新入院病人评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
新入院病人评估单
新入院病人评估单This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020玉屏侗族自治县人民医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄前儿童入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他入院时间：通知医生时间：联系电话：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：分跌倒/坠床风险评估分值：分生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他评估时间：年月日时分评估护士签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后本班内完成。
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，它是对患者病情、身体状况和医疗需求的全面评估，为医护人员提供了重要的参考依据。
本文将从患者入院评估单的定义、作用、填写要求、内容要点以及评估单的重要性等方面进行详细阐述。
一、患者入院评估单的定义1.1 患者入院评估单的概念患者入院评估单是指在患者入院时由医护人员填写的一份记录患者基本信息、病情、病史、体征、检查结果等内容的表格或者文档。
1.2 患者入院评估单的目的患者入院评估单的目的是全面了解患者的病情、身体状况和医疗需求，为医护人员提供科学、全面、准确的信息，以便制定个性化的治疗方案和护理计划。
1.3 患者入院评估单的来源患者入院评估单可以来源于医院内部的标准模板，也可以根据患者的具体病情和需求进行个性化的定制。
二、患者入院评估单的填写要求2.1 完整准确填写患者入院评估单时，医护人员应当准确记录患者的基本信息、病情描述、病史、体征、检查结果等内容，确保信息的完整性和准确性。
2.2 详细细致医护人员在填写患者入院评估单时，应当尽可能详细地描述患者的症状、疾病发展过程、相关检查结果等，以便医生和其他护理人员全面了解患者的情况。
2.3 规范统一为了方便患者信息的整理和查阅，医院应当制定统一的患者入院评估单格式，确保填写内容的规范性和统一性。
三、患者入院评估单的内容要点3.1 患者基本信息患者入院评估单应当包含患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便医院进行患者身份的确认和联系。
3.2 病情描述患者入院评估单应当详细描述患者的症状、主诉、疼痛程度、发病时间等，以便医生对患者的病情进行初步判断。
3.3 病史记录患者入院评估单应当记录患者的既往病史、过敏史、手术史、药物使用史等信息，以便医生了解患者的病史背景和可能的风险因素。
四、患者入院评估单的重要性4.1 为医生提供参考依据患者入院评估单为医生提供了全面、准确的患者信息，可以匡助医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行诊断。
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。
本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。
一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。
1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。
1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。
二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。
2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。
2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。
三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。
3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和匡助。
3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。
四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。
4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。
4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。
五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。
5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。
5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。
结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处：□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具：□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期：年月日时分提供资料者（与病人关系）：
总护士长签名护士长签名：护士签名：
3.FLACC量表评估：评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲∕伸展，发抖
体位
□安静平躺，正常体位，可移动
□急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表（NRS）2.脸谱表（WONG-BAKER）
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史：□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次／分R次／分BP／mmHg
意识：□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷（昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”）其他
语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估其他
新入院(转入)患者评估与护理记录单(旧)
其他记录：
日常生活活动能力评估：□完全自理□部分协助□完全协助家庭支持：□良好□一般□差
压疮评估：分值□填写评估表□填写记录单□相关指导
坠床、跌倒评估：□无危险□低危□中危□高危□挂防坠床、跌倒标志□填写评估表□相关指导
费用支付分类：□兖矿医保□新农合□城镇营养状况：□良好□一般□差
教育需求：□疾病知识□饮食□药物□功能锻炼□特殊检查及化验须知□其他：
症状管理：1、心理护理2、通知医生3、用药
特殊检查交代事项：化验：□已抽血□未抽血
其他记录：
交班者签名：：接班者签名：
入院宣教：1、环境介绍：①护士站②医生办③洗漱间④开水间等；2、工作人员介绍：①主管医生②责任医生③护士长等；3、病房设置：①呼叫器②床③床幔④床头灯⑤陪护椅⑥床头桌⑦壁橱等；4、房间内物品摆放要求；5、医院制度：①陪护设施制度②作息制度；6、疾病指导①饮食②活动、休息③心理④用药⑤疾病知识等；7、医保及时办手续；8、安全手续：①安全通道②住院期间不能私自外出③禁止吸烟④禁止私自使用电器⑤人身安全⑥财产安全⑦防跌倒、坠床、烫伤等⑧禁止私自调节滴速及仪器；9、基础护理宣教及卫生处置；10、优质示范病房；11、留陪人（探视时间）等。
