心脏外科手术配合PPT课件
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心脏外科手术医护配合要点
21
㈢停体外循环
扩血管，将机器内血尽量打回体内，注意不要进气 麻醉师开始鱼精蛋白中和，剂量是肝素的1.5倍，
（右房切口、主动脉切口、心包切口用纱条压住） 总剂量1半时，停右心吸引，改普通吸引 中和后，观察，循环稳定。递钝头无损伤血管镊给 主刀，血压不高时，夹住主动脉灌注荷包，管道钳 夹住灌注管拔除灌注管，线打结，若出血，可以用 3-0无损伤线单针缝合加固（或者4-0 Proline 单针）
8
㈠体外循环建立
（左心插管：5*12或者4*12无损伤线双头带垫片反 针，在右上肺静脉做荷包，穿过对头垫片，递线引 子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线。插管。）
打结阻断上腔静脉，降温，鼻咽32°，或者室颤时， 递主动脉阻断钳，阻断升主动脉，灌停跳液。
递1把无损伤镊和尖刀给主刀，2把无损伤镊给一助， 切开右心房，在卵圆窝处切开房间隔，收回尖刀， 置入左心引流管。递解剖剪，扩大右房切口，观察 冠状静脉回流情况。扩大房间隔切口，递带蚊钳 6*14无损伤线3单针缝合牵引房间隔，并固定左心 引流管。
22
㈢停体外循环
止血 引流 清点器械 关胸
23
㈣CABG
特殊用物：搭桥手术器械、冠状动脉刀、乳 内牵开器、钛夹、打孔器、24#留置针、秃头 针、罂粟碱肝素溶液（200ml生理盐水+罂粟 碱30mg+肝素2500U），6-0、7-0、8-0 Proline线
24
㈣CABG
两组同时进行： 开胸：开胸后递乳内牵开器，电刀、弯头镊
递线引子和细阻断管、蚊钳给一助（止血器），固 定荷包线
递双头小圆针，3-0无损伤带垫片涤纶线给主刀，在 主动脉根部做灌注针荷包，同样递线引子和细阻断 管、蚊钳给一助，固定荷包线
5
㈢停体外循环
扩血管，将机器内血尽量打回体内，注意不要进气 麻醉师开始鱼精蛋白中和，剂量是肝素的1.5倍，
（右房切口、主动脉切口、心包切口用纱条压住） 总剂量1半时，停右心吸引，改普通吸引 中和后，观察，循环稳定。递钝头无损伤血管镊给 主刀，血压不高时，夹住主动脉灌注荷包，管道钳 夹住灌注管拔除灌注管，线打结，若出血，可以用 3-0无损伤线单针缝合加固（或者4-0 Proline 单针）
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㈠体外循环建立
（左心插管：5*12或者4*12无损伤线双头带垫片反 针，在右上肺静脉做荷包，穿过对头垫片，递线引 子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线。插管。）
打结阻断上腔静脉，降温，鼻咽32°，或者室颤时， 递主动脉阻断钳，阻断升主动脉，灌停跳液。
递1把无损伤镊和尖刀给主刀，2把无损伤镊给一助， 切开右心房，在卵圆窝处切开房间隔，收回尖刀， 置入左心引流管。递解剖剪，扩大右房切口，观察 冠状静脉回流情况。扩大房间隔切口，递带蚊钳 6*14无损伤线3单针缝合牵引房间隔，并固定左心 引流管。
22
㈢停体外循环
止血 引流 清点器械 关胸
23
㈣CABG
特殊用物：搭桥手术器械、冠状动脉刀、乳 内牵开器、钛夹、打孔器、24#留置针、秃头 针、罂粟碱肝素溶液（200ml生理盐水+罂粟 碱30mg+肝素2500U），6-0、7-0、8-0 Proline线
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㈣CABG
两组同时进行： 开胸：开胸后递乳内牵开器，电刀、弯头镊
递线引子和细阻断管、蚊钳给一助（止血器），固 定荷包线
递双头小圆针，3-0无损伤带垫片涤纶线给主刀，在 主动脉根部做灌注针荷包，同样递线引子和细阻断 管、蚊钳给一助，固定荷包线
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心脏外科学PPT课件
目 录
第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
心脏外科简史 (三)
体外循环发明后的先心病治疗： 越来越复杂，越来越年幼，越来越好。 体外循环发明后的瓣膜外科 1. 主动脉瓣置换：1960年，Dr. Harken, 球笼瓣。 2. 二尖瓣置换： 1960年，Dr. Starr and Edwards, 球笼瓣。 3. 生物瓣：1966年，Dr. Carpentier, 戊二醛固定。
我国心脏外科发展简史
1944年，吴英恺，PDA结扎术。 1947年，吴英恺，心包剥脱术。 1953年，石美鑫，法四分流术。 1954年，兰锡纯，二尖瓣分离术。 1958年，石美鑫、兰锡纯，房缺修补术。 1958年，苏鸿熙，室缺修补术。 1957年，侯幼临、1979，汪曾炜，法四根治术。 1965年，蔡用之，二尖瓣置换术。 1974年，郭加强，冠脉搭桥术。
解 剖
未闭动脉导管位于降主动脉峡部与左 肺动脉始部之间, 可成管状、漏斗状、 窗状。
病理生理
血液由主动脉分流入低压的肺动脉, 可达左室排血量的20%~70%,使左心室排血量增加2~4倍, 左右心室负荷增加可引起左右心室肥大及衰竭.
