神经阻滞治疗知情同意书

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超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书

超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书
尊敬的患者/患者直系亲属/监护人：
患者临床诊断为;
拟于局麻下进行（部位），以期达到的
目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向你说明外，同时要与你签定知情同意书,请阅读下文, 慎重考虑是否接受手术。

口1、药物过敏；
口2、感染；
口3、血管、神经损伤可能；
口4、高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能；
口5、局麻药物进入血管引起休克、心律不齐等；
口6、等等其它可能出现的手术前无法预知的意外；
口7、因个人体质或原发病需特别说明的其他情形：
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范或减少以上不良现象发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应措施进行救治。

替代方案：非手术治疗。

通过药物、理疗等治疗缓解症状。

患方意见：
我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共—项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术,并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：
住址：电话：日期：年月日
医师：日期：年月日
医师：日期：年月日。

神经科常用医疗知情同意书

神经科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择本医院进行治疗。

在您接受神经科治疗前，为了确保您能够理解所接受治疗的所有风险和可能的后果，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后签字。

我们将使用以下方法来治疗您的病情：
- 药物治疗
- 手术治疗
- 物理治疗
- 康复治疗
- 其他（请在下方注明）
治疗可能会引起一些预期和意外的风险。

以下是我们已知的一些可能会发生的风险：
- 长期药物使用可能会导致对药物的依赖性或产生不良反应
- 手术可能会导致出血、感染、麻醉反应等意外情况
- 物理治疗可能会导致肌肉或关节不适、疼痛等
- 康复治疗可能会需要长期的时间和耐心，未必能实现完全康复
您在接受治疗期间可能会面临以下的心理反应：
- 焦虑、紧张
- 不安、恐惧
- 抑郁、沮丧
治疗过程中，您需要遵循以下注意事项：
- 遵循医生的治疗方案和用药指导
- 定期前来医院复诊、检查
- 如有特殊情况或病情变化，请及时通知医生
- 按时缴纳医疗费用
如果您出现了以下情况，需要立即向医生报告：
- 出现严重的不适症状
- 呼吸急促、气促
- 意识模糊或昏迷
- 其他需要紧急处理的情况
请您注意，本知情同意书是为了让您充分了解治疗的风险和注意事项，以便更好地配合我们的治疗措施。

请确认您已充分阅读和理解此知情同意书，并在自愿知情的基础上签署以下同意书。

同意书：____（患者签字）____
日期：____（年/月/日）____。

神经阻滞麻醉流程

神经阻滞麻醉的操作流程（内部资料）1、术前评估评估内容重点关注饱胃、困难气道、局麻、神经阻滞、全麻的选择，择期手术应该在术前一天进行评估。

饱胃患者重点评估其局麻药的毒性反应有可能引起意识障碍、恶心、呕吐、返流误吸；困难气道是神经阻滞的适应症之一，但有必要提前准备好气道开放设备；不能因为饱胃和困难气道就使用局麻，而放弃有相对优势的神经阻滞；全麻和神经阻滞的合理复合使用也不失为一种良好搭配。

为了评估神经阻滞能否满足手术区域的镇痛和肌松要求，手术医师必须在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出手术切口部位和切口长度，麻醉医师也应该在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出麻醉穿刺点的位置。

对于有以下情况的应该选择除外神经阻滞的其它麻醉方式：①对于麻醉穿刺点及周围皮肤有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况的；②对于患有中枢和周围神经相关疾病，存在相关区域感觉和运动功能障碍的患者，如脊髓灰质炎、脑出血脑梗塞后遗症、外伤引起的运动及感觉神经断裂急诊修复等；③对于术中或术后早期需要观察相关区域感觉和运动功能恢复情况的患者；如：神经探查、修复术、骨筋膜室综合征等。

