疼痛科门诊病历查体
中医院门诊病历模板
颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
走路乏3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、病史：患者饮食睡眠可，二便调。
力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
脉象：脉弦。
舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正右侧压颈试验（Spurling常，病理征阴性。
椎间盘突出。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。
主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语8病史：患者言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
脉象：脉弦细。
舌象：舌淡、苔薄白活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛查体：腰椎活动受限左踇趾背伸肌力减弱4双字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左直腿抬高试验阳性，病理征阴性。
椎间盘突出。
提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏病史：患者1力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
字查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4试验阳性。
提示：辅助检查：骨盘X 光右股骨头坏死骨蚀骨痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：股骨头无菌性坏死西医诊断：股骨头缺血性坏死/处理：（处方引用）膝关节疾病7天。
主诉：左膝关节疼痛、肿胀月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下7病史：患者痹痛。
急诊外科门诊病历范文份
急诊外科门诊病历范文份文章1：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁主诉：右下腹痛1天，伴恶心、呕吐现病史：患者于1天前出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
病情未能缓解，于当日晚间来我院急诊就诊。
查体：体温37.2℃，腹部局部有轻压痛，肠鸣音正常。
实验室检查：白细胞计数13.1×10^9/L。
处理过程及诊断：考虑急性阑尾炎确诊，于当晚安排行腹部CT检查，提示右侧阑尾周围炎症，建议立即手术治疗。
患者同意，术前血常规、血生化及心电图等相关检查均未发现异常。
随后行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好，未出现明显并发症。
出院指导及诊断：门诊随访2周，未出现明显不适症状。
诊断：急性阑尾炎，术后恢复良好。
文章2：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：李四性别：女年龄：28岁主诉：胃部疼痛、恶心呕吐1天现病史：患者于昨日出现上腹疼痛不适，伴恶心、呕吐，病情逐渐加重，今日来我院急诊就诊。
查体：血压110/70mmHg，体温37.3℃，腹部上腹部明显压痛，肝肋下有叩痛。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，血清淀粉酶接近正常值上限。
处理过程及诊断：考虑胃肠功能紊乱、胃肠炎、胆囊炎等诊断，安排行腹部超声检查。
超声提示：胆囊大小正常，壁厚度正常，胆汁平稳排出，未见明显异常。
结合临床症状及检查结果，采用对症治疗，给予具有抑制消化液分泌及缓解肠胃痉挛作用的治疗，病情逐渐改善。
出院指导及诊断：门诊随访1周，病情已明显缓解。
诊断：胃肠功能紊乱、胃肠炎。
建议继续规律饮食，合理调节工作饮食和健康作息。
文章3：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：王五性别：男年龄：48岁主诉：右侧肋下胸痛1周现病史：患者于1周前出现右侧肋下疼痛，逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰，近日病情加重，今日来我院急诊就诊。
查体：血压120/80mmHg，体温37.5℃，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音明显减弱，心率95次/分。
医院门诊病历模板
医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
头痛门诊病历书写范文
头痛门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都上演着各种各样的“健康故事”，而头痛这个看似普通却又常常让人备受折磨的症状，背后可能隐藏着许多不为人知的“小秘密”。
就拿前段时间我遇到的一位患者来说吧。
那是一个阳光明媚的上午，可走进诊室的这位大姐却一脸愁容，眉头紧锁，仿佛头顶上笼罩着一片乌云。
她刚坐下，就迫不及待地开始诉苦：“医生啊，我这头痛的毛病可把我折磨惨了！”我连忙安抚她的情绪，让她慢慢说。
大姐说这头痛已经有好几个月了，一开始她没当回事儿，以为就是没休息好。
“我想着多睡会儿觉就能好，可谁知道这头痛越来越厉害！”大姐一边说着，一边用手揉着太阳穴。
我开始详细询问她头痛的情况。
大姐说头痛起来就像是有一把小锤子在脑袋里不停地敲，“咚咚咚”的，整个脑袋都要炸开了。
而且这疼痛还不是一直持续的，有时候疼一会儿能好点儿，可没一会儿又疼起来了，反反复复，简直要了命。
“医生，我这疼起来啥都干不了，家里的活儿也没法干，孩子也照顾不好。
”大姐说着说着，声音都有些哽咽了。
我接着问她头痛发作有没有什么规律。
大姐想了想说：“好像每次累着了或者心情不好的时候就容易犯，尤其是最近家里事儿多，孩子升学压力大，我跟着操心，这头痛就更严重了。
”我又问她头痛的时候还有没有其他的症状。
大姐说：“有时候会觉得头晕，看东西也有点模糊，还会觉得恶心，想吐又吐不出来，可难受了。
”我让大姐详细描述一下头痛的部位。
她指了指额头和后脑勺，说：“就这一块儿，感觉整个脑袋都疼。
”了解完这些情况，我开始给大姐进行身体检查。
先量了血压，正常。
又检查了眼睛、耳朵，也没发现什么异常。
接下来，我让大姐做了个头颅 CT 检查。
等待检查结果的过程中，大姐显得特别紧张，不停地问我：“医生，我这不会有啥大毛病吧？”我安慰她别太担心，等结果出来才能确定。
终于，检查结果出来了，一切正常。
大姐松了一口气，可又疑惑地问：“那为啥我还这么头痛啊？”我告诉大姐，她这种情况很可能是神经性头痛，跟她长期的精神紧张、劳累和压力大有关系。
骨科门诊病历
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
完整病历-腰椎间盘突出症-大病历,完整病历-腰椎间盘突出伴坐骨神经痛-大病历
入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。
现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。
病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。
今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。
患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。
自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
腰痛病历模板
2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗，脉涩。
辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
骨科门诊 病历模板
