患者病情评估培训.ppt
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患者评估、知情同意和告知技能相关内容培训
• 3.积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与 投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真 正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。
• 4.一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通 解释。
• 5.如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果 进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。
患者评估、知情同意 和告知技能相关内容 培训
医务部
医患沟通制度
• 一、医患沟通的时段 • （一）院前沟通：门急诊医师在接诊患者时，应根据患者
的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断， 并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时， 应将沟通内容记录在门急诊病历上。
• （二）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应
• 四、认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施：
如需使用麻醉药品、第一类精神药品的患者签署《麻醉 药品、第一类精神药品使用知情同意书》、危重病人转运前 主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必 要性、危险性并征得病人和/或家属的同意；病情虽然危重， 但不是紧急转运的必须签署《危重病人转运知情同意书》； 在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的 口头同意，并记录在病历。
• （四）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明
确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及 是否定期随诊等内容。
• 二、医患沟通的内容
• （一）诊疗方案的沟通：1.既往史、现病史；2.体格检查；
3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴别诊断； 7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选 择；8.初期预后判断等。
• 4.一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通 解释。
• 5.如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果 进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。
患者评估、知情同意 和告知技能相关内容 培训
医务部
医患沟通制度
• 一、医患沟通的时段 • （一）院前沟通：门急诊医师在接诊患者时，应根据患者
的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断， 并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时， 应将沟通内容记录在门急诊病历上。
• （二）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应
• 四、认为有必要让患者及家属签字的其他诊疗措施：
如需使用麻醉药品、第一类精神药品的患者签署《麻醉 药品、第一类精神药品使用知情同意书》、危重病人转运前 主管医生应向病人及家属说明情况，阐明病人进行转运的必 要性、危险性并征得病人和/或家属的同意；病情虽然危重， 但不是紧急转运的必须签署《危重病人转运知情同意书》； 在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或代理人的 口头同意，并记录在病历。
• （四）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明
确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及 是否定期随诊等内容。
• 二、医患沟通的内容
• （一）诊疗方案的沟通：1.既往史、现病史；2.体格检查；
3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴别诊断； 7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选 择；8.初期预后判断等。
患者术前讨论及病情评估制度培训课件ppt精品模板分享(带动画)
患者基本信息：年龄、性别、职业 等
术前讨论及病情评估流程：医生团 队针对患者病情进行术前讨论和评 估的流程及结果
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
疾病类型及程度：罕见疾病的诊断 及病情严重程度
治疗过程及效果：针对患者的罕见 疾病，医生团队采取的治疗措施及 效果
案例四：一位需要进行复杂手术患者的治疗过程
解决方案：建立有 效的沟通机制，加 强医护人员之间的 协作与交流；同时， 完善病情评估流程 和信息记录制度， 确保信息的准确性 和完整性。
具体实施措施：定 期举行术前讨论会 议，让相关科室共 同参与讨论；加强 医护人员的培训和 教育，提高其对病 情评估制度的认识 和执行能力。
效果评估：通过 定期检查和评估， 确保术前讨论及 病情评估制度在 实际应用中能够 取得良好的效果。
总结术前讨论及病情评 估制度对医疗质量提升 的重要性及展望未来发 展
总结术前讨论及病情评估制度对医疗质量提升的重要性
减少医疗差错，提高医疗 安全
帮助医生制定更加科学、 合理的治疗方案
