8.病理科持续改进管理考核(月)
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(总3页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
记录缺一次扣2分，记录内容不全一处扣1分，记录不及时扣0.5分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
检查病理质量与安全管理记录
每月未对病理质量与安全控制指标开展一次评价分析扣2分，无整改扣1分。常规切片优良率未达标扣1分；常规诊断报告准确率未达标扣1分；其它缺陷扣1分
10
二、
工作规范
30
诊断报告
诊断报告应准时、规范；病理诊断报告在5个工作日发出≧85%；技术操作需由符合资质的人员签发及操作，有复查制度，有诊断报告补充、更改或迟发的管理制度，每月对申请单及报告单进行质量检查
查看登记本、病理申请单的完整资料
无登记记录或申请单内容不全扣2分。
10
三、 核心制度
10
科室人员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。
10
10
不合格标本
制定不合格标本处理制度与程序，建立标本交接登记资料，每季度对不合格标本发生原因进行总结分析
查科室标本交接登记本
标本交接登记本登记内容不完整扣1分，每季度无总结分析记录扣3分
10
病理质量与安全管理
制定病理质量与安全控制指标，每月对常规诊断报告准确率、报告时限、常规切片优良率（≧95%）、常规诊断报告准确率（≧95%）等指标进行一次评估、分析，并有整改
10
室内质控
每月开展实验室室内质控工作
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)
医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
病理科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）相关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
（三）病理科质量考核标准
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
病理科管理与持续改进
病理科管理与持续改进病理科管理与持续改进考核表科室：考核者：科主任：日期：年月日得分：项目及分值考核内容及具体分值落实情况得分科室质量与安全讨论（10）有规范记录本。
每周讲评记录规范。
每月讨论记录规范。
管理小组成员及时更新。
服务项目执业资质、服务内容和报告时限（10）病例检查服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。
化验检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行。
科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查。
专业组设置与人员梯队结构和能力（10）病理技术人员取得相应专业技术职务，满足工作需要。
根据医院功能任务与设备的种类设若干专业，各专业组设置合理，人员梯队结构合理。
科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。
设置、布局、设备设施符合要求（10）病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
具有适宜的工作场所。
有必需的专业设备、设施，使用的仪器、试剂和耗材符合相关规定。
科室制度建设和落实（10）有各项规章制度和技术操作规范。
有各级各类人员岗位职责。
有质量控制指标。
科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。
环境安全管理程序与措施（10）有完善的危险化学品登记和管理规范。
取材室符合“P2”级实验室落实全面质量管理与改进制度（10）病理检查的质量管理措施到位。
申请单完整填写患者相关信息，字迹清楚。
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录病理科配置安全防护设置（10）制定个人防护管理规定洗眼器、冲淋装置及其他急救设置自查高危化学品的登记和管理规范报告及时、准确、规范，严格审核制度（10）保证每一项检验结果准确性，有复查制度，科内会诊制度病理诊断报告书写应准确、规范、字迹清楚有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序建立规范的院际病理切片会诊制度有病理医师与临床医师沟通制度。
病理科考核细则.doc
科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）被考核科室考核日期检查基本要求分项目值1．科内质量管理小组成员、职责、制度 1 ( 年度考核 )2．科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质 1 量管理（季度考核）2．每月一次质控会议记录 1一、医疗4．科内人员“操作规程、技能等”培训方案、 1 质量计划落实( 年度考核 )管理5．新技术、新业务有培训、操作规程记录 1( 年度考核 )6．有代表技术水平和能力的项目 ( 年度考核 ) 17．各类质控月报表等及时上交 18．科内台帐齐全，记录及时、符合规范 3二、1．特殊染色技术≥ 5 种医疗2．免疫组化技术≥ 30 种质量3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率 2 指标≥ 90%4 临床满意度≥ 95% 51．疑难片讨论制度 3总分值： 100 分评分与扣罚标准考核结果责任人评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款医疗组①对质量存在问题的改进缺乏计划性；一项未落————②缺科室质量管理小组及制度。
实不得分————①未按 PDCA循环开展有效质量管理活动；一项未落————②相同质量问题重复出现无改进。
实不得分————①未按规定召开科室质量控制会议；一项未落————②缺改进工作措施及督办记录；实不得分————③未体现全面、全过程质量管理。
————①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；一项未落————②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。
实不得分————①未开展新技术、新业务培训；一项未落————②缺新技术、新业务培训记录；实不得分————③无新技术、新业务操作规程。
————①缺代表科室技术水平和能力的项目。
1 ————①无科室工作统计资料、记录；一项未落————②报表上交不及时。
实不得分————①台帐缺记录一次，可以超扣分； 2 ————②记录不规范。
1 ————————未达到指标要求不得分————2 ————每下降 1%扣 1 分 5 ————①未执行讨论； 2 ————②无讨论记录或记录不规范。
病理科质量持续改进体系
病理科质量持续改进体系第一篇：病理科质量持续改进体系病理科质量持续改进体系1、送检标本的签收质量控制管理途径（1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。
（2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。
（3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。
（4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。
（5）发放报告单人员最后把关，严防差错。
2、组织取材工作质量控制管理途径（1）取材人员必须为有资质的医师。
有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。
（2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。
（3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。
3、组织切片质量控制管理途径（1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。
（2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。
