慢性病患者健康管理工作内容岗位职责

慢性病患者健康管理

岗位名称：慢性病患者健康管理（高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理）

岗位描述：

（一）工作内容：

1.高血压患者健康管理1）对辖区内≥35岁常住居民进行血压筛查；2）对原发性高血压患者进行随访评估和分类干预3）对原发性高血压患者，每年进行1次健康检查；

2.2型糖尿病患者健康管理1）对高危人群进行健康教育并测量1次空腹血糖；2）对2型糖尿病患者进行随访评估和分类干预；3）对2型糖尿病患者每年进行1次健康检查；

（二）岗位职责：

1.全面掌握辖区各种慢性病人的基本情况及病情发生发展情况，做到底数清，情况明。

2.对辖区所有慢性病人信息实行动态管理，及时搜集、整理、分类并更新慢性病管理信息。

3.对疾病普查、重点人群体检结果及住院病人信息进行分析、归类，制订个性化分类干预指导计划。

4.建立辖区慢性病人信息交流沟通平台，为慢性病人提供健康咨询服务，开展健康教育宣传活动。

5.建立慢性病自我管理小组，及时了解掌握慢性病人的疾病防治诉求，协调医院多功能服务团队开展慢性病人医疗、中医药技、

康复理疗服务及健康教育“一对一”指导工作。

6.搞好慢性病人信息数据统计、总结、报告及慢性病人管理服务效果评价工作。