提高患者的满意度和信任 度
为医院的可持续发展做出 贡献
对未来发展的展望和期待
完善术前讨论及病情评估制度， 提高医疗质量
添加章节标题
患者术前讨论制度
患者术前讨论的目的和意义
确定最佳手术方案 保障手术安全 提高手术效果 减少并发症和死亡率
患者术前讨论的时间和地点
时间：手术前1天 地点：医生办公室 参加人员：手术主刀医生、麻醉医生、护士长、责任护士 讨论内容：患者病情、手术方式、注意事项、风险评估
患者术前讨论参与人员
评估时间：在患者入院 后24小时内完成
评估地点：在患者所在 的科室进行评估
危重病人的早期识别与评估 ppt课件
ppt课件 38
38
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
ppt课件
39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
ppt课件 26
化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
ppt课件
27
27
危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
ppt课件
28
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
ppt课件 6
6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
ppt课件
7
7
肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
ppt课件
诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
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（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
ppt课件
39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
ppt课件
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危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
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治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
ppt课件 6
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呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
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肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
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诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
危重症的病情评估 ppt课件
代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠血症），严重贫 血，血小板缺乏，凝血异常，乳酸升高 大汗
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
患者病情评估培训 ppt课件
2020/12/12
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为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
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评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
入院病情评估培训
培训人：
2020/12/12
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病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 手术后患者48小时内手术后评估； 出院患者完成出院前评估。
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注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
患者病情评估管理制度PPT课件
患者病情评估管理制度
三、评估重点环节
三、评估重点环节
（三）首次上级医师查房应对患者进 行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案的适宜性进行核准。
三、评估重点环节
（四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。 （五）住院患者病情发生变化时、实施危重 症抢救后。 （六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 （七）住院时间≥30天的患者病情评估。对 患者长期住院的原因进行评估。
患者病情评估管理制度
淇县人民医院
患者病情评估管理制度
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依 据卫生部有关文件精神要求，特制定本制 度，自发布之日起开始执行。
患者病情评估管理制度
一、目的 二、评估的范围 三、评估重点环节 四、评估人及资质
五、评估时限要求 六、评估的记录 七、告知要求 八、注意事项
三、评估重点环节
（八）非计划再次手术患者。对患者再次 手术的原因进行评估。 （九）出院前病情评估。对患者现状、治 疗效果、出院后注意事项等进行评估。
患者病情评估管理制度