2、知情同意书内容包括麻醉方法的选择、麻醉风险、麻醉方式的优点和一般副作用的详细描述，有可能需要辅助使用镇痛或镇静药，有可能神经阻滞失败而不能进行手术。

3、术前用药消除患者焦虑，保持情绪稳定而合作，预防局麻药中毒。

常用咪达唑仑1-2mg入室后静脉注射。

4、麻醉前准备①给予面罩吸氧，连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼末二氧化碳监测；②手术安全核查表逐个认真核查（手术部位与标识、麻醉穿刺点部位与标示）；③抢救药：阿托品0.1mg/mL、麻黄碱6mg/mL、肾上腺素0.1mg/mL、司可林10mg/mL；④物品准备：20mL、10mL注射器、穿刺针（22G-25mm等）、消毒棉签、皮肤消毒液、无菌包装一次性治疗巾、纱布；紧急气道开放设备（开口器、牙垫、吸引器、直接喉镜、气管导管、喉罩等）建议常规准备。

麻醉知情同意书

青海大学附属医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断与合并疾病：手术名称：根据您的手术需要，您需要进行□静脉复合麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础□低温麻醉、□控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，□1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等导致休克、呼吸心跳停止；□2、全麻时特别是对急诊饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；□3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高；虽经积极抢救，仍发生不良后果；□4、不同麻醉可能引起的并发症；（1）按操作堆积进行硬膜外麻醉、腰麻行脊椎穿刺、置管、注射麻醉药物后，发生全脊髓麻醉、腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；（2）神经阻滞麻醉中导致血肿、血气胸、麻醉药中毒性抽搐；（3）全麻气管插管过程中，虽按常规损伤，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；（4）因麻醉和手术需要行有创动脉压、静脉压监测时，发生血气胸或血管损伤；（5）麻醉过程中可能诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；发生各种心律失常；□5、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏性反应、血源性传染病等；□6、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；□7、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；□8、是否同意使用术后镇痛泵：（是、否）我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。

我明白在手术麻醉中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其它损伤，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部需要费用。

神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视

XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。

麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。

3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。

如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。

4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。

5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。

6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。

7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。

麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。

局部麻醉知情同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施以维护就医者生命安全。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
局部麻醉知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
治疗建议和介绍
医师已告知我因，需行手术，需要接受局部麻醉。
1.身体某些部位注射药物以阻滞神经干或神经末梢导致痛觉消失即为局部麻醉。消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障就医者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤等可使就医者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对就医者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。局部麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于就医者的病情和并存疾病的影响，可为局部麻醉带来一定的风险。
4.其他
麻醉潜在风险和对策
1.医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前难以完全避免的局部麻醉意外和并发症表示理解。相信医师会采取积极有效的措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选局部麻醉方法不能满足手术的需要，授权医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单

实施手术：术者：
用药：射频：
手术日期：
记录：
签名：
4、神经损伤13、偶见体重增加
5、气胸或血气胸14、局麻药或造影剂过敏反应
6、血压、血糖升高15、局麻药毒性反应
7、偶见月经紊乱16、其它：
8、偶见睡眠障碍
谈话医生：
日期：年月日
患者或家属意见：
患者已被告知治疗过程中可能出现的并发症，同意进行治疗。
患者或家属签字：与患者的关系：
通讯地址：单位：
日期：年月日
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
姓名性别年龄病区床住院号
ห้องสมุดไป่ตู้单位电话
临床诊断
拟施神经阻滞或手术
治疗过程中可能产生的并发症：
1、本科室主要针对疼痛进行治疗而对有9、放射损伤
些引起疼痛的原发病不具备治疗效果10、骨质疏松加重
2、局部出血或血肿11、治疗效果欠佳或无效
3、注射部位感染12、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重

神经阻滞记录1

神经阻滞记录1简介神经阻滞可以用来减轻或消除疼痛和炎症，对于手术前后和慢性疼痛患者来说是一种有效的治疗方法。

本文记录了一位患者接受神经阻滞治疗的过程和效果。

患者信息•姓名：李女士•性别：女•年龄：45岁•疾病：椎间盘突出并压迫神经•症状：腰痛、下肢放射痛•其他疾病史：高血压、糖尿病神经阻滞治疗方案神经阻滞治疗方案包括麻醉医生的推荐和患者的个人选择。

