咯血诊断和处理 新ppt课件

近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热 有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。
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症状
咯血的性状 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气 管结合、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 粘稠暗红色痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。
心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的 心脏疾病或肺栓塞。
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正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键
排除假性咯血
原因
病史
体检
辅助检查
鼻、口咽或下咽部 出血
无或很少咳痰；鼻 出血，刷牙时牙龈 出血。
上 消 化 道 出 血 （ 呕 因与胃酸混合，血
血）
呈暗红色，常无气
泡或泡沫样痰；
常伴恶心，呕吐、 或既往胃肠病史
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伴随症状
大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺
梗死、流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气
管肿瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核
并发感染。
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伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血 热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。
伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。
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体检
注意一般状态和生命体征，如血压、心率、 呼吸、神志。
一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立 即给予急救处理，迅速稳定生命体征。
观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点 或贫血的体征。
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发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏 病。
颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴 结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。
胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、 肺脓肿、肺栓塞。
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心脏杂音
二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂 音见于循环系统疾病。
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杵状指/趾
见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先 天性心脏病。
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2、诊断
实验室检查 血常规：
-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移， 提示有感染可能。 -红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可 能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血 功能障碍。
黏质沙雷菌感染
既往住院史，应用 广谱抗生素，机械 通气史。
牙龈炎：舌、鼻或 无特异性检查项目。 鼻咽、口咽或下咽 部的毛细血管扩张、 溃疡、裂口或静脉 曲张
上腹部触痛； 慢性肝病体征
呕出的血pH呈酸性， 鼻胃管吸引有血； 必要时可进行钡餐 造影，食管镜或胃 镜检查后确诊。
阴性
红色痰液中找不到 红细胞，痰培养可 发现该致病菌。
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出血性休克的严重程度分级
分级 轻度
失血量 （ml） <500
血压
脉搏
血红蛋白
（mmHg） （次/分） （g/l）
基本正常 正常
无变化
主要症状 头晕
中度 重度
5001000
>1500
下降
>100
<80mm >120 Hg
70-100 晕厥、口 渴、少尿
<70
肢冷、尿 少、意识 障碍
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女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫 内膜异位症
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3
有长期大量吸烟者应警惕肺癌。
从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的 可能。
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既往史
了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾 病史，传染病史、外伤史。
幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、 咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。
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其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、 血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。
-肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他 原因。
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液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感 染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生 虫卵。
-怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是 一项重要的检查。
-痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。
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初步影像学检查
胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如 肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺 部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。 -大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内 积血实变、双侧肺内血液播散等表现。
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有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表 现者，出血部位与异常发现部位大都一致。
-根据患者的既往史，大致能判断原发病因， 对判断出血部位有一定的提示意义。
-有些患者的出血部位并不在已知的原发病 灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程 中需不断确认出血部位。
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原因
大咯血
中量咯血 小量咯血
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4、病因诊断
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进一步辅助检查
根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一 类病因引起时，侧选择该系统的特殊检查。
支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病， 例如支气管结核、支气管肺癌患者。
胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造 影剂增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血 管造影有助于确定是否存在肺栓塞。
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肺部体征
大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音 降低或消失。
肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管 扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性 病变，以及气道血液存积、急性左心衰。
极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起 的支气管狭窄或不完全阻塞。
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双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管 炎。
3、病情评估-咯血的评估
出血量
24小时咯血量 >500ml(或一次咯血 300~500ml；但也 有人认为一次咯血 >100ml即为大咯血)
24小时咯血量 100~500ml
24小时咯血量 <100ml
常见疾病
空洞型肺结核、支扩、血 管畸形和二尖瓣狭窄
肺结核、支扩、二尖瓣狭 窄 肺结核、肺脓肿、肺癌
咯血诊断和处理原则
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1
概念
咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺 组织出血后，经口腔咳出。
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个人史
注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史， 及个人职业史。
发生于年幼者多见于先天性心脏病。
儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血， 须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。
肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖 瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。