新入院（转入）患者评估与护理记录单
科室床号姓名性别年龄岁诊断住院号日期：Leabharlann 月日白班（夜班）夜班
入院（转入）时间：T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
特殊检查告知：□无□执行
□未执行
化验：□已抽血□未抽血
入院宣教评估：□完全掌握
□基本掌握
□未掌握
□继续宣教
主诉：诊断：
既往史：高血压有□无□糖尿病有□无□肝炎有□无□心脏病有□无□其他：
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
新入院病人评估单
附件9X X X X 医院入院病人护理评估单科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________评估时间：年月日时评估护士签名：护士长签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。
中医入院护理评估单
石家庄长城中西医结合医院
患者入院评估单
（新入院患者）
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
中医西医入院时间：
入院病情：□危重□一般入院途径及方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车工作单位或住址：联系电话邮政编码
简要病情：（本次发病原因＋主要症状）
查体：体温：脉搏：血压：呼吸：
舌苔：脉象：
□气管切开插管□辅助器□用氧
瞳孔：□正常□异常异常的描述
意识状态：□清醒□嗜睡□恍惚□昏迷
精神状态：□正常□焦虑□紧张□恐惧
皮肤：颜色□正常□异常□苍白□潮红□黄疸□其他
完整性□完整□破损部位面积×
□褥疮期部位面积×
口腔情况：□无义齿□有义齿位置口腔黏膜：□完整□破损□其他听力：□正常□异常描述视力：□正常□异常描述
排泄：小便：□正常□失禁□尿频□尿储留□保留尿管□人工瘘管□其它大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□其他
经带：
其他：□呕吐□呕血□大量出汗□引流描述
运动功能：□正常□异常描述
语言功能：□正常□含混不清□失语
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
家庭社会情况：职业文化程度婚姻状况子女医疗费支付形式：生活习惯：吸烟饮酒饮食睡眠
过敏史：药物食物其他
入院后的主要治疗与护理：
护理级别：饮食：卧位：
主要治疗：
施护要点：
记录时间记录者。
入院患者护理评估单
、其他：
)
1.体温： ℃ 2.脉率/心率： 次/分 3.呼吸: 次/分 4.血压： / mmHg
5.意识（AVPU）：神志清楚 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应
6.MEWS 评分：分，单项评分：分，是否启动 MEWS 评分表：是 否
7.入院方式：步行 扶行 / 轮椅 平车 其他（跳到第 11）
8.体重： kg 9.身高: m
床
总评分：分 ＜25 分为低危
5-45 分为中危
＞45 分为高危
危 是否告知患者或家属：已告之
未告知
险 是否启动跌倒∕坠床危险性评估表：是（中度危险及以上） 否
评 护理措施：床栏使用∕告知；约束保护；家属陪伴；搀扶；地面干燥，无障碍物；
估 灯光明亮；用物放在易取处；悬挂警示标识（中、高危均需挂）；安全教育（指导患者穿合适防滑鞋及衣裤；教
沟通障碍（15 分） 睡眠障碍（15 分）
跌 跌倒史及视力障碍：没有（0 分） 有（25 分）
倒 多于一个科别诊断：没有（0 分） 有（15 分）
/
行动不便（使用助行器具）：无／卧床（0 分） 拐杖／手杖（15 分） 助行架（15 分） 扶家具行走（30 分）
坠 静脉输液／药物治疗：没有（0 分） 有（20 分）
检 14.听力：正常
弱听 失聪 其他
15.吞咽： 正常 困难 其他
16.伤口：无
有
17.皮肤：完整
瘀斑 水肿 破损 压疮 其他
18 唇粘膜：完整 出血点 溃疡 其他
生 1.饮食：普食 软食 流质 半流质 治疗饮食 鼻饲 禁食 其他
活 2.睡眠：正常 失眠 易醒 入睡困难 辅助睡眠（药物）
状 3.排尿：正常 留置导尿 尿失禁 尿潴留 膀胱造瘘 其他
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
病人首次入院评估表
首次护理记录单姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号/ID号：国籍：护照（身份证）号：职业：民族/宗教：文化程度资料来源：□患者□家属□朋友□其它入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车日常照顾：□自我照顾□夫妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其它入院诊断：既往病史：□无□有过敏史：□无□有（过敏源：□食物,种类□药物：□其它：□不明确）一、护理评估生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg意识状态：呼之□能应□不应对答□切题□不切题饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其它吞咽困难：□有□无睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它排便：次数次/天（1次/ 天）; □便秘□腹泻□失禁□造瘘□其它四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□截肢；其他自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理:皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿详细描述：语言沟通：最常用语言/语种语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□无□有□已戒嗜酒：□无□有□已戒伤口：□无□有部位；敷料：□干燥□渗血□渗液留置引流管□无□有部位/类型：引流通畅：□是□否引流物性状/颜色造瘘：□无□有部位/ 类型：造瘘口周围皮肤状况：患者自我护理：□能□否疼痛：□无□有部位□持续性疼痛□间歇性疼痛□活动时疼痛评分：分伴随症状：□无□有无痛轻度痛中度痛重度痛极度痛最痛二、住院告知：□住院须知□贵重物品管理□外币兑换□护照登记（签证、延期）管理□呼叫器的使用□介绍主管医生□介绍主管护士□营养配餐（通知营养师）□其它：三、护理重点：1.基础护理：□床上擦浴□床上洗头/梳头口腔护理□会阴擦洗□更衣□压疮的预防和护理2.专科护理：□气道（体位引流、叩击震颤排痰、有效咳嗽、吸痰）护理□造口护理□引流管护理□化疗药物外渗护理□深静脉置管（PICC、中心静脉导管、埋入式输液系统）护理□其它：3.患者安全防范：□约束带的使用安全□意外的预防（烫伤、自杀、跌倒和坠床）□报告上级□其它：4.疼痛护理：□安慰患者□解释病情□卧床休息□分散注意力□PCA泵护理□通知医生5.营养护理计划：□改善就餐环境□纠正不良饮食习惯□饮食心理护理□鼓励患者适当锻炼□鼓励并协助患者进食□对患者及主要照顾者进行营养教育（发饮食指导单）□预防药物性营养不良□与营养师和患者商量制订个性化的食谱□肠内营养（滴注法/鼻饲法）□肠外营养□通知医生（营养风险评分≥3分）6其它：7、护理交班重点：责任护士：记录时间：年月日时分审核护士：记录时间：年月日时分护长审核：记录时间：年月日时分。
病人入院护理评估单