本次治疗采用了立体定向下神经根阻滞。

治疗前，患者进行了基本生命体征检查，并签署患者知情同意书。

治疗过程治疗过程如下：1.患者仰卧于手术床上，下肢伸直。

2.麻醉医生将患者皮肤消毒，麻醉局部皮肤。

3.使用X线或CT图像引导下，通过特定的器械将空气或局部麻醉药物注射到特定的神经根处。

4.治疗结束后，患者进行必要的观察和记录，以确保治疗后的一段时间内症状是否有所缓解或减轻。

整个治疗步骤约为30分钟左右。

治疗效果在治疗后，患者感到明显的疼痛缓解和下肢的放射痛减轻。

持续观察显示，治疗效果大约持续了两周，疼痛和放射痛缓解了70%左右。

治疗结束后，患者进行了必要的复诊，确认没有出现任何并发症。

注意事项在治疗过程中，麻醉医生需要特别注意以下事项：1.遵守无菌操作，避免感染。

2.监测患者的生命体征，如心率和血压。

3.确保注射的药物量和注射的位置准确无误，避免误伤其他神经。

4.患者需要在治疗后安排好休息和恢复计划。

神经阻滞是一种治疗体系，可作为患者治疗长期或慢性疼痛或进行手术前后的常用方法。

患者李女士治疗后疼痛缓解，无并发症，显示出神经阻滞是一种有效的治疗方式。

x星状神经节同意书

星状神经节阻滞术治疗及风险知情同意书患者：性别：年龄：科室：病房号：病历号过敏史：（1）有（2）无一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状到该医院治疗。

经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查。

经治医师告诉我，目前对我病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，拟施治疗项目名称。

二、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外和并发症包括但不限于：1、局麻药过敏，药物毒性反应2、穿刺时出血，疼痛3、穿刺时已严格按常规消毒操作，仍发生注射部位感染4、心脑血管病患者穿刺时可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等5、术后疼痛6、除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。

医师向我交代的治疗风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交代的并发症编号）。

这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，直至留下终身残疾，严重的可能危及生命。

三、注射中紧急情况处置授权本人明白，除了医生告知的危险以外，治疗有可能出现其他危险，并且在治疗中可能发生预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况。

从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以及时处置。

四、授权医师实施注射我允许有治疗资格的医师和由其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

该格式文本由医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。

勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

硬膜外注射手术知情同意书1

硬膜外注射手术知情同意书1宜昌民福医院手术知情同意书姓名姚仕英性别女年龄 77岁科别外病区 5 床号 31 住院病历号20144391术前诊断; L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘突出症拟行手术名称; 腰椎硬膜外臭氧注射加硬膜外神经阻滞术患者因患 L3/4 L4/5 L5/S1 椎间盘突出症疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点，经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术医师签名:年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患 L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘突出症疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 19 条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名:患者近亲属签名: 与患者关系:年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不在提出异议。

患者(代理人)签名:患者近亲属签名: 与患者关系:年月日时分宜昌民福医院手术知情同意书手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:(1)手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。

神经阻滞知情同意书

神经阻滞治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前患有，医师还告知我除了神经阻滞治疗，我还可以选择□物理治疗□中医中药治疗□其他保守治疗□手术治疗等多种治疗方案，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日进行医师告诉我本次神经阻滞潜在风险有：医师告知我如下神经阻滞可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何操作、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的风险、并发症和医师的对策：1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现深部组织感染，例如椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；3）神经阻滞后可能出现短暂的头晕、肢体乏力、血压下降；4）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根、脊髓以及内脏的可能，造成肢体感觉、运动障碍、内脏损伤，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；5）星状神经节阻滞后还可能出现Horner综合征、全脊麻、气管损伤、食管损伤、喉返神经麻痹或损伤、膈神经阻滞、臂丛阻滞、气胸、乳糜胸、呼吸循环抑制、头痛、晕厥、甚至危及生命等；6）胸椎旁神经阻滞还可能出现气胸、血气胸、呼吸抑制、血压下降，甚至休克、危及生命等；7）椎管内神经阻滞还可能出现腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、肌力下降、呼吸和循环抑制、全脊麻甚至呼吸循环骤停、硬膜外导管断裂，甚至休克、危及生命等；8）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；9）神经阻滞后可能有穿刺部位疼痛、感染，甚至败血症；使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；10）治疗后疼痛有可能不会完全缓解。