四、评估人及资质 对患者进行评估工作由执业地点注册 在本院的医护人员实施。
患者病情评估管理制度
五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在48小时内完 成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患 者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者 的病情评估除固定的时间环节外，必须根据 病情变化采用定期或随时评估两种形式相结 合，以保证患者安全。
患者病情评估管理制度 (完)
患者病情评估管理制度
六、评估的记录 患者的评估结结果调整诊疗方案。
患者病情评估管理制度
七、告知要求： 各类病情评估均应告知患者或委托人， 或签署相应的知情同意书。
三甲医院评审培训之病情评估
血气分析
检测血液中氧气和二氧化碳分压，评 估患者呼吸功能及酸碱平衡状态。
肺功能检查
测定肺通气和换气功能，评估患者呼 吸肌力量及肺活量等指标。
心血管系统疾病
心电图检查
通过心电图监测心脏电 生理活动，诊断心律失 常、心肌缺血等疾病。
心脏超声检查
利用超声波技术观察心 脏结构、功能及血流情 况，评估心脏疾病严重
反馈与指导
指导教师对演练过程进行 点评和指导，强调病情评 估的要点和注意事项，提 高学员实际操作能力。
实践操作考核与反馈
考核内容
制定实践操作考核标准， 要求学员在规定时间内 完成病情评估流程，包 括病史采集、体查、辅 助检查解读等。
考核实施
组织实践操作考核，对 学员进行现场评分和点 评。
结果反馈
将考核结果反馈给学员， 针对不足之处提出改进 意见和建议，帮助学员 进一步提高病情评估技 能。
体格检查的注意事项
医生在体格检查过程中应注意保护患者隐私，同时遵循无菌原则， 确保检查结果的准确性。
实验室检查与辅助检查
01
02
03
实验室检查
实验室检查包括血常规、 尿常规、生化检查等，有 助于医生了解患者的生理 指标和生化指标。
辅助检查
辅助检查包括心电图、超 声、X线等影像学检查， 有助于医生发现患者体内 异常病变。
检查的注意事项
医生应根据患者病情选择 合适的检查项目，同时遵 循检查规范，确保检查结 果的准确性。
病情评估的注意事项
全面评估
医生在病情评估时应全面考虑患 者的病史、体格检查、实验室检 查和辅助检查结果，避免遗漏重
要信息。
动态评估
病情评估是一个动态的过程，医 生应根据患者病情变化及时调整
患者跌倒与坠床风险评估及处置PPT课件
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
• （二）住院病人跌倒/坠床风险的评估 • 1、初始评估：凡新入院病人，责任护士均需根据《Morse跌倒（坠床）
风险评估及护理措施落实单》进行风险评估，评估当班完成，总分记录 在首次护理记录单上。高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防 跌倒(坠床)告知书和Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单。 • 2、再评估：评分≥45分的病人均须根据《Morse跌倒(坠床)风险评估及护 理措施落实单》每3天进行评估记录1次。转入病人、病情变化、跌倒/坠 床后等情况下要及时评估记录。
二、患者跌倒、坠床外伤防范制度
5、对小儿、术后意识未恢复的患者需采取防护措施，有专人监护或家属陪 伴。 6、在床上活动的患者，应及时告知活动时的注意事项，提示在活动时要小 心，防止坠床。 7、因病情需要卧床休息者，护士应指导患者不能随意下床，以免跌倒，对 有可能发生病情变化、体位性低血压等患者，应提示患者不能大幅度变动 体位，防止发生坠床与跌倒。 8、若住院患者意外坠床或跌倒、外伤时，应启动《患者发生坠床、跌倒时 应急预案》。
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
（二）住院病人跌倒/坠床风 险的评估
3、护士长定期检查护士对住院病 人跌倒/坠床评估及预防措施的落 实情况，定期检查病区安全隐患，
并做好防护措施。
护士长怎么做？
1）从容易入手，厕所洗手池防滑 地垫，地灯，紧急呼叫铃、扶手， 宣传资料是否齐全。
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
患者(家属)签名:
责任护士签名: 日期： 年 月 日
三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范
• （三）跌倒/坠床的防范措施落实到位， • 保证患者安全，减少意外事故发生。
• 1、标准防护措施 • 1)告知患者及家属有跌倒的危险，专人陪住， • 活动时家属陪护。 • 2)提供充足灯光，清除病房、床旁、通道等 • 障碍物。 • 3)保持地面清洁干燥、告知卫生间防滑措施(淋浴时陪护)。 • 4)、教会患者使用床旁灯及呼叫器，放于可及处。 • 5)、日常用物放于患者易取处，穿舒适的鞋和衣裤。 • 6)、告知起床“三部曲”，即平卧后床上半坐30秒-双腿下垂30秒-行走。
《患者入院评估》PPT幻灯片PPT
肢展开的长度约等于身高。 • 〔1〕均称型：身体各局部匀称适中 • 〔2〕瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o • 〔3〕矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
• 2、饮食与营养 • 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 • 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； • 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 • 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报 告借助仪器，况的观察； • 生命体征的观察； • 意识状态的观察； • 瞳孔的观察； • 心理状态的观察； • 特殊检查或药物治疗的观察。
• 一般情况的观察 • 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上
患者入院评估表
评估方法