（3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。
（4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。
4、病理诊断报告质量控制管理途径（1）病理诊断的签发要严格实行复审制度，（2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度，（3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。
如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。
（4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。
（5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。
（6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1:病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：① 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；② 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④ 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：① 严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③ 严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④ 加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
病理质量管理与持续改进考核标准
3
3.医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识，熟练掌握心 肺复苏术。
理与持续改进考核标准（100分）
考核及扣分方法 无质量与安全管理小组不得分，无质控计划扣1分 无活动记录不得分，内容空洞扣3分，不能体现持续改 进扣3分 查看会议记录本，无记录不得分，提问相关人员会议内 容，了解不全扣1分，不了解此项不得分 查看排班表，无科主任签字扣1分，发现超范围执业、 无证执业情况，该项不得分 有科室本地化的操作规程及管理制度，无相关内容该项 不得分，抽查科室人员，掌握不熟练扣1分 检查科室人员资质，发现无资质人员、越级操作情况该 项不得分。 现场查看临床病理医师工作情况，不符合要求该项不得 分
提问科室人员报告时限，掌握不熟练者不得分，抽查检 验报告，发现超时者，每份报告扣1分 现场检查报告单签发情况，审核人员无资质、未签字 者，该项不得分
查看相关记录，每低于一个百分点扣1分
检查保存情况及相关的记录，不符合规定者，每处扣1分
无相关措施及预案，该项不得分，提问科室人员，掌握不 熟练，扣2分 查看相关记录，无登记与整改，该项不得分，实地检查科 室安全管理工作（危险品登记、医疗设备维修记录）等， 不规范者每处扣1分 提问科室人员危急值报告流程与项目，掌握不熟练该项不 得分，查看危急值登记本，记录不规范每处扣1分
5 1.病理切片与蜡块保存符合规定
3 1.科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施
医疗安全 管理10分
3 2.有差错事故登记整改记录
4 3.科室加强危急值管理 临床科室 满意度评 价10分 教学及业 务学习情 况4分 “三基” 知识及技 术操作， 重大突发 公共卫生 事件防治 知识及心 肺复苏6 分
10 临床科室对医技科室满意度≥95％ 2 1.科室定期业务学习，并有记录 2 2.按时参加院内其他学术活动 2 1.实施培训并有记录 1 2.科室医务人员三基考核100％合格，合格标准80分
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程【最新版】
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1:病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施:①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化;②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要;③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善;④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2:建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施:①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符;病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字;②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对;③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程;④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作;⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作;⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写;病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书;检查结果由病人家属签收送手术室;⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3:病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法:定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施:①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等;②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程
病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程检查标准 1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与改进措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。
（4）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。
（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。
（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。
（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
病理科考核细则
——
③无新技术、新业务操作规程。
——
——
6．有代表技术水平和能力的项目(年度考核)
1
①缺代表科室技术水平和能力的项目。
1
——
——
7．各类质控月报表等及时上交
1
①无科室工作统计资料、记录；
一项未落实不得分
——
——
②报表上交不及时。
——
——
8．科内台帐齐全，记录及时、符合规范
3
①台帐缺记录一次，可以超扣分；
2
——
——
②记录不规范。
1
——
——
二、医疗
质量指标
1．特殊染色技术≥5种
未达到指标要求不得分
——
——
2．免疫组化技术≥30种
——
——
3．快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%
2
2
——
——
4临床满意度≥95%
5
每下降1%扣1分
5
——
——
1．疑难片讨论制度
3
①未执行讨论；
2
——
——
②无讨论记录或记录不规范。
3
——
——
③细胞病理学超过2个工作日；
3