颈椎痛神经阻滞治疗方案

一、概述颈椎痛是一种常见的疾病，主要表现为颈椎部位疼痛、僵硬、活动受限等症状。

颈椎痛的病因多样，包括颈椎退行性变、颈椎间盘突出、颈椎关节突关节炎、颈椎肌肉劳损等。

神经阻滞治疗是一种有效的治疗方法，通过注射药物阻断疼痛传导途径，缓解颈椎痛症状。

本文将详细介绍颈椎痛神经阻滞治疗方案。

二、适应症1. 颈椎退行性变引起的颈椎痛；2. 颈椎间盘突出引起的颈椎痛；3. 颈椎关节突关节炎引起的颈椎痛；4. 颈椎肌肉劳损引起的颈椎痛；5. 颈椎手术后疼痛；6. 对颈椎痛治疗有明确要求的患者。

三、禁忌症1. 严重的心、肺、肝、肾功能不全；2. 严重血液系统疾病；3. 患有出血性疾病；4. 颈椎感染；5. 对局部麻醉药物过敏。

四、治疗方法1. 术前准备（1）详细询问病史，了解颈椎痛的病因、病程、治疗经过等；（2）完善相关检查，如颈椎X光片、MRI等；（3）签署知情同意书；（4）术前1小时给予患者0.5mg阿托品，预防心动过缓；（5）术前30分钟给予患者0.1mg地西泮，缓解患者紧张情绪。

2. 神经阻滞方法（1）定位：患者取坐位或仰卧位，根据疼痛部位选择合适的穿刺点，如颈椎横突点、颈椎椎间孔等；（2）消毒：用碘伏消毒穿刺点皮肤，范围约5cm×5cm；（3）局麻：用1%利多卡因进行皮肤局部麻醉；（4）穿刺：根据穿刺点选择合适的穿刺针，如7号穿刺针，穿刺针与皮肤呈30°～45°角，缓慢进针；（5）注射药物：注射药物包括局部麻醉药物、激素、神经营养药物等，如利多卡因、曲安奈德、维生素B1、维生素B12等；（6）注射量：根据患者病情和体重，注射药物量一般为5～20ml；（7）拔针：注射完成后，缓慢拔出穿刺针，按压穿刺点，防止出血。

3. 术后处理（1）观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；（2）观察穿刺点是否有出血、感染等并发症；（3）嘱患者术后6小时内避免剧烈活动；（4）术后给予患者抗感染药物，预防感染；（5）嘱患者定期复查，了解治疗效果。

神经阻滞麻醉知情同意书

四平恒德骨伤医院神经阻滞麻醉知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号手术名称麻醉方法一、根据《中华人民共和国药典》及麻醉操作常规使用各种麻醉药物、输注医用液体或输血时，病人仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致器官功能损害、休克、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

二、术中低血压和心律失常导致心脏骤停，高血压导致心脑血管意外，危及生命。

三、合并有内科疾病（如冠心病、脑梗塞等）的患者，于麻醉中疾病发作危及生命。

四、麻醉中及麻醉后有可能心肌梗死，心力衰竭，心律失常，心搏骤停，肺栓塞，肺水肿，脑出血，脑梗塞等意外，抢救无效死亡或长期昏迷。

五、椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）并发症及意外：1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停甚至死亡。

2、椎管内麻醉术后腰背痛、神经根损伤及麻醉术后头痛、尿潴留等。

3、椎管内麻醉产生异常广泛阻滞、全脊麻等，是较严重的并发症，严重者可呼吸心跳骤停甚至死亡。

4、硬膜外导管折断、脱落。

5、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经，存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反射致低血压，呕吐等。

6、椎管内阻滞不全或失败，改换麻醉方法。

其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：硬膜外腔血肿、硬膜外腔感染、空气栓塞、马尾神经综合症等，及其它不可预料的不良后果。

六、臂丛阻滞并发症1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停死亡。

2、穿刺部位出血及血肿。

3、霍纳综合征。

4、喉返神经阻滞、膈神经麻痹、导致呼吸抑制。

5、神经丛阻滞不全或失败，改换麻醉方法。

其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：高位硬膜外阻滞或全脊麻、气胸等，及其它不可预料的不良后果。

