXX2. 主诉疼痛程度：轻/中/重3. 主诉疼痛性质：XXX4. 主诉疼痛持续时间：XXX5. 其他主诉：XXX三、现病史现病史是指患者当前所患疾病的病程和症状表现。
以下为患者现病史的详细描述：1. 疾病名称：XXX2. 发病时间：XXX3. 病程：XXX4. 症状表现：XXX5. 就诊情况：XXX四、既往史既往史是指患者过去的疾病史和手术史等。
以下为患者既往史的详细描述：1. 疾病名称：XXX2. 发病时间：XXX3. 治疗情况：XXX4. 手术史：XXX5. 过敏史：XXX五、家族史家族史是指患者家族成员是否有相关疾病的史料。
以下为患者家族史的详细描述：1. 父亲：XXX2. 母亲：XXX3. 兄弟姐妹：XXX4. 子女：XXX5. 其他亲属：XXX六、体格检查体格检查是通过观察、触诊、叩诊、听诊等手段对患者进行全面的体格检查。
以下为患者体格检查的详细描述：1. 普通情况：XXX2. 皮肤：XXX3. 头颈部：XXX4. 呼吸系统：XXX5. 心血管系统：XXX6. 腹部：XXX7. 神经系统：XXX8. 其他系统：XXX七、实验室检查实验室检查是通过对患者进行血液、尿液、影像学等检查来获取相关的生理指标和影像资料。
以下为患者实验室检查的详细描述：1. 血常规：XXX2. 尿常规：XXX3. 血生化：XXX4. 影像学检查：XXX5. 其他检查：XXX综上所述，患者病情评估的标准格式包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
患者病情评估
患者病情评估患者病情评估是医疗护理中非常重要的一项工作，它通过对患者的身体状况、症状、疼痛程度、生命体征等方面的全面评估，为医生制定治疗方案和护理计划提供依据。
本文将详细介绍患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容。
1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者自己或者家属陈述的症状、不适或者疾病名称，如头痛、发热、呕吐等。
3. 现病史：详细记录患者当前的病情发展过程，包括症状的起始时间、持续时间、频率、强度、发展情况等。
4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、暴露史、传染病史等。
需要详细记录患者曾经患过的疾病、手术的类型和时间、对某些药物是否有过敏反应等。
5. 家族史：记录患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括普通情况、意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等各个系统的检查结果。
7. 实验室检查：根据医生的要求和患者的病情，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光、CT等。
需要详细记录各项检查的结果和医生的诊断意见。
8. 其他辅助检查：根据具体情况，可能需要进行其他辅助检查，如超声、病理检查、内窥镜检查等。
同样需要详细记录检查结果和医生的诊断意见。
9. 诊断：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，给出患者的临床诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病、糖尿病等。
10. 护理计划：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理重点、护理时间等。
11. 护理措施：根据护理计划，详细记录护理措施的执行情况，包括给药、观察病情变化、协助患者进行活动、心理支持等。
12. 预后评估：根据患者的病情评估结果和医生的诊断，对患者的预后进行评估，包括治愈、好转、稳定、恶化等。
病情评估包括哪些内容
病情评估包括哪些内容
病情评估是医务工作者对患者疾病和症状进行综合分析和判断的过程。
评估结果对于制定治疗计划和预测疾病发展趋势具有重要意义。
一般来说，病情评估包括以下几个方面的内容：
1. 主诉和病史评估：医务人员要详细询问患者的主诉，了解患者的病情发展过程、症状严重程度以及疾病对患者日常生活的影响。
此外，还要了解患者的个人病史、家族病史、药物过敏史等，以便快速准确地评估病情。
2. 体格检查评估：通过仔细的体格检查，医务人员可以观察患者的一般状况、皮肤色泽、呼吸、心率、血压等生理指标，还可以检查患者的脏器形状、质地、触痛、压痛等情况，以帮助判断病情。
3. 实验室检查评估：医务人员可以根据患者的病情需要进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析等，以获取更多关于患者病情的相关信息。
4. 影像学检查评估：根据患者的病情需要，医务人员可能还会进行影像学检查，如X光、CT、MRI等，以进一步了解疾病的部位、严重程度和发展趋势。
5. 临床评分工具评估：医务人员可以利用各种临床评分工具，如疼痛评分、抑郁评分、生活质量评分等，对患者的症状进行量化和评估，以便精确判断病情和制定治疗计划。
6. 心理评估：心理评估是了解患者精神状态、情绪和心理需求的重要手段，通过与患者进行沟通和观察，医务人员可以评估患者的心理状况，帮助患者应对疾病的压力。
总之，病情评估是一个综合性的过程，需要医务人员综合运用各种检查手段、工具和技术，充分了解患者的病情，为患者制定最合适的治疗方案提供重要的参考。
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
住院病人病情评估表
医院住院病人病情评估表
科室：床号：住院号：入院时间：
填表注意事项
1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值>14分停止评估。