心脏外科手术配合护理ppt课件
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心脏外科手术配合护理
教学大纲
第一节 体外循环手术概述
第二节 第三节 冠状动脉旁路移植手术配合护理 常见心脏手术配合护理
教学目标
掌握相关解剖 了解常见的心脏手术 熟悉体外循环技术 掌握冠状动脉手术配合护理
了解冠状动脉手术新进展
掌握瓣膜置换手术配合护理
血流阻力较大。
人造心脏瓣膜
生物瓣
期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。
优点：形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长
缺点：生物瓣膜的寿命短，10年左右，瓣膜逐渐出
现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣
膜的最大缺点。
人造心脏瓣膜
生物瓣
异种生物瓣：猪主动脉瓣、人造心脏瓣膜 同种生物瓣：取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬
二尖瓣狭窄
正常二尖瓣口面积4~6CM
风湿性心脏病 侵 二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界 处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起 二尖瓣口狭窄。 二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样 硬 化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。
一、瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
引起主动脉狭窄常见原因，主动脉瓣先天畸形、
的异常交通
三、常见的心脏手术
法洛式四联症纠治术
法洛氏四联症（Trilogy of fallot）是联合的先天性
心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、
主动脉右位、右心室肥大等四种情况。
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谢 谢 大 家
脑膜、阔筋膜制成瓣膜
二、Bentall,s+全弓置换+象鼻术
心脏外科手术配合护理
教学大纲
第一节 体外循环手术概述
第二节 第三节 冠状动脉旁路移植手术配合护理 常见心脏手术配合护理
教学目标
掌握相关解剖 了解常见的心脏手术 熟悉体外循环技术 掌握冠状动脉手术配合护理
了解冠状动脉手术新进展
掌握瓣膜置换手术配合护理
血流阻力较大。
人造心脏瓣膜
生物瓣
期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。
优点：形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长
缺点：生物瓣膜的寿命短，10年左右，瓣膜逐渐出
现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣
膜的最大缺点。
人造心脏瓣膜
生物瓣
异种生物瓣：猪主动脉瓣、人造心脏瓣膜 同种生物瓣：取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬
二尖瓣狭窄
正常二尖瓣口面积4~6CM
风湿性心脏病 侵 二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界 处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起 二尖瓣口狭窄。 二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样 硬 化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。
一、瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
引起主动脉狭窄常见原因，主动脉瓣先天畸形、
的异常交通
三、常见的心脏手术
法洛式四联症纠治术
法洛氏四联症（Trilogy of fallot）是联合的先天性
心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、
主动脉右位、右心室肥大等四种情况。
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谢 谢 大 家
脑膜、阔筋膜制成瓣膜
二、Bentall,s+全弓置换+象鼻术
《心脏移植》PPT课件
2、异位心脏移植术：实际上是增加 一个生物 性辅助循环装置，将供心与病变心脏并列。
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优点：适用于 1）重度肺动脉高压 2）有助于克服移植心脏发生急、慢 性功能失常。 3）某些心脏病只要给予充分时间 完成自然病程，可自行恢复。 4）弥补供心不足（如体重过重） 5）如某些免疫学问题解决，异种移 植，以异位为好。
1980 年以前，排斥药物仅有激素和 硫唑嘌呤等，由于副作用大，移植结 果不理想，心移植进入低潮期，从 1969 －1979 年，全世界不足 50 例。 1981 年由英国剑桥大学的 Sir Roy Calne 教授发表临床应用 CsA 报告，提 供了一种重要抗排斥药物，使心脏移 植成功率大大提高。
此外定期做细菌、霉菌培养及病毒血清学 检查，特别是巨细胞病毒。尽早拔除所有 插管（动脉、静脉、气管、导尿管、胸管 等），合理使用抗菌素，抗 G＋与 G－菌各 一种，抗霉菌一种，抗病毒一种。
七、其它护理 循序渐进地促进心功能恢复，注 意加强心理护理，给予必要的术 后指导。
八、排斥反应的监测与防治 排斥反应是心脏移植后最严重的并 发症之一，是机体（受体）的免疫机制对 抗外来脏器（供心）的结果，分超急性、 急性和慢性。超急性是受体血中存在已致 敏抗体，导致心缩无力；急性是 T 淋巴细 胞活化引起细胞免疫，导致心肌坏死，而 发生低排死亡；慢性排斥以冠状动脉硬化 为主要表现。