——
——
④单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟；
3
——
——
⑤常规制片、冰冻制片超过规定时限。
3
——
——
9．申请单规范管理
要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办
5
①未落实申请单检查工作或缺检查登记；
3
——
——
②申请单检查登记未及时上报质控办。
目标管理医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准病理科
（目标管理）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)
医疗质量管理和持续改进关联目标
及质量考核标准
病理科
壹、质量管理关联目标及关联评价指标（壹）质量管理关联目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立且执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理方案及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片和石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师和护理人员对病理部门服务满意。
（二）关联评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师和护理人员对病理科服务满意度≥90％。
（三）病理科质量考核标准
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
病理质量安全管理与持续改进方案
病理质量安全管理与持续改进方案检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范,满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：（1)依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。
(3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2:建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度.考核方法与改进措施：（1)严格执行标本核对制度,两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对,病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程.（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。
（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作.（6)严格执行冰冻快速预约和报告制度.临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室.(7)科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录.每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范,严格审核制度.考核方法:定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务,司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程第一篇：病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：① 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；② 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③ 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④ 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：① 严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；② 严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③ 严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④ 加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤ 加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥ 严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦ 科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(总2页)
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
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3
3.病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序
60.无病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序不得分。未落实，无记录整改扣1分。
61.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，无授权扣1分。
3
4.保证细胞学诊断规范准确的相关制度
62.有细胞学标本采集的相关规范，人员资质符合要求。
37.定期自查总结和改进。无工作记录扣2分。
3
9.常规病理制片规范
38.无对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，扣1分。
39.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。
常规切片的优良率应≥98%。，每降低2个百分点扣0.5分。
3
10.术中快速病理（含快速石蜡）诊断规范
40.无保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序以及快速病理诊断的操作规定与程序，不得分。
科室
检查人员
检查时间
得分
考核内容
分值
目标内容
考核方法
扣分
存在问题
一、科室质量管理小组
（10分）
3
1.医疗质量与医疗安全组织:
（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.
（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。
（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。
3
12.处置突发事件应急预案
45.未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣2分，未执行扣1分，处理不到位扣0.5分。
有紧急意外抢救设备与药品，与临床科室有紧急呼救与支援的机制与流程，无扣2分，设备与药品无专人管理，无记录，无扣1分，无演练扣0.5分，发生紧急事件无记录和讨论扣0.5分。
2
13.建立院际病理会诊制度
41有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序，有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序，术中快速病理诊断准确率应≥95%。以上每项不符合要求扣0.5分。
3
11.三基三严培训考核
42.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。
43.不参加培训1例扣0.2分。
44.考核不合格1例扣0.5分。
2
7.实验室应仪器、试剂质控管理
66.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
2
4.各类诊疗指南的更新培训和执行
定期更新培训。
科室对临床检查适宜性进行分析与评估。
