教学查房新生儿溶血病

教学查房记录
时间：2014-04-25
地点：新生儿办公室
参加人员：副主任医师、等实习医师。

患者姓名：之女年龄：2+天性别：女住院号：xxxxxx 入院时间：2014-04-22
入院诊断：1.新生儿高胆红素血症2.新生儿ABO溶血症(?)
xxx实习医师汇报病历：患儿系G4P2孕39+周于2014-04-20 10:48顺产娩出于厦门同民医院产科，出生体重3200克，羊水清，脐带、胎盘无异常，APGAR评分正常（具体不详）。

生后混合喂养，喂养顺利，胎粪正常排出。

生后第2天（入院半天前）出现皮肤黄染，呈进行性加重，颜色深黄，累及颜面，未累及手心皮肤，无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，为进一步治疗，就诊我院门诊，予测经皮测胆红素最高16.1mg/dl；为进一步治疗，拟"新生儿高胆红素血症"收入我科。

起病以来，患儿哭声、反应可，无尖叫、抽搐，母乳喂养，食纳可，大小便正常，大便呈墨绿色。

患儿母亲系O型血，患儿系B型血。

入院查体:体温:36.5℃，脉搏:130次/分，呼吸:40次/分神志清楚，呼吸平稳，反应可，全身皮肤中度黄染，前囟平，巩膜黄染，口唇红，咽无充血，颈部软，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，节律整，未闻及杂音。

腹软，未见胃肠型，肠鸣音4次/分，肝脾未及，叩诊鼓音，脐部干燥，脐带未脱，四肢肌张力稍低，原始反射正常。

xxx实习医师发言：患儿生后第2天出现皮肤黄染，母亲系O型血，患儿系B型血，故考虑ABO溶血可能性大，可查溶血试验协诊。

xxx实习医师发言：患儿为混合喂养，食纳可，胎粪已排，二便正常，大便呈墨绿色，暂不考虑梗阻性黄疸。

xxx实习医师发言：患儿无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，考虑新生儿败血症引起可能性小，可查血常规、CRP、血培养等检查明确。

xxx实习医师发言：目前黄疸的治疗主要有光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。

xxx主治医师总结：患儿黄疸出现时间早，进展快，母亲为A型血，患儿系B型血，考虑ABO溶血可能性大，待溶血试验回报予明确。

若该患儿为生后4周出现黄疸，查溶血试验可能出现假阴性，一般不查。

在我国，Rh血型不合溶血病发生率较低，但一旦发生，发展迅速，病情重，常伴中重度贫血、重者可有水肿和心力衰竭，应警惕，可行Coomb’s试验以明确。

根据胆红素的代谢途径可将黄疸分为肝前性（如ABO溶血、G-6-PD缺乏症等）、肝细胞性（以CMV感染多见）和肝后性（如先天性胆道闭锁等）。

一般肝前性以间接胆红素升高为主；肝细胞性直接胆红素和间接胆红素均升高且伴有ALT升高；肝后性以直接胆红素升高为主，典型表现是粪便呈白陶土色。

临床上，黄疸是一个综合的症状，一般原因较复杂，多种因素均可造成，常无法查清具体为何原因，故多诊断为病理性黄疸。

鉴别诊断：1.G-6-PD缺陷病：患儿无肝脾肿大，否认G-6-PD缺乏家族史，可行G-6-PD还原试验排除。

2.新生儿败血症：患儿可有黄疸、发热、少吃、少哭、不动等症状，可查血培养、CRP协诊。

3.新生儿肝炎：患儿皮肤黄染，需注意本病，但肝脾无肿大，不支持，可查肝功协诊。

4.宫内感染：TORCH系宫内感染常见病原体，表现为黄疸出现时间早，黄疸较重，肝脾大，生长发育落后，先天畸形等，予检查优生全套排除。

5.肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、特发性肝炎、肝细胞功能障碍所致。

可查肝功协诊。

6.先天性甲状腺功能减退：该病亦可出现黄疸表现，同时合并有前囟增大、颅缝增宽、嗜睡、少可、少动、声音嘶哑、喂奶困难、吸吮缓慢无力、肌张力低下、腹胀、脐疝等，可查甲状腺功能协诊。

所以，黄疸的病人新入院必行的检查有：血、尿、粪三大常规、新生儿溶血筛查、肝功、血培养、CRP、优生全套、甲状腺三项、G6-PD试验等。

治疗上：目前黄疸治疗可分为一般治疗与病因治疗。

一般治疗用于降低血清胆红素，以避免胆红素脑病发生，主要包括光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。

病因治疗：例如1.新生儿肝炎，可用保肝药治疗。

2.胆道闭锁、胆总管囊肿者等应尽早手术治疗。

3.对感染性疾病，抗感染治疗。

另外适量补液、合理喂养也能增加结合胆红素经尿液、粪便排除，减少胆红素的“肠肝循环”。

本例患儿目前予头孢美唑防治感染，双面蓝光照射、配方奶喂养、补液，茵栀黄+亿活退黄等对症处理，注意患儿溶血筛查结果回报，必要时予输注丙种球蛋白、白蛋白甚至换血治疗。

光疗其机理是使脂溶性的间接胆红素转化为水溶性，以从尿液、粪便中排出。

其仅可使间接胆红素升高型的黄疸减退。

应注意光疗合并症。

ABO血型不合溶血病：用O型血红细胞和AB型血浆混合后换血。

输注丙种球蛋白可阻断免疫性溶血过程，减少胆红素生成。

而白蛋白的主要作用是与血中胆红素连结，减少游离的未结合胆红素。

记录者：xxx
时间：2014-04-25。