3）泌尿系统：合理使用利尿剂，注意 测定血清肌酐、尿素氮值，保证 1500 －2000ml 尿量／日（早期） 4）消化系统：主要是预防应激性溃疡 发生，使用泰胃美、洛赛克等。
六、预防与控制感染 据文献报导，心脏移植后感染在 死亡原因中列第一位（ 20 ％），故预防措 施尤为重要。手术过程中参与人员需严格 无菌操作，术后最好有层流监护病房。每 日定时消毒，工作人员进入穿隔离衣，戴 口罩、帽子、换鞋等，有感冒或其它呼吸 道感染者严禁入内。食品、衣物需消毒后 进入。
心血管外科手术配合PPT课件
1
心血管手术配合
心脏手术的剖胸途径 动脉导管未闭结扎或切断缝扎术 房缺、室缺修补术（ASD、VSD修补术） 二尖瓣成形或置换术 心脏外科手术配合特点和体会
2
一、心脏手术的剖胸途径
多采用正中胸骨劈开，也可选用右侧、左侧、双侧或胸腹 联合切口（主动脉瘤）。
心脏位于中纵隔，心包腔是个密闭的腔。贴在心脏及大血 管表面一层为脏层心包，另一层为壁层心包。两层之间为心包 腔，内有少量液体，跳动时起润滑作用。整个心包呈圆锥形， 底部坐在膈肌上面。心包的返折在心脏大血管起始部和左房后 壁的一小部分。整个心脏完全埋在心包内。心包返折处在心脏 外科有意义。升主动脉和肺动脉起始部完全被心包包裹形成一 个大血管鞘，此鞘后方为左右贯通的窦统称为‘横窦’，心脏 手术可在此处下钳，阻断升主动脉和主肺动脉。
经。
19
20
6、切开纵隔膜，7*17圆针4#线，胸膜悬吊。 7、直角钳、解剖剪解剖导管。 8、阻断实验 手指压迫，暂时阻断，观察血
压与心率变化。 9、处理导管（结扎法）直角钳游离导管后方，
用中弯止血钳夹两根10#线，分别将主动脉、 肺动脉端结扎各一道，5*12无损伤单头针中 间贯通缝合一针。
切开主动脉 主动脉窦瘤破裂、主动脉瓣置换、升主动脉置 换
切开左室 室缺、左室壁瘤 切开左房 左房粘液瘤、三房变异、二尖瓣置换/成形
8
9
10
建立体外循环注意事项
游离上、下腔静脉时防止出血。 肝素量一定要准确 主动脉插管防止插到夹层，固定要确切 上下腔插管粗细、深浅要适宜 左房插管时，防止带入气体 阻断升主动脉时要准确 上下腔静脉缝合结扎线要准确 停跳液的回收（钾比正常人多四倍） 腔静脉管如果有气体时处理方法为注入0.9％生理盐水 升主动脉如果有气体时（停机排气）夹主动脉钳或松钳时张
心血管手术配合
心脏手术的剖胸途径 动脉导管未闭结扎或切断缝扎术 房缺、室缺修补术（ASD、VSD修补术） 二尖瓣成形或置换术 心脏外科手术配合特点和体会
2
一、心脏手术的剖胸途径
多采用正中胸骨劈开，也可选用右侧、左侧、双侧或胸腹 联合切口（主动脉瘤）。
心脏位于中纵隔，心包腔是个密闭的腔。贴在心脏及大血 管表面一层为脏层心包，另一层为壁层心包。两层之间为心包 腔，内有少量液体，跳动时起润滑作用。整个心包呈圆锥形， 底部坐在膈肌上面。心包的返折在心脏大血管起始部和左房后 壁的一小部分。整个心脏完全埋在心包内。心包返折处在心脏 外科有意义。升主动脉和肺动脉起始部完全被心包包裹形成一 个大血管鞘，此鞘后方为左右贯通的窦统称为‘横窦’，心脏 手术可在此处下钳，阻断升主动脉和主肺动脉。
经。
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6、切开纵隔膜，7*17圆针4#线，胸膜悬吊。 7、直角钳、解剖剪解剖导管。 8、阻断实验 手指压迫，暂时阻断，观察血
压与心率变化。 9、处理导管（结扎法）直角钳游离导管后方，
用中弯止血钳夹两根10#线，分别将主动脉、 肺动脉端结扎各一道，5*12无损伤单头针中 间贯通缝合一针。
切开主动脉 主动脉窦瘤破裂、主动脉瓣置换、升主动脉置 换
切开左室 室缺、左室壁瘤 切开左房 左房粘液瘤、三房变异、二尖瓣置换/成形
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10
建立体外循环注意事项
游离上、下腔静脉时防止出血。 肝素量一定要准确 主动脉插管防止插到夹层，固定要确切 上下腔插管粗细、深浅要适宜 左房插管时，防止带入气体 阻断升主动脉时要准确 上下腔静脉缝合结扎线要准确 停跳液的回收（钾比正常人多四倍） 腔静脉管如果有气体时处理方法为注入0.9％生理盐水 升主动脉如果有气体时（停机排气）夹主动脉钳或松钳时张
心脏介入术的术前护理ppt课件
严格遵守无菌操作规程，预防术后感 染，降低手术风险。
控制基础疾病
对于患有高血压、糖尿病等基础疾病 的患者，术前应积极控制病情，调整 用药，确保患者身体状况稳定。
提高手术效果
01
02
03
心理护理
术前对患者进行心理疏导， 缓解紧张情绪，提高手术 依从性，有利于手术顺利 进行。
术前准备
确保患者术前充分休息， 避免劳累，同时做好术前 的各项检查和准备工作， 确保手术效果。
在进行心脏介入术前，医护人员应密切观察患者的病情变化，特别是患者的生命体 征和心功能状况。
如果发现患者有异常情况，应及时处理，以免影响手术效果和患者的生命安全。
在手术后，医护人员也应密切观察患者的病情变化，及时发现和处理可能出现的问 题。
05 案例分享
成功案例一：术前护理对手术效果的影响
总结词
术前护理对手术效果具有显著影响
术中配合
术中与医生密切配合，确 保手术操作准确、迅速， 提高手术效果。
减少术后并发症
术后监测
术后对患者进行严密监测， 及时发现并处理并发症， 降低并发症的发生率。
疼痛管理
合理使用镇痛药物，减轻 患者术后疼痛，减少因疼 痛引起的并发症。
康复指导
术后对患者进行康复指导， 指导患者进行适当的功能 锻炼和生活方式的调整， 促进术后恢复。
术前准备
术前宣教
向患者及家属介绍手术的必要性、 手术过程、术后注意事项等内容，
以减轻患者的焦虑和恐惧。
术前饮食
指导患者术前饮食，避免过饱或 过饿，以免影响手术效果。
术前用药
根据患者的具体情况，指导患者 停用或继续使用某些药物。
术前心理护理
心理疏导
心脏外科手术及护理配合ppt课件
➢ 2. 鱼精蛋白 50mg/5ml/支 中和肝素比例1:1或1:1.2,加入 葡萄糖钙从CVP注入。
➢ 3. 硝普钠 50mg/支 稀释到1mg/ml，体外循环中用，用微 量泵连接静脉上。
➢ 4. 多巴胺 20mg/2ml 稀释到1mg/ml，用微量泵连接静脉 上。