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
患者一瘸一拐走进诊室，还没坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这关节啊，就跟被小恶魔缠上了似的。
这膝盖啊，还有这手腕子，疼得要命，尤其是早上起来的时候，就像被什么东西死死卡住了一样，活动老半天才能稍微好点。
这下雨天就更别提了，感觉关节里像是有小蚂蚁在爬，又痒又疼的，难受死了。
”四、现病史。
1. 疼痛部位与程度。
患者表示双侧膝关节和双侧手腕关节疼痛最为明显。
膝关节的疼痛像是有个小锤子在里面时不时敲一下，疼痛程度大概是中等偏上，有时候疼得都不想走路。
手腕关节的疼痛在用力的时候会加重，比如拧毛巾或者拿稍微重一点的东西，那感觉就像被电击了一下，疼痛瞬间就传遍整个手腕。
2. 疼痛发作频率。
膝关节的疼痛每天都会发作，早上刚起床的时候最严重，活动后会稍微缓解一些，但是如果活动量稍微大一点，比如走个半小时路，疼痛又会加重。
手腕关节疼痛发作没有膝关节那么频繁，大概两三天会有一次比较明显的疼痛发作，特别是在做一些重复性的手部动作之后。
3. 疼痛加重或缓解因素。
天气对疼痛影响很大，下雨天或者天气变冷的时候，关节疼痛就像被“点燃”了一样，疼痛程度明显加重。
保暖措施似乎能稍微缓解一点疼痛，患者说他试过用热水袋敷在关节上，当时会感觉舒服一些。
另外，休息的时候疼痛也会比活动的时候轻一些，但是休息久了再活动又会疼得厉害。
4. 既往治疗情况。
患者之前自己在药店买过一些止痛膏药贴，刚贴上的时候感觉凉凉的，好像有点效果，但是过不了多久就又疼起来了。
还吃过一些止痛片，吃了之后确实能减轻一些疼痛，但是担心吃多了有副作用，所以也不敢经常吃。
五、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，不过小时候得过一次比较严重的感冒，当时还引发了肺炎，在医院住了一段时间才好。
2. 没有其他重大疾病史，也没有做过什么大手术。
针灸科腰痛症门诊病历(干货分享)
针灸科腰痛症门诊病历腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调.既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。
腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。
双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。
仰卧挺腹试验体征。
膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。
巴宾斯基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。
......感谢聆听辅助检查:１腰椎CT２腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。
本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
初步诊断中医诊断:腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1。
针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查.2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。
取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩边（右）、环跳（右）、委中（双)、承山（双）、太溪（双)太冲（双）3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗...文档交流...。
疼痛科门诊病历查体
膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形 浮髌 征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力试验阳性 阴性 抽屉试验阳 性 阴性
踝关节疾病
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精品文档
主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限
天月
查体：
跟痛症 主诉：左右足跟疼痛 查体：
天月年
踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛
天月年
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
肩周炎
主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体：
左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛
疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限
精品文档
颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适
天月
年 查体：
颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（ Spurling 试验）阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常 亢进， Hoffmann 征阳性 阴性 左右双侧膝反射、 跟腱反射亢进 正常 减
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常， Hoffmannn 征阴性
上臂外展、外旋、后伸时
肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛 天月 查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限
活动度正常
腕关节疾病 主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年 查体：左右腕关节肿胀，活动度可 偏试验阳性。
疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)-刘改部分
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛(急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛)7.癌痛8.骨质疏松痛附件四川大学华西医院疼痛科住院病历病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息主诉现病史系统回顾既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查专科情况实验室及器械检查病历摘要病史小结诊断记录者/审阅者入院记录首次病程记录病程记录查房记录病情记录实验室检查结果记录各种治疗记录硬膜外阻滞神经根干丛阻滞。
阶段小结交班记录接班记录转科记录接收记录疑难病人讨论记录抢救记录请会诊记录会诊记录死亡病人讨论记录出院证明书其它记录各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书感染个案登记表治疗及随访记录单尽量数据化病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤科、风湿免疫科1.头痛主诉：反复左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐10（1-100）年，加重1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常,颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。
胃疼门诊病历书写
胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。