我已详细阅读并充分理解以上内容，经充分考虑，权衡利弊，同意实施麻醉，并愿意承担相应的风险及后果。

患者签名：或被授权人签名：与患者关系：术后镇痛镇痛方法选择：1、硬膜外病人自控镇痛（PCEA）2、静脉病人自控镇痛（PCIA）术后镇痛并发症：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，皮肤瘙痒，过度镇静，嗜睡，硬膜外导管脱出等。

邵阳正骨医院疼痛科治疗知情同意书

邵阳正骨医院疼痛科治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号诊断：拟施治疗：□臂丛神经阻滞：□肩关节松解：□关节腔内注射：□局部注射：□神经阻滞：□星状神经节阻滞：□硬膜外(骶管)阻滞：□其它：医师针对患者病情：告知了目前可行的治疗方案：且已说明各治疗方案的利弊。

患者(家属)选择上述治疗方法：且同意承担相应风险。

医师做好治疗前准备及防范措施：严格按规范操作：仍可能出现一些意外情况及并发症：特告知患者：1. 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质：以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师：配合作相应的检查及准备：制定防范措施。

2. 患者对药物过敏或高敏反应：迷走神经反射：晕针：晕血：或局麻药中毒等情况：导致休克：哮喘、窒息：呼吸、心跳骤停：心律失常：脏器功能损害等：采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。

3. 治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病：导致重要脏器功能衰竭等情况。

4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等：造成血肿：气胸：神经功能障碍等情况：必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。

5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后：可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等：需要卧床休息：家属陪护：防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。

6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折：可能需要手术治疗。

7. 治疗中可能因穿刺困难：出现异常情况：或患者不能耐受等情况：需终止治疗。

8. 有创治疗后可能发生感染：需应用药物积极防治：术后保持局部清洁、干燥。

9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养：并及时反馈异常情况。

10. 治疗效果可能不理想：有残余症状：或病情反复：需进一步治疗或调整诊治方案。

11. 其它难以预料及防范的意外情况：如心脑血管栓塞：恶性高热：惊厥等。

12. 其它：医师签名：时间：上述情况已明知，同意进行上述治疗。

患者本人签名：患者家属签名关系时间：。

小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书

小针刀、射频消融微创及神经根阻滞疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：诊断：尊敬的病友及家属：您们好！首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或者某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。

三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。

四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下：1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。

2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。

3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。

7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝以拟定的治疗方案。

8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，任然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。

附：治疗后请注意以下条款：1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。

颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。

麻醉知情同意书

四子王旗妇幼保健所门诊号科室阻滞麻醉知情同意书住院号姓名性别：年龄：岁病区：床号：诊断拟实施手术手术时间手术期间病人的各种治疗、呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。

在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。

1、病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。

2、麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧窒息、反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。

3、麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、耦合疾病、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。

4、各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。

5、麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。

6、其它意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。

7、麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。

8、根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。

9、根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。

10、医保（公费医疗）记帐受限的患者，某些药品需自费或部分自费。

麻醉医师签名：上述情况已明知，同意麻醉。

患者本人签名：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日四子王旗妇幼保健所门诊号科室全身麻醉知情同意书住院号姓名性别：年龄：岁病区：床号：诊断拟实施手术手术时间手术期间病人的各种治疗、呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。

在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。

1、病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。

神经阻滞治疗知情同意书

重庆精诚医院
神经阻滞治疗知情同意书
病人
姓名
桂文孝
性
别
女
年
龄
69岁
科室
理疗科
床
号
12
病案号
主要诊断
腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛
拟行治疗名称
腰椎椎旁神经阻滞治疗+小针刀松解术
拟行首次治疗日期
2015年 07 月18日
拟行治疗次数
次
受个体差异等多种因素影响，神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症（但不限于此）：
7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛；
8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等；
9、局部感染；
其它：
1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功，需放弃治疗或改期再做治疗。
2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。
医师签名
签名时间
年月日时分
患者本人意见
患者本人签名及时间
年月日时分
1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停；
2、药液进入蛛网膜下腔，引起全脊髓阻滞等
3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常，晕针甚至晕厥；
4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器；
5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病；
6、治疗后出现血肿、瘀斑，或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止；
法定代理人或近亲属意见
法定代理人或近亲属签名及时间
年月日时分
代理签字人与患者的关系
注意：本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时，由法定代理人或近亲属签字。