➢ 5. 去氧肾上腺素 （苯肾）10mg/ml, 分别稀释到1mg/ml和 0.1mg/ml。
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24
➢ 3右侧卧位 头枕头圈和软枕，将病人右侧 后，在其腋下垫海绵垫，髂骨两侧放置长 沙袋，在右肩胛骨后放置方沙袋，上腿伸 直，下腿弯曲，两腿间放置薄海绵垫，用 束腿带将其固定在手术床上，双上肢外展 固定在托手板上。
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25
输液通道
➢ 1. 外周静脉部位选择在左侧手臂，手臂置 一个20号套管针，肘部置一个16号套管针 与输液器连接，为方便输液，给药，各接 一个三通。
➢ 10.盐酸肾上腺素 1mg/ml。
➢ 11.抗生素 从外周静脉滴入。
➢ 12.异丙肾上腺素 1mg/ml。
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9
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10
专科用线
➢ 1.prolene线 2-0 3-0prolene用于瓣膜成形,置 换,4-0 5-0prolene用于缝合心脏、主动脉等大血 管切口，7-0prolene用于吻合冠状动脉远端,60prolene用于吻合桥血管和主动脉。
➢ 8.冠状动脉刀片 分圆刀和尖刀，用于游离 ，切开冠状动脉切口。
➢ 9.钛夹 ➢ 10.打孔器 用于建立主动脉吻合口。 ➢ 11.血管夹 用于术中临时阻断血管。
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16
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17
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18
➢ 3. 硝普钠 50mg/支 稀释到1mg/ml，体外循环中用，用微 量泵连接静脉上。
➢ 4. 多巴胺 20mg/2ml 稀释到1mg/ml，用微量泵连接静脉 上。
➢ 5. 去氧肾上腺素 （苯肾）10mg/ml, 分别稀释到1mg/ml和 0.1mg/ml。
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24
➢ 3右侧卧位 头枕头圈和软枕，将病人右侧 后，在其腋下垫海绵垫，髂骨两侧放置长 沙袋，在右肩胛骨后放置方沙袋，上腿伸 直，下腿弯曲，两腿间放置薄海绵垫，用 束腿带将其固定在手术床上，双上肢外展 固定在托手板上。
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输液通道
➢ 1. 外周静脉部位选择在左侧手臂，手臂置 一个20号套管针，肘部置一个16号套管针 与输液器连接，为方便输液，给药，各接 一个三通。
➢ 10.盐酸肾上腺素 1mg/ml。
➢ 11.抗生素 从外周静脉滴入。
➢ 12.异丙肾上腺素 1mg/ml。
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专科用线
➢ 1.prolene线 2-0 3-0prolene用于瓣膜成形,置 换,4-0 5-0prolene用于缝合心脏、主动脉等大血 管切口，7-0prolene用于吻合冠状动脉远端,60prolene用于吻合桥血管和主动脉。
➢ 8.冠状动脉刀片 分圆刀和尖刀，用于游离 ，切开冠状动脉切口。
➢ 9.钛夹 ➢ 10.打孔器 用于建立主动脉吻合口。 ➢ 11.血管夹 用于术中临时阻断血管。
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心脏外科手术配合
3
应急处理
在操作中，若有出现意外，所有人应尽快准备应急措施，保证患者生命不受影响。
手术后的护理和康复
监护病房
术后24小时，瘤体内可能出现血液凝固等问题， 需要进行严格的监测。
理疗康复
术后需要进行一定的康复训练，包括体力锻炼、 心理治疗等方式。
案例分享和成功经验
病例 成功手术治疗两腔静脉回流道重构术合并 TAPVC的名人 单心室手术成功
心脏外科手术配合
心脏外科手术的配合是成功手术的关键之一。
意义重大
高效协同
心脏外科手术需要精密而高效的协同合作。
高风险复杂性
心脏外科手术的高风险和复杂性需要高度专业化 的人员。
生命的重托
病人付出的不仅仅是钱财，更是获得新生的期望。
常见类型
冠心病搭桥手术
冠状动脉通过“导管”取的 自己的血管替代体内病变 的血管。
修复巨动脉症体患者遗患
治疗方法及效果 手术分两期完成，病人恢复满意，心功能良好。
主刀医生将病人心脏彻底重组，术后顺利恢复。
患者经过多年冠状动脉疏通手术，现在恢复不 错。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
手术前的准备工作
1
与患者沟通
2
为了给病人更详尽的手术信息和安排，
沟通是极为必要的。
3
体检评估
先对病人的状况及手术风险进行体检 和评估。
器械准备
确认手术所需要的器械已准备就绪， 预先并列出每个需要的器械。
手术中的配合流程
1
手术流程
主刀负责动手术刀，麻醉师负责监控手术中的患者生命体征。
2
操作协助
护士在动手术刀前将所有所需的器具放在被单上，助手递器械入刀路。
心脏瓣膜置换手术
心胸外科学习课件PPT
团队协作
讨论心胸外科手术中团队合作的重要性以及如何建立高效的协作环境。
心胸外科手术的未来发展与研究方向
展望心胸外科手术的未来，讨论当前热门研究方向以及新兴技术在手术中的应用。
心胸外科手术的伦理与法律问题
探讨心胸外科手术中涉及的伦理和法律问题，以确保手术过程的合法合规。
心胸外科手术的文化差异与跨文化沟通技 巧
3
并发症预防
描述预防心胸外科手术后常见并发症的措施，以提高患者的康复和生存率。
常见心胸外科疾病与诊断方法
主动脉疾病
探究主动脉疾病的不同类型， 并阐述诊该类疾病的常用 方法。
心脏瓣膜疾病
介绍心脏瓣膜疾病的种类和 诊断方法，同时提供治疗方 案的概述。
肺部疾病
描述肺部疾病的类型和诊断 方法，以帮助患者及时获得 准确的诊断和治疗。