5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
常用患者病情评估评分表
急诊危重病情判断和评分潜在危重病评分系统⏹RAPS －评价院前或住院病人转运风险⏹REMS －预测急诊病人的病死危险性⏹EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人⏹MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗⏹SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险⏹SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性⏹MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量⏹PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分值变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸12-24 10-11 6-9频率25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定⏹测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
常用患者病情评估评分表重点
常用患者病情判断和评分表潜在危重病评分系统⏹RAPS——评价院前或住院病人转运风险⏹REMS——预测急诊病人的病死危险性⏹EWS——动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人⏹MEWS——对急诊病人去向的分拣和类选治疗⏹SIRS——急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险⏹SCS——预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性⏹MEES——动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量⏹PSS——各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分值变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸12-24 10-11 6-9频率25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定⏹测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 01 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
病情评估内容一览表
附件 1：评估项目评估人门急诊住院首诊医师前评估病房医师住院后初步评估病房护士病房医师住院过程中的再评估病房护士转科、转院病房医师前评估营养评估病房医师手术前患者病房医师评估手术前麻醉麻醉医师评估麻醉医师术中生命体征评估巡回护士出院前患者病房医师v1.0可编写可改正患者评估标准与内容一览表时限要求评估内容记录文件整合患者基本状况、协助检查结果做出门急诊病历；抢住院前初步诊断，切合住院条件，初步诊断方救登记本案；病情危重程度评估住院 2初步诊断、基本检查项目、治疗方案、住院记录、初次小时内饮食要求、护理等级、注意事项病程记录住院 2患者基本状况、生理、社会、身体、疼住院患者评估痛、心理、摔倒坠床风险、营养、功能、小时内表接受健康教育能力、特别人群（不限于）症状及体征的变化、各项检住院过程中查结果的判断与剖析、患者对治疗的反病程记录应、诊断能否需要修正、下一步诊断安排、医患交流内容、患者满意度等。
心理、摔倒坠床风险、压疮风险、静脉住院过程中留置针穿刺部位评估、患者痛苦评估、护理记录导管有关感染评估诊断、转科转院原由、机遇、转运方向、转出记录、出院转科、转院前转运方法、转运风险及注意事项、转科记录、会诊记转院前的医患交流录、讲话记录较大手术前后的患者、禁食禁水三天及住院过程中以上的患者、严重器质性疾病的患者、病程记录低体重婴少儿手术准备能否充足、手术前检查能否齐全、检查结果能否回报、能否有手术指手术前 24 小征、手术计划与术前诊断、术者资质、术前小结、手术时手术审批、知情赞同、预估花费、手术风险评估表切口洁净程度、 ASA分级、手术连续时间、术后防备并发症举措手术前 24 小诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能麻醉前访视记时发生的风险、麻醉前医患交流录、麻醉赞同书手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药成效麻醉记录单手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药成效、麻醉护理记录患者心理状态单出院前一天诊断、在院检查的阳性发现、出院前情出院记录1v1.0 可编写可改正评估或出院当日况、能否切合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划摔倒病区护士患者住院时预防摔倒评估表各项内容护理文书压疮病区护士患者住院时压疮危险要素评估表各项内容护理文书药物不良反门急诊护士、发生时时间、临床表现、生命体征、药物名称、护理记录应病区护士用药医嘱输血不良反病区护士、病发生时时间、临床表现、生命体征、输血成分、护理记录、病程应区医师输血量记录院内感染病区医师发生时时间、临床表现、生命体征。
危重患者病情评估表
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：否 是 数值cmH20