9.缺少指南、规范每项扣0.5分。
10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。
11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。
12.未开展分析与评估每次扣0.2分。
1
5.建立医师个人档案
（4）交接班记录规范，有病人病情描述、处置记录、字迹潦草易辨认、有交接班时间、交接班医师签字等。
14.一线值班医师无证一票否决，扣1分。
15.擅自调班、未在岗又不知去向每例扣0.5分。
16.值班表不可查询扣0.2分。
17.无交接班记录或交接班缺较多扣0.5分。Байду номын сангаас
18.特殊患者无白天交夜班，扣0.5分。
21.无疑难病例讨论扣1分。未讨论或未按规定讨论扣1分。
22.每缺一级医师每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数80%扣0.2分；参加人员少于科室上班人数80%扣0.2分。
23.讨论记录不规范每例扣0.1分。
5
医疗技术准入
建立医疗技术分级准入管理档案，公开准入管理权限，进行动态管理，从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格；对细胞学、病理诊断报告补充或更改或迟发等进行授权管理；建立医疗技术管理档案。
2.医疗安全（不良）事件报告
不良事件主动上报，建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案，发生后按预案处置；年上报不低于床位数的20%。
68..未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。
69.未建立应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理不到位扣0.2分。
70.未完成上报任务扣0.5分。
3.对患者安全目标知晓情况
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。
以上一项不符合要求扣5分。
五、医疗安全
（5分）
5
1.医疗投诉
67..每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。
52.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
53.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
54.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
55.常规诊断报告准确率≥99%。
以上每项不符合要求扣0.5分。
3
2.病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹楚
56.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。定期开展病理报告质量分析，总结，有记录，有整改措施。
48.设置不能满足临床需求，发现一项扣2分。
49.未进行沟通扣2分，无记录改进措施扣1分。
四、诊断报告质量管理（20分）
3
1.病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度
50有规范病理诊断的相关制度与流程。疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
51.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查相符。
19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病历中体现，每例扣0.2分。
20.交接班记录不规范的每例扣0.1分。
4
2.疑难病例讨论
有科内疑难病例会诊制度（2 名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。疑难病例讨论至少每月1次，死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，参加讨论人员应有三级医师，参加人员不少于科室上班人数80%,记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。
13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。
二、规章制度
（40分）
2
1.值班、交接班制度
（1）值班医师必须取得合法资格，不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向；
（2）在系统中排班，可查；
（3）特殊患者进行交接班记录，白班交班夜班有应答，夜班交班有处理在病历中体现；
63.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程。
无相关规范制度不得分，人员资质不符合要求发现一例扣0.5分。
3
5.特殊染色操作规范
64.无特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序，不得分。未通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量扣1分。
3
6.免疫组织化学染色操作规范
65.无免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序及相关操作规定与程序文件，免疫组化染色的质量未达到室间质评的合格标准，不得分。
6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。
7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。
2
3.医疗制度、职责、规范的落实：
有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。
1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。
2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。
3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。
2
2.召开科室医疗质量安全会议
（1）科室制定质控计划。
46.无制度扣2分，院级会诊资料不全扣0.5分。
三、服务能力
（20分）
20
服务项目满足临床需要
病理科设置满足医院功能任务需要，服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。能满足临床需要。定期与临床科室进行沟通，征求临床科室意见，有记录。
47.病理科设置满足医院功能任务需要。
3
5.危急值报告制度
29.发现危急值未及时通知临床扣1分。
30.有对通知患者“危急值”或其它重要检验检查结果的制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确扣0.5分。
3
6.病理检查申请单规范
31.无病理申请书书写的相关规定不得分。
32.定期抽查申请单，进行分析，总结，提出改进措施，并落实。无相关记录扣1分。
1
科间协作、指令性任务完成情况
61..科室间协作不力，相互推诿，每次扣0.5分；协助其他科室处理纠纷加0.5分；不接受指令性执行任务或无故推诿每次扣0.5分。特殊医疗任务或受到上级表扬加1分。
增加其他检查内容及考核要求的将进一步完善，经医疗质量安全委员会通过后执行。
24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。
25.未公开准入管理权限扣0.5分。
26.进行动态管理每月要有每位主刀医师的手术级别的记录，没有扣0.5分。
27.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。。
3
4.执行查对制度，加强患者身份与检查部位识别
28.建立健全患者身份识别制度和程序，能够使用2种确认病人身份的方法；对双侧、多平面部位检查前有再次确认制度；对模糊不清的检查单，有明确的确认制度；有正确使用“腕带”进行识别；有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查有创诊疗患者）；完善关键流程的患者识别措施。以上每项不合格扣0.5分。