心胸外科学习课件PPT
欢迎来到心胸外科学学习课件PPT！本课件将深入介绍心胸外科学的各个方面， 包括手术类型、操作流程、恢复护理等内容。让我们一起开始这个精彩的学 习之旅吧！
心胸外科学 - 概念与历史
心胸外科学的定义及其发展历史。探索心胸外科学如何从古至今成为一门重要的医学分支。
常见心胸外科手术
冠脉搭桥手术
介绍冠脉搭桥手术的操作流程， 详细解释手术步骤及其在治疗冠 心病中的应用。
心脏瓣膜置换手术
肺移植手术
解释心脏瓣膜置换手术的过程， 并介绍不同类型的瓣膜置换手术。
描述肺移植手术的步骤，以及手 术前后的考虑事项。
心胸外科手术前的准备
1 患者体检
详细讲解心胸外科手术前 的必要体检项目，用以评 估手术风险和制定个性化 的手术计划。
心胸外科手术所用医疗器械与使用方法
心脏支架
房间隔缺损修补术的手术配合课件
患者体位与安全防护
患者体位
患者应取平卧位，头部稍微偏向一侧，以便于手术操作。手术过程中，应确保患 者的体位稳定，避免移动。
安全防护
在手术过程中，应采取措施防止患者意外坠落或受伤。可以使用约束带固定患者 的四肢，并确保手术床边有护栏。
手术器械与物品准备
手术器械
准备心脏手术常用的器械，如手术刀、手术剪、镊子、针线 等。同时，还需要准备专门的心脏手术器械，如心包钳、心 耳钳等。
医护人员准备
医护人员资质
参与手术的医护人员应具备相应 的专业资质和经验，能够熟练应
对手术中可能出现的问题。
医护人员培训
定期组织医护人员参与房间隔缺损 修补术的培训和模拟演练，提高手 术配合熟练度和应急处理能力。
医护人员分工
明确医护人员在手术中的分工和职 责，确保手术过程高效、有序。
03
手术过程配合
发病原因与病理机制
发病原因
房间隔缺损通常是由于先天性心脏发 育异常导致的，也可能与遗传因素、 环境因素等有关。
病理机制
房间隔缺损导致左心房和右心房之间 的血液分流，影响血液循环，进而引 发一系列心血管疾病。
临床表现与诊断
临床表现
房间隔缺损患者可能出现的症状包括疲劳、气短、呼吸困难、运动耐量下降等。
房间隔缺损修补术的手术 配合课件
• 房间隔缺损修补术概述 • 手术前准备 • 手术过程配合 • 手术后护理与观察 • 手术成功案例分享
01
房间隔缺损修补术概述
定义与分类
定义
房间隔缺损修补术是一种用于修 复心脏房间隔缺损的外科手术。
分类
根据缺损大小和位置，房间隔缺 损可分为继发孔型、原发孔型和 静脉窦型等类型。
心胸外科手术配合
心、胸外科手术配合第一节食管癌切除术手术配合1.适应证：食管癌。
2.麻醉方式：全麻。
3.手术体位：右侧卧位。
4.特殊器械：气管钳、开胸去肋1套、直线切割缝合器、荷包钳及线。
5.手术配合(1)常规消毒，铺无菌单，取左侧后外侧切口进入胸腔探查。
(2)将肺向前方拉开显露后纵隔，检查胸主动脉有无粘连及淋巴转移。
(3)纵向切开纵隔胸膜，手指游离食管及迷走神经，布带子穿过作牵引，中线结扎止血。
(4)在食管裂孔左前方、肝脾之间剪开膈肌，内至食管裂孔，外至胸壁切口前。
出血点中线结扎及缝扎。
(5)通过膈肌切口将胃提起，于胃大弯处切断大网膜，处理胃网膜左动脉，胃短动脉，分离胃膈韧带、胃结肠韧带，处理胃左动脉，双中线结扎。
(6)距贲门3~5cm切断部分胃，褥式缝合或用直线型缝合器闭合胃残端。
(7)显露胸腔游离食管，切除周围淋巴结及脂肪组织，做弓上游离时，在弓上做纵切口，以免损伤胸导管，也可结扎切断胸导管，以免影响术野。
离癌瘤7cm以上断离食管，如用吻合器在离断部夹荷包钳，并用荷包线缝合后切断食管。
(8)将胃前壁作一切口，与食管后壁吻合，或用吻合器将胃与食管作吻合。
⑼经器械所做吻合口要进行包埋及加强缝合，胃悬吊及固定。
(10)清点纱布、纱垫，缝合膈肌。
(11)冲洗胸腔，修补右侧胸膜，放置胸腔引流，清点物品齐全，关闭胸腔。
(12)食管颈部癌可经右胸前外侧切口、腹正中切口及右颈部“三切口”食管癌切除术,术中需改变体位。
第二节肺叶切除术手术配合L适应证：肺部肿瘤、空洞性结核反复大出血。
2.麻醉方式：全麻(双腔管)。
3.手术体位：侧卧位，根据病变位置选择左或右后外侧切口。
4.特殊器械：肺钳、气管钳、开胸去肋1套、直线型缝合器。
5.手术配合(1)常规消毒铺无菌单，取后外侧切口进入胸腔探查。
(2)处理肺韧带，用肺钳夹住切除肺叶，显露肺动脉分支，分离叶间胸膜，结扎各动静脉分支。
(3)解剖支气管动脉并缝扎，气管钳夹住切除肺叶支气管，并切断缝合，或用直线形缝合器闭合肺残端，取下标本。
心脏外科手术配合
心脏外科手术过程中的配合要点
1
手术准备
配合医生和手术团队，保持镇静和配合，
麻醉过程
2
进行手术前的准备工作。
配合麻醉师，放松身体和心理，并按照
要求进行麻醉的准备。
3
手术执行
保持体位合适，遵守手术室规定，配合
手术结束
4
医生完成手术步骤。
配合手术团队，获得必要的术后指导和 护理，确保手术成功。
术后护理和康复阶段的配合方法
• 家庭成员的资源和时间 限制可能影响患者的康 复进程。
心脏外科手术成功的典型案例
张先生的奇迹之旅
胡女士的重获新生
张先生成功接受心脏搭桥手术后， 恢复顺利，现已重返工作岗位并 过上了健康的生活。
胡女士通过心脏瓣膜置换手术成 功治愈了心脏病，现在可以尽情 享受事业和家庭的快乐。
刘先生的心脏再生
刘先生成功完成心脏移植手术后， 重获新生，开始了全新的人生旅 程。
结论和总结
心脏外科手术配合对于手术成功和患者康复至关重要。团队合作、准备工作、 手术过程中的配合要点以及术后护理和康复阶段的配合方法都是关键。通过 典型案例的分享，我们看到医学的辉煌成果和患者自我努力的奇迹。
心脏外科手术配合
心脏外科手术是关乎生命的重大治疗，患者和手术团队之间的紧密协作至关 重要。本演示将介绍心脏外科手术配合的关键要点和成功案例。
心脏外科手术配合的重要性
团队合作
医生、护士和患者家属之间的密切合作是手术 成功的基础。
食物和药物配合
按照医嘱限制饮食和药物使用，以确保手术顺 利进行。
手术前准备
患者需要充分了解手术过程，同时保持身体和 心理的良好状态。
术后康复
遵循医生的建议进行康复训练和生活方式调整， 促进身体的恢复。
心血管外科常见病围术期管理ppt课件
值（期望越大，失望越大）；死亡率：3-5%（慢性夹层及动脉瘤），10-30%（急性夹
层或动脉瘤合并脏器功能不全）。
•
术中材料准备：瓣膜、人造血管
.