尿量监测：否 是 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危
护理分级：特级护理 一级护理
评估者签名：评估时间：
夜
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自主能力阳性体征
TCP —次/分R次/分BPmmHg
医院危重患者病情评估表
白
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自理能力
TCP —次/分R次/分BPmmHg
清醒嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解 不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
清楚嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
无 有：
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
SpO2%
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：是 否 数值cmH20
尿量监测：是否 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危护理分级：特级护理一级护理
评估者签名：
评估时间：
科室ห้องสมุดไป่ตู้
床号姓名性别
年龄住院号
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、 Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
RAPS分值 REMS分值 病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%
RAPS和REMS（RAPS － 评价院前或住院病人转运风险；REMS － 预测急诊病人的病死危险性） 评分注意事项： 参数取同一时间点 动态评分24小时最差值是指总分的最差值 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定
RAPS和REMS评分与病死危险性对应表
临床意义
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。
病情评估分级
病情评估分级病情评估分级是一种常用的医学方法，用于对患者的疾病状况进行评估和分级。
通过对患者的症状、体征、实验室检查结果等进行综合分析，可以帮助医生更准确地了解患者的病情，为患者制定个性化的治疗方案提供依据。
病情评估分级通常根据疾病的严重程度和患者的症状来进行分类。
下面是一个示例，以帮助您更好地理解病情评估分级的标准格式和内容。
1. 疾病名称：高血压2. 病情评估分级标准：2.1 一级：血压正常范围略高- 收缩压（SBP）：140-159 mmHg- 舒张压（DBP）：90-99 mmHg- 无明显症状，体征正常- 无器官损害2.2 二级：中度高血压- 收缩压（SBP）：160-179 mmHg- 舒张压（DBP）：100-109 mmHg- 可能出现头痛、头晕、视力模糊等症状- 可能出现心脏、肾脏等器官的轻度损害2.3 三级：重度高血压- 收缩压（SBP）：≥180 mmHg- 舒张压（DBP）：≥110 mmHg- 可能出现剧烈头痛、恶心、呕吐等症状- 可能出现心脏、肾脏等器官的明显损害3. 病情评估分级的意义：病情评估分级可以帮助医生确定患者的病情严重程度，从而制定相应的治疗方案。
不同分级的患者可能需要不同程度的治疗干预。
例如，一级高血压患者可以通过生活方式改变（如饮食控制、体育锻炼等）来控制血压；而三级高血压患者可能需要使用药物治疗来快速降低血压，并定期进行监测和随访。
4. 病情评估分级的流程：4.1 收集患者的病史信息，包括症状、既往病史、家族史等。
4.2 进行体格检查，包括测量血压、心率、体重等。
4.3 进行实验室检查，如血液常规、尿液分析、心电图等。
4.4 根据收集到的信息，将患者的病情进行评估和分级。
4.5 根据评估结果，制定个性化的治疗方案，并定期进行随访和复查。
5. 注意事项：5.1 病情评估分级只是一种参考，具体治疗方案还需根据患者的具体情况综合考虑。
5.2 病情评估分级的标准可能因疾病类型、医疗机构和专家意见等而有所差异，应以医生的指导为准。
门诊病历病情评估记录表
门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。
评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。
随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。
请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。
护士对一般病人病情掌握情况评估表_1
基本要求
分值扣分原则扣分源自扣分说明1、对病人一般情况的掌握程度，如：姓名、年龄、姓名、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。
15
根据掌握情况2—15分
2、入院后的护理评估及观察要点与护理记录的吻合情况
（1）发病原因、入院形式、原有生活习惯、护理级别及家族情况等
（2）病人的心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征的情况
10
10
根据对各项要求的了解和掌握程度酌情扣2－10分
4、健康宣教和护理援助到位程度，能否得到病人或家属认可