体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。
完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。
模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。
为进一步治疗来我院就诊。
体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。
要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。
书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。
对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。
当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。
如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。
疼痛科门诊病历查体
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling 试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann 征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性Babinski 征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4 字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski 征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀查体：左右双膝关节肿胀、 内侧 外侧髌前 胫骨结节处压痛、活 动无受限 呈屈曲畸形 浮髌征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴 性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力 试验阳性 阴性 抽屉试验阳性 阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体：跟痛症天月年 天月年 第一跖骨头内侧压痛，红肿肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上 臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常， Hoffmannn 征阴性天月年主诉：左右足跟疼痛 查体：踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛 查体：左右踇趾外翻畸形，肱骨内外上髁炎主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限活动度正常腕关节疾病主诉：左右腕部疼痛肿胀天月年查体：左右腕关节肿胀，活动度可活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。
最新中医院门诊病历模板资料
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
骨科门诊病历模板word版
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历病史一般项目：姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号主诉：（部位，症状，时间）现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
减轻（安静、休息、用药、体位变动）治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症及相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经及生育史：月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹及子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）水肿：无有（部位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。
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颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：
颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱
胸椎管狭窄症
主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：
胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢
双下肢肌张力增高、肌力减弱
膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性
Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失
胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：
腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性
左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死
主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年
体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症
主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：
外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢
下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响
臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带
膝关节疾病
主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年
查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性
膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性
踝关节疾病
主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月
查体：
跟痛症
主诉：左右足跟疼痛天月年
查体：
踇外翻
主诉：左右踇趾疼痛天月年
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
肩周炎
主诉：肩部疼痛、关节活动受限天月年查体：
左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧肩关节外展、内旋、外旋受限
左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性
肱骨内外上髁炎
主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月
查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限活动度正常
腕关节疾病
主诉：左右腕部疼痛肿胀天月年
查体：左右腕关节肿胀，活动度可活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。