15
大血管病
• 术中
• 麻醉及体外循环设置 • 出血与止血 • 神经系统并发症预防：截瘫、偏瘫、昏迷
• 术后
• 多个脏器功能不全/衰竭的预防（抗炎药物、CRRT） • 控制血压等药物长期治疗 • 定期随访（CTA and 彩超）
• 良好止血
• 术后
•
预防围术期心梗（抗凝+扩冠）
•
心肺等脏器功能维护（IABP、CRRT）
•
抗凝、扩冠、减慢心率、控制血压、调脂、强心利尿等药物应用
• 术后近中期
•
规律药物应用
.
14
大血管病
• 术前准备
•
病史采集：高血压、ManFan综合症、遗传病史
•
体格检查：压迫症状、肢体动脉搏动、测四肢血压
•
重要观察指标：血气分析（氧分压、电解质及酸碱平衡、乳酸）、
精神、尿量（脏器灌注）、末梢冷暖（末梢循环）、手术切口、体温
、心音及呼吸音、血压及心律
•
颈内静脉：如不用尽早拔除，换成外周浅静脉
•
控制肺炎：抗感染+拍背咳痰+呼吸功能锻炼（吹气球）
•
加强营养：Leabharlann 、蛋、肉等高蛋白•尽早复查：有问题及时处理
.
4
•
良好止血
• 术后
• 心肺功能相对平稳情况下脱机拔管
• 大多需血管活性药物辅助：多巴胺、硝酸甘油、肾上 腺素
• 容量控制：总体原则：合适的晶胶比
• 具体问题具体分析（法四给足容量，心内膜垫需要快 心率）；
外科学教学资料-心脏疾病PPT课件
外科学教学资料-心脏疾病ppt课 件
目 录
• 心脏疾病概述 • 常见心脏疾病 • 心脏疾病的预防与控制 • 心脏疾病的未来研究方向
01 心脏疾病概述
心脏的结构与功能
总结词
理解心脏的结构和功能是诊断和治疗心脏疾病的基础。
详细描述
心脏是一个强健的肌肉泵，通过收缩和舒张运动推动血液循环。它由四个心腔组 成：左心房、右心房、左心室和右心室。心脏的功能是接收来自肺部的富氧血液 ，并将其泵送到全身，同时将全身的贫氧血液返回至肺部进行氧合。
物治疗包括生活方式干预和器械治疗等。
心力衰竭治 疗
心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、乏力、液体潴留 等，其中呼吸困难是最常见的症状。
心肌病
心肌病定义
心肌病分类
心肌病症状
心肌病治疗
心肌病是指心肌结构和功能异 常导致的心脏疾病，可以分为 扩张型、肥厚型、限制型和致 心律失常型等几种类型。
心肌病分类比较复杂，不同类 型的治疗方案也有所不同。
个体化治疗的研究进展
精准医疗
基于基因组学、表型组学等多组 学数据，对心脏疾病进行精准诊 断和个体化治疗，以提高治疗效 果和降低副作用。
药物基因组学
研究心脏疾病相关基因与药物的 相互作用，为个体化用药提供科 学依据。
免疫治疗
利用免疫调节手段，激活或抑制 患者的免疫反应，以达到治疗心 脏疾病的目的。
预防与控制策略的优化
心脏疾病的分类
总结词
了解心脏疾病的分类有助于医生制定合适的治疗策略。
详细描述
心脏疾病主要分为两大类：心血管疾病和心肌疾病。心血管疾病包括冠心病、 动脉粥样硬化、高血压等，而心肌疾病则包括心肌炎、心肌病等。此外，心脏 瓣膜疾病和先天性心脏病也是常见的心脏疾病。
目 录
• 心脏疾病概述 • 常见心脏疾病 • 心脏疾病的预防与控制 • 心脏疾病的未来研究方向
01 心脏疾病概述
心脏的结构与功能
总结词
理解心脏的结构和功能是诊断和治疗心脏疾病的基础。
详细描述
心脏是一个强健的肌肉泵，通过收缩和舒张运动推动血液循环。它由四个心腔组 成：左心房、右心房、左心室和右心室。心脏的功能是接收来自肺部的富氧血液 ，并将其泵送到全身，同时将全身的贫氧血液返回至肺部进行氧合。
物治疗包括生活方式干预和器械治疗等。
心力衰竭治 疗
心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、乏力、液体潴留 等，其中呼吸困难是最常见的症状。
心肌病
心肌病定义
心肌病分类
心肌病症状
心肌病治疗
心肌病是指心肌结构和功能异 常导致的心脏疾病，可以分为 扩张型、肥厚型、限制型和致 心律失常型等几种类型。
心肌病分类比较复杂，不同类 型的治疗方案也有所不同。
个体化治疗的研究进展
精准医疗
基于基因组学、表型组学等多组 学数据，对心脏疾病进行精准诊 断和个体化治疗，以提高治疗效 果和降低副作用。
药物基因组学
研究心脏疾病相关基因与药物的 相互作用，为个体化用药提供科 学依据。
免疫治疗
利用免疫调节手段，激活或抑制 患者的免疫反应，以达到治疗心 脏疾病的目的。
预防与控制策略的优化
心脏疾病的分类
总结词
了解心脏疾病的分类有助于医生制定合适的治疗策略。
详细描述
心脏疾病主要分为两大类：心血管疾病和心肌疾病。心血管疾病包括冠心病、 动脉粥样硬化、高血压等，而心肌疾病则包括心肌炎、心肌病等。此外，心脏 瓣膜疾病和先天性心脏病也是常见的心脏疾病。
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心脏外科手术配合要点
西北医院 手术室
心脏普外专科组
Company
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2
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与手术医师、麻醉医师、灌注师及时的沟通是 配合手术的关键！
3
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主要内容
巡回护士配合要点 洗手护士配合要点 体外循环的建立及常用药物
4
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第一部分 巡回护士配合要点
.