（1）有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，能得到病人或家属的认可
（2）对病人出现的实际问题给予及时解决，并根据病人的实际情况给予适当援助，得到病人及家属的认可
15
10
根据对各项要求的实施程度及病人和家属的认可程度酌情扣2－15分
（3）对专科护理观察要求的掌握程度
（4）护理记录是否真实、客观、连续、反应护理工作的原则
10
10
10
10
评估不正确，观察、问诊不细致，记录不符要求各项酌情扣2—10分
3、对病人治疗及护理方案熟悉程度
（1）护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要点、常见并发症的防范和护理措施等有所了解
（2）对专科主要观察的检验和检查（仪器、设备）指标能基本掌握
患者病情评估内容
患者病情评估内容患者病情评估是评估患者当前的身体状况和病情严重程度，为医生制定治疗方案和护理计划提供依据。
以下是一份基本的患者病情评估内容，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等方面。
一、主诉：询问患者当前主要的身体不适或症状，例如头痛、发热、腹痛等。
二、现病史：对患者目前的症状进行详细了解，包括症状的时间、频率、程度和变化情况，以及对症状进行进一步深入的询问。
三、既往史：1. 个人既往史：包括过去是否有重要的疾病或手术史，是否有慢性病等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是与当前症状相关的疾病，这有助于判断患者是否有遗传病风险。
四、体格检查：1. 生命体征：测量患者的体温、血压、脉搏和呼吸。
2. 头部检查：包括对头部皮肤、眼睛、耳朵、鼻子和口腔进行检查。
3. 颈部检查：观察颈部的外观和异常肿块，检查颈动脉搏动和甲状腺肿大。
4. 胸部检查：听诊肺部，观察胸廓形态，触诊淋巴结肿大等。
5. 腹部检查：观察腹部外观，触诊腹部各区域，听诊肠鸣音，检查肝脾肿大等。
6. 四肢检查：观察四肢的外形、皮肤颜色和水肿等。
五、实验室检查：和疾病相关的实验室检查如血常规、尿常规、血生化、电解质、心肌酶谱、病原体检查等，根据患者病情和医生的要求进行相应的检查。
六、辅助检查：如X射线、CT、MRI等医学影像学检查，用于确定体内异常结构或器官功能的异常。
综合以上病情评估内容，医生可以全面了解患者的病情，从而制定适当的治疗方案和护理计划，以提供最佳的医疗服务。
同时，病情评估内容也是医疗记录的重要组成部分，对于患者随后的治疗和病历管理非常重要。
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病房医师
出院前一天或出院当天
诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划
出院记录
跌倒
病区护士
患者入院时
预防跌倒评估表各项内容
护理文书
压疮
病区护士
患者入院时
压疮危险因素评估表各项内容
护理文书
药物不良反应
门急诊护士、病区护士
发生时
时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱
入院记录、首次病程记录
病房护士
入院2
小时内
患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群
住院患者评估表
住院过程中的再评估
病房医师
住院过程中
（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。
病程记录
病房护士
住院过程中
心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估
护理记录
转科、转院前评估
病房医师
转科、转院前
诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通
转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录
营养评估
病房医师
住院过程中
较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿
病程记录
手术前患者评估
病房医师
手术前24小时
手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施
护理记录
输血不良反应
病区护士、病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量
护理记录、病程记录
院内感染
病区医师
发生时
时间、临床表现、生命体征。检验化验结果
病程记录
附件1：患者评估标准与内容一览表
评估项目
评估人
时限要求
评估内容
记录文件
门急诊入院前评估
首诊医师
入院前
整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估
门急诊病历；抢救登记本
入院后初步评估
病房医师
入院2
小时内
初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求Байду номын сангаас护理等级、注意事项
术前小结、手术风险评估表
手术前麻醉评估
麻醉医师
手术前24小时
诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通
麻醉前访视记录、麻醉同意书
术中生命体征评估
麻醉医师
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果
麻醉记录单
巡回护士
手术全过程
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态
麻醉护理记录单