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
如何正确评估？
意识状态： 〔1〕嗜睡：最轻度的意识障碍。 〔2〕意识模糊 〔3〕昏睡 〔4〕昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。
评估内容
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
• 2、饮食与营养 • 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 • 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； • 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 • 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报 告借助仪器，况的观察； • 生命体征的观察； • 意识状态的观察； • 瞳孔的观察； • 心理状态的观察； • 特殊检查或药物治疗的观察。
• 一般情况的观察 • 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上
患者入院评估表
评估方法
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
如何正确评估？
意识状态： 〔1〕嗜睡：最轻度的意识障碍。 〔2〕意识模糊 〔3〕昏睡 〔4〕昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。
评估内容
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
病情评估培训
告知要求
首次评估结果填写 “病情评估表”，以 告知患者或委托人；其它评估结果的告知 填写相关知情同意书、谈话记录、专用病 情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术 风险评估表等）告知患者或委托人。
评估时限要求
普通住院患者入院24小时内完成入院病 情评估、营养状况评估；急危重症患者立 即评估；住院超过一周病员，第8日进行住 院病人再次评估；手术后患者48小时内手 术后评估；出院患者完成出院前评估。对 于急危重症患者实行患者病情评估，根据 患者病情变化采取定期评估、随机评估两 种形式。以便于及时调整治疗方案，以保 证患者安全。
患者病情评估制度执行情况考核：
科室日常督促，每月定期考核患者病情 评估工作；职能部门每季度实施检查、考 核、评价，对考核结果定期分析，及时反 馈，落实整改，保证医疗质量。
注意事项
• 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 • 2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术 科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在 术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗 方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师 应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
评估重点环节：
• 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 • 7、病情的阶段小结。 • 8、出院前的病情评估，包括一般患者正常 出院前一天、自动出院、出院当天。评估 内容包括：患者现状、治疗效果、随访事 项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决录在病历中，用于 指导对患者的诊疗活动。 • 记录文件格式：门诊患者评估，直接记录 评估方式及结论于门诊病历当中；住院患 者评估，设计有专用表格的评估项目。 • （重新设计的表格见后图：
患者病情评估培训
患者病情评估培训患者病情评估是医疗保健领域中非常重要的一项工作，它是医务人员对患者进行全面评估的过程，旨在了解患者的病情、病史、症状等信息，以便确定正确的诊断和治疗方案。
为了提高医务人员的病情评估能力，我们开展了患者病情评估培训。
培训目标：本次培训的目标是提高医务人员在患者病情评估方面的能力，使其能够准确、全面地评估患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
具体目标包括：1. 理解患者病情评估的重要性和目的；2. 掌握患者病情评估的基本步骤和方法；3. 学会使用相关工具和仪器进行病情评估；4. 提高对患者病情的观察和分析能力；5. 学会与患者进行有效沟通，获取准确的病史信息。
培训内容：1. 患者病情评估的概念和意义1.1 患者病情评估的定义和作用1.2 患者病情评估在临床实践中的重要性1.3 患者病情评估与诊断治疗的关系2. 患者病情评估的基本步骤2.1 患者病情评估的前期准备工作2.2 患者病情评估的主要内容和要点2.3 患者病情评估的记录和报告3. 患者病情评估的工具和仪器3.1 体温、血压、心率等生命体征的测量和评估3.2 疼痛评估工具的使用3.3 人体各系统的检查和评估方法4. 患者病情观察和分析4.1 对患者的一般观察和行为观察4.2 对患者症状的观察和分析4.3 对患者病史的分析和判断5. 与患者的沟通和病史采集5.1 患者沟通的基本原则和技巧5.2 病史采集的方法和注意事项5.3 如何与不同类型的患者进行有效沟通培训方法：为了达到培训目标，我们将采用以下培训方法：1. 讲座：通过专家讲解的方式，介绍患者病情评估的基本概念、步骤和方法，讲解相关工具和仪器的使用技巧。
2. 案例分析：通过分析真实的病例，帮助医务人员学会观察和分析患者的病情，提高病情评估的准确性。
3. 角色扮演：通过模拟真实场景，让医务人员扮演患者和医生的角色，练习与患者进行有效沟通和病史采集。
4. 实践操作：提供实际的仪器和工具，让医务人员亲自操作和使用，熟悉病情评估的具体步骤和方法。
危重患者病情评估ppt课件
系统评估——呼吸评估
血气监测指标
11.00（m1m）HPgaO2 80～
2.