一般准备
• 准备两路液体（下肢接可来福，颈内静脉接三通）， 手术区域消毒前撤离下肢液体。
• 根据手术所需摆好体位。
7
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术前：
药物准备
• 肝素的稀释：取肝素1支100mg用盐水稀释至10ml， 取其中2ml加入到250ml盐水中或者取4ml加入到
500ml盐水中。
• 异丙肾上腺素1支1mg双稀释。
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动脉导管闭合术
➢ 台上：备牵引线2针，打油双10号线 ➢ 台下：备ATP(三磷酸腺苷)
• 新福林（去氧肾上腺素）1支10mg加入100ml盐水中 。
8
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药物准备
• 新福林1支10mg加入250ml盐水中。 • 654-2（山莨菪碱）1支10mg用盐水稀释至10ml。 • 可能用到：可达龙（胺碘酮）、氨甲苯酸、异丙嗪
（李芳老师习惯）
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公斤体重× 0.03mg 注：硝普钠泵由下肢液体单独给药，其他微量泵由 颈内静脉单独一路给药。
12
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术中其他注意要点
• 提前连接并检查心内除颤仪的性能。 • 提前准备好冰盒及冰帽。 • 术中使用冰帽时要注意保护耳廓，以防冻伤。 • 停机前取血备用，和麻醉医生共同核对签字。
13
药物准备
肝素及鱼精蛋白的准备： • 术中肝素及鱼精蛋白的具体量由转机师计算。 • 准备鱼精蛋白的同时需准备地塞米松5mg、葡萄糖
酸钙1g。 • 肝素、鱼精蛋白由麻醉医生推注。 • 机器余留的自体血输注时需要中和，每输100ml用
5mg鱼精蛋白。
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抗菌素的使用
• 抗菌素静推，使用时间为麻醉诱导前30min和手术 开始后3h。
• 如果第二次给药时还没有停机，一般由转机师通过机 器给药。
11
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微泵的配法
• 微泵的配法根据麻醉医生或转机师的口头医嘱进执行。 • 具体配法：
① 多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠: 公斤体重×3mg ② 硝酸甘油:公斤体重× 0.3mg ③ 盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素:
一般准 备
药物准备
抗生素的使用 巡回护士
微泵的使用
其他注意要点
5
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一般准备
认真核对与手术相关的患者所有信息，清点带入的物 品，检查手术部位皮肤及备血情况。
病人入室后首先脱掉上衣，身体下铺中单以备包手。 妥善安放病人于手术台上，注意保暖，用约束带固定
防止病人坠床 。
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第二部分 洗手护士配合要点
洗手护士
一般用物的准备
特殊缝线的准备
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一般用物的准备
➢ 器械： 体外器械；冰耙；胸骨锯（必要时备心房拉钩；
流出道探子；堵头）；新式开胸器（成人） ➢ 其他用物：
胸骨针3根（成人0.8mm,儿童0.7mm）；12 或14号导尿管3根；输血器；骨腊；小垫片；50ml 空针；乳胶管2根；鞋带2根；油棉球；
➢ 主动脉瓣置换术： 2-0滑线或2-0换瓣线；缝合主动脉切口4-0滑线带
垫片（2针） ➢ 三尖瓣成型术：
2-0滑线带垫片（反针），另备平片一个
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常见心脏手术缝线及特殊用物的准备
➢ 房间隔缺损： 小房缺：无损伤线，单针，连续缝合 大房缺：补片，4-0（5-0 ）滑线连续缝合或4-0
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特殊缝线的准备
荷包线（儿童）：
➢ 体重 ﹤ ，用5-0无损伤线
➢ 体重 5-10 ㎏，用4-0无损伤线
➢ 体重10-20 ㎏，主动脉用4-0无损伤线，上下腔静脉 用3-0无损伤线
➢ 体重＞20 ㎏，用3-0无损伤线
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特殊缝线的准备 荷包线（成人）：
➢ 主动脉，上、下腔静脉用2-0无损伤线（单针）
➢ 心脏停跳液灌注插管、左心插管用3-0或4-0无损伤
线（双头针带垫片)
21
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特殊缝线的准备
牵引线： ➢ 儿童：相应公斤体重的无损伤线 ➢ 成人：2-0无损伤线
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常见心脏手术缝线的准备
➢ 二尖瓣置换术： 2-0滑线或2-0换瓣线
• 备干纱布一块将剪下的心包铺开，拉平
• 用25%戊二醛2ml加入到100ml盐水中侵泡15-
20min,待心包变硬后，用生理盐水冲洗干净，放在盐
水中备用
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法洛四联症矫治术
➢ 室间隔缺损修补： 5-0或4-0滑线连续缝合，5-0或 4-0无损伤线间断褥式缝合
➢ 右室流出道加宽:： 4-0滑线连续缝合
无损伤线间断褥式缝合 ➢ 室间隔缺损：
小室缺：双头针带垫片2-3针，或单针8字缝合 大室缺：补片，4-0（5-0）滑线连续缝合或4-0无 损伤线间断褥式缝合
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常见心脏手术缝线及特殊用物的准备
➢ 法洛四联症：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨 和右心室肥厚
➢ 心包补片的准备：
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术中其他注意要点
术中注意观察尿量并及时记录，分转机前、转机中、 转机后尿量。
密切观察手术进程及术中手术病人的变化，及时通知 手术医师或麻醉医师随时处理。
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术中其他注意要点 准确记录护理记录单及收费单，与手术台上护士共同
清点核对手术所用器械敷料缝针等数目。 根据实际情况详细填写病人出入量一览表。
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术中其他注意要点
病人的运送: 送往ICU的病人要提前打电话给护士站，准备好推
车和电梯。
心脏病人术后搬运时注意轻抬轻放，闭式引流管要 反折夹好，注意微泵及各种管道，以防脱出。
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术中其他注意要点
送往ICU后要和值班人员详细交接，双方确认后要求 值班人员在手术护理记录单后面签字，同时我们在 ICU的交接记录单签字。
西北医院 手术室
心脏普外专科组
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与手术医师、麻醉医师、灌注师及时的沟通是 配合手术的关键！
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主要内容
