普通外科内镜诊疗技术申请书

项目编号：

普通外科内镜诊疗技术临床应用能力

技术审核申请书

申请单位: 鄂尔多斯市第二人民医院

主管部门:

申请日期:

内蒙古自治区医师协会制

填写说明

一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；

二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；

三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；

四、本申请书应附如下资料：

1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；

2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；

3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；

4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；

5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；

六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至邮箱。

一、医疗机构基本情况

二、相关专业科室设置情况

三、人员基本情况

四、专用设备情况

五、申请与审核