（Pa2C）O2S3a5O～2
953% 45mmHg
3.PH 7.35 ～7.45
4m.HmCoOl/3L- ,AB=SB，24 3
5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧的 治疗点 ➢PaCO2>45mmHg为通气不 足，CO2潴留； ➢PaCO2<35mmHg为通气过 度，CO2排出过多；
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外 线测定
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2
正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精
确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
快速而有效的 判读血压：
舒张压持续＞ 95mmHg 以上
或收缩压持续 ＜90mmHg 以 下
中心静脉压(CVP)
目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是
肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容
危重患者病情评估
什么是病情评估
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助 检查等途径，对患者的心理、生理、病 情严重程度、全身状况支持能力等做出 综合评估，用于指导对患者的诊疗护理 活动
危重患者的评估方法
直接评估法:利用感觉器官观察病人的 方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅 诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、 生理、病理变化等，这是观察病情最基 本的方法。
手术病人术前评估【卫生院培训】 ppt课件
查手术 11
查手术
2007 年 ACC/AHA 补充方案认为，心肌梗死后的择期
手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术， 如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全 面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除 的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死 后4～6周进行手术。
ppt课件
二、外科手术危险性
不同的外科手术类型会对病人产生
不同的应激反应而产生不同的影响。 如老年急诊病人行腔内手术可能伴 有大出血或体液丢失，因此属高危。 而血管外科手术不仅对病人血液动 力学影响大，且常伴有冠心病或术 前存在心肌梗死。根据不同类型的 非心脏外科手术操作与围手术期发 生心脏原因并发症或死亡的机会而 分为高、中、低危。
ppt课件
15
轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿 病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较 好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或 已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管 疾患时死亡率为常人5 倍，手术和麻醉的风险 性增加。所以，医师通过术前评估病人，充分 了解病情。
ppt课件
16
1. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的 影响；对伴有器官（如心、肾）功能损害者， 应进一步了解其功能受损情况，了解 ECG 有无 异常、 BUN 检查结果，一般来讲，具有全身或 重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾 脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代 谢紊乱，增加麻醉处理的困难。 2. 合并有高血压的糖尿病患者，当病人低血 糖时可能出现严重的心动过缓。 3 合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥 样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波 动较大，手术和麻醉的危险性增加。
ppt课件
9
术前评估指南
查手术
2007 年 ACC/AHA 补充方案认为，心肌梗死后的择期
手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术， 如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全 面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除 的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死 后4～6周进行手术。
ppt课件
二、外科手术危险性
不同的外科手术类型会对病人产生
不同的应激反应而产生不同的影响。 如老年急诊病人行腔内手术可能伴 有大出血或体液丢失，因此属高危。 而血管外科手术不仅对病人血液动 力学影响大，且常伴有冠心病或术 前存在心肌梗死。根据不同类型的 非心脏外科手术操作与围手术期发 生心脏原因并发症或死亡的机会而 分为高、中、低危。
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15
轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿 病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较 好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或 已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管 疾患时死亡率为常人5 倍，手术和麻醉的风险 性增加。所以，医师通过术前评估病人，充分 了解病情。
ppt课件
16
1. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的 影响；对伴有器官（如心、肾）功能损害者， 应进一步了解其功能受损情况，了解 ECG 有无 异常、 BUN 检查结果，一般来讲，具有全身或 重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾 脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代 谢紊乱，增加麻醉处理的困难。 2. 合并有高血压的糖尿病患者，当病人低血 糖时可能出现严重的心动过缓。 3 合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥 样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波 动较大，手术和麻醉的危险性增加。
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9
术前评估指南
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评估的记录
门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门 诊病历当中；
住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。
注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术 科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在 术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗 方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师 应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
如何在病历中具体体现？
4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进 行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的 原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的 讨论记录或病程记录中。
5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录， 评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （出院记录或上级医生同意出院病程记录中）
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
收住院 拒绝诊疗签字
无需收住院
门诊处方治疗
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对 住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
进行病情评估的目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医 务人员客观科学的病情Байду номын сангаас估，医务人员能够依 据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
二级综合医院评审标准实施细则（2012）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序， 至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及 资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格 式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
如何在病历中具体体现？
1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表” 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话 记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手 术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。 3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主 管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估 （上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。 必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论 记录）。
入院病情评估培训
**县人民医院
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对 住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
评估的范围及其重点环节
二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术 前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前 一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患者 现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复 注意事项。
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估， 并将病情评估结果记录于病程记录中。
评估的范围及其重点环节
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期 间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强 手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患 者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者的病情评估。
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收 住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急） 诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝， 必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中 记录，并由患者或家属签字。
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 手术后患者48小时内手术后评估； 出院患者完成出院前评估。
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据 患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形 式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安 全。
注意事项
3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评 估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评 估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作 心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予 相应的心理支援。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的， 主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再 次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
为加强对患者的病情评估工作，提高 诊疗水平，保障医疗质量和患者安全， 依据国家卫生部《二级综合医院评审标 准》以及《病历书写规范细则》等有关 文件精神要求，医院制定病情评估制度， 自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。