巡回护士配合要点 洗手护士配合要点 体外循环的建立及常用药物
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第一部分 巡回护士配合要点
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一般准备
• 准备两路液体（下肢接可来福，颈内静脉接三通）， 手术区域消毒前撤离下肢液体。
• 根据手术所需摆好体位。
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术前：
药物准备
• 肝素的稀释：取肝素1支100mg用盐水稀释至10ml， 取其中2ml加入到250ml盐水中或者取4ml加入到
500ml盐水中。
• 异丙肾上腺素1支1mg双稀释。
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动脉导管闭合术
➢ 台上：备牵引线2针，打油双10号线 ➢ 台下：备ATP(三磷酸腺苷)
• 新福林（去氧肾上腺素）1支10mg加入100ml盐水中 。
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药物准备
• 新福林1支10mg加入250ml盐水中。 • 654-2（山莨菪碱）1支10mg用盐水稀释至10ml。 • 可能用到：可达龙（胺碘酮）、氨甲苯酸、异丙嗪
（李芳老师习惯）
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公斤体重× 0.03mg 注：硝普钠泵由下肢液体单独给药，其他微量泵由 颈内静脉单独一路给药。
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术中其他注意要点
• 提前连接并检查心内除颤仪的性能。 • 提前准备好冰盒及冰帽。 • 术中使用冰帽时要注意保护耳廓，以防冻伤。 • 停机前取血备用，和麻醉医生共同核对签字。
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药物准备
肝素及鱼精蛋白的准备： • 术中肝素及鱼精蛋白的具体量由转机师计算。 • 准备鱼精蛋白的同时需准备地塞米松5mg、葡萄糖
酸钙1g。 • 肝素、鱼精蛋白由麻醉医生推注。 • 机器余留的自体血输注时需要中和，每输100ml用
5mg鱼精蛋白。
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抗菌素的使用
• 抗菌素静推，使用时间为麻醉诱导前30min和手术 开始后3h。
• 如果第二次给药时还没有停机，一般由转机师通过机 器给药。
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微泵的配法
• 微泵的配法根据麻醉医生或转机师的口头医嘱进执行。 • 具体配法：
① 多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠: 公斤体重×3mg ② 硝酸甘油:公斤体重× 0.3mg ③ 盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素:
一般准 备
药物准备
抗生素的使用 巡回护士
微泵的使用
其他注意要点
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一般准备
认真核对与手术相关的患者所有信息，清点带入的物 品，检查手术部位皮肤及备血情况。
病人入室后首先脱掉上衣，身体下铺中单以备包手。 妥善安放病人于手术台上，注意保暖，用约束带固定
防止病人坠床 。
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第二部分 洗手护士配合要点
洗手护士
一般用物的准备
特殊缝线的准备
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一般用物的准备
➢ 器械： 体外器械；冰耙；胸骨锯（必要时备心房拉钩；
流出道探子；堵头）；新式开胸器（成人） ➢ 其他用物：
胸骨针3根（成人0.8mm,儿童0.7mm）；12 或14号导尿管3根；输血器；骨腊；小垫片；50ml 空针；乳胶管2根；鞋带2根；油棉球；
➢ 主动脉瓣置换术： 2-0滑线或2-0换瓣线；缝合主动脉切口4-0滑线带
垫片（2针） ➢ 三尖瓣成型术：
2-0滑线带垫片（反针），另备平片一个
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常见心脏手术缝线及特殊用物的准备
➢ 房间隔缺损： 小房缺：无损伤线，单针，连续缝合 大房缺：补片，4-0（5-0 ）滑线连续缝合或4-0
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特殊缝线的准备
荷包线（儿童）：
➢ 体重 ﹤ ，用5-0无损伤线
➢ 体重 5-10 ㎏，用4-0无损伤线
➢ 体重10-20 ㎏，主动脉用4-0无损伤线，上下腔静脉 用3-0无损伤线
➢ 体重＞20 ㎏，用3-0无损伤线
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特殊缝线的准备 荷包线（成人）：
➢ 主动脉，上、下腔静脉用2-0无损伤线（单针）
➢ 心脏停跳液灌注插管、左心插管用3-0或4-0无损伤
线（双头针带垫片)
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特殊缝线的准备
牵引线： ➢ 儿童：相应公斤体重的无损伤线 ➢ 成人：2-0无损伤线
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常见心脏手术缝线的准备
➢ 二尖瓣置换术： 2-0滑线或2-0换瓣线
• 备干纱布一块将剪下的心包铺开，拉平
• 用25%戊二醛2ml加入到100ml盐水中侵泡15-
20min,待心包变硬后，用生理盐水冲洗干净，放在盐
水中备用
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法洛四联症矫治术
➢ 室间隔缺损修补： 5-0或4-0滑线连续缝合，5-0或 4-0无损伤线间断褥式缝合
➢ 右室流出道加宽:： 4-0滑线连续缝合
无损伤线间断褥式缝合 ➢ 室间隔缺损：
小室缺：双头针带垫片2-3针，或单针8字缝合 大室缺：补片，4-0（5-0）滑线连续缝合或4-0无 损伤线间断褥式缝合
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常见心脏手术缝线及特殊用物的准备
➢ 法洛四联症：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨 和右心室肥厚
➢ 心包补片的准备：
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术中其他注意要点
术中注意观察尿量并及时记录，分转机前、转机中、 转机后尿量。
密切观察手术进程及术中手术病人的变化，及时通知 手术医师或麻醉医师随时处理。
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术中其他注意要点 准确记录护理记录单及收费单，与手术台上护士共同
清点核对手术所用器械敷料缝针等数目。 根据实际情况详细填写病人出入量一览表。
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术中其他注意要点
病人的运送: 送往ICU的病人要提前打电话给护士站，准备好推
车和电梯。
心脏病人术后搬运时注意轻抬轻放，闭式引流管要 反折夹好，注意微泵及各种管道，以防脱出。
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术中其他注意要点
送往ICU后要和值班人员详细交接，双方确认后要求 值班人员在手术护理记录单后面签字，同时我们在 ICU的交接记录单签字。