病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年纪职业民族籍贯婚姻文化程度地址联系人电话住院时间住院方式：步行扶行轮椅平车住院医疗诊疗住院原由（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其余家族史病历记录时间病史叙诉者靠谱程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增添亢进天/周/月降落天/周/月近期体重变化：无增添/降落kg/月（原由）其余2．睡眠/歇息歇息后体力能否简单恢复：是否（原由）睡眠：正常入眠困难易醒早醒多梦噩梦过多协助睡眠：无药物其余其余3．排泄排便排尿次/天异样状况：便秘次/天尿量颜色腹泻大便失禁异样状况：尿潴留尿失禁其余4．活动可否自理：能否（进食洗浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不可以自行翻身）（原由步态：稳不稳（原由）5．喜好抽烟：无有时常常年支/天已戒年喝酒：无有时常常年ml/d已戒年6．其余三、体格检查T身高℃cmP次/min体重kgR次/minBPmmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻碍（时间地址人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥湿润多汗皮肤完好性：完好皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其余口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其余3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异样频次：次/min深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色黏稠度易咳出/不易咳出）其余4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次/min水肿：无有（部位/程度）其余5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无有（腹围cm）其余6．生殖系统月经：正常杂乱痛经量过多绝经其余7．认知/感觉痛苦：无有（部位/性质）视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）触觉：正常阻碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力降落思想杂乱其余四、心理社会方面1．情绪状态：冷静易激动忧虑惧怕悲痛无反响2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．交流状况：希望与人交往语言交流阻碍不肯与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其余5．与亲朋关系：友善冷漠紧张6．碰到困难时最希望的倾吐对象：父亲母亲儿女其余五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便惯例标本留取方法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
玉屏侗族自治县人民医院
入院病人护理评估单
科室 ______________ 床号 __________ 姓名 ____________ 性别：□男 □女 年龄 ________________ 住院号 __________________ 文化程度：□文盲
□小学
□初中
□中专/高中
□大专及以上 □学龄前儿童
入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □转诊 □其他 ______________________________________________________ 入院时间： _______________________ 通知医生时间： ___________________________ 联系电话： ____________________________
跌倒/坠床风险评估分值： _________________________ 分 生活状况
吸 烟：□无 □有 饮 酒：□无
□偶尔
□经常
□每天
自理能力：□完全自理 □大部分自理
□少部分自理 □完全不能自理
慢 性 病：□无 □心脏病 □高血压
□糖尿病
□脑卒中 其他 _____________________________
疼痛评估：□无
□有（部位：
)
疼痛程度：口 0分无痛； □ 1-3 分 轻微痛； □ 4-6分比较痛；
□ 7-9 分 非常痛 口 10分剧痛 入院介绍：□住院须知
□环境设施
□管床医护人员
□饮食
□安全管理
□告知疾病相关知识
□跌倒/坠床安全宣教 □其他 ________________________
意识状态：□清楚 生命体征：T □嗜睡 °C P □模糊 □昏睡 □昏迷
次/分BP
mmHg
次/分 R 情 绪：□正常
□悲伤
□焦虑
□孤独
□恐惧
□兴奋 □其他
体
位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位 （□端坐位 □半坐卧位
□侧卧位 □俯卧位）
皮肤黏膜：□正常 □压疮
□烫伤
□外伤
□其他
饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲
□治疗饮食
排
便：□正常
□便秘（ 1次/
日
日；辅助排便: □无
□有 ） □腹泻（
次/日）
□失禁
□造痿 （能否自理 :□能 □否）
□其他
排
尿：□正常
□尿失禁
□尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他
Braden 评分分值：
分 Barthel
指数评分表：
分
□其他
评估时间： _______________ 年月日时分评估护士签名：_____________________
入院患者护理评估单填写说明
一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入
院后本班内完成。
二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打有横线的地方，根据评估结果填写具体的
内容。
三、年龄为实足年龄。
四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
五、基本情况评估
（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，女口：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
六、跌倒风险评估
（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
七、疼痛评估
（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（二）疼痛程度：（0分：无痛；1〜3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4〜6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7〜9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧
痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
）
八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，
如：无名氏、急救“ 120 ”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。