疼痛科常见并发症及药物不良反应的防治

常见并发症的防治

一、关节穿刺的并发症及预防

1、关节感染

为较严重的并发症。若严格掌握适应证及无菌操作技术，一般很少发生，其感染率低于万分之一。如适应证掌握不严或未按无菌技术要求操作则很可能发生关节内感染，可造成关节毁损或引起败血症。

关节穿刺部位一经消毒后即应视为无菌区，应按严格无菌技术进行操作。关节穿刺后应以无菌敷料包盖，保护穿刺孔清洁不受污染，并连续观察局部及全身情况至少一周。如发现有感染可能时则按关节感染予以早期处理。最常见的为化脓性细菌感染，其中以金黄色葡萄球菌感染最常见。此时宜加大有效抗生素用量，并按化脓性关节炎的诊治原则进行处理。

2、穿刺部位血肿或关节积血

常用的穿刺部位（如前述）均已按操作要领避开重要的血管神经等组织，很少发生关节出血，除非关节本身存在易出血的病变或有血凝机制障碍等血液病。术前应予相应治疗，纠正凝血障碍后再决定做关节穿刺。

3、关节软骨面损伤一般不易发生，如器械不良（例如穿刺针头不光滑或残缺），操作粗暴或未按正确要求进行操作则很易损伤关节软骨。术后早期常不被察觉。如软骨面损伤严重则可形成病灶，尤其在负重关节可引起继发性关节推行性变。

4、断针穿刺针本身这段或质量低劣于操作时易断损。所以在穿刺前先仔细检查，挑选玩好光滑、粗细适当的穿刺针并按操作要求轻巧手术。

二、神经阻滞及痛点注射常见并发症及预防措施

1并发症的种类

✓神经阻滞针穿刺引起的疼痛, 此种疼痛可引起高血压或休克。

✓多次穿刺和粗暴穿刺引起的皮肤及组织损伤。

✓刺破血管引起血肿（胸膜引发气胸）, 由于血肿或气胸的扩散诱发二次损伤, 如压迫、肿胀等。

✓损伤周围脏器。

✓刺人神经导致神经损伤而引起感觉异常。多数神经阻滞中, 阻滞区域必然产生感觉异常。但是, 从理论上来讲, 阻滞针的穿刺可能产生损伤。

✓感染。非无菌操作或使用污染的操作用具。即使无菌操作, 也有可能发生感染。

✓神经阻滞针损坏, 如果在体内损坏, 将形成异物。

✓晕针。

2、并发症的预防

✓施行神经阻滞技术治疗技术麻醉医师必须具备执业医师证书，同时还要求从事临床麻醉或疼痛治疗工作两年以上。不具备执业医师证书的年轻麻醉医师或进修麻醉医师不得独立进行神经阻滞技术治疗操作。

✓施行该项治疗技术的负责医师在操作前应该对就诊病人进行系统的病情分析，做好诊断与鉴别诊断。对于高龄、危重有严重合并症病人应经科主任审批，必要时应报医院上级主管部门审批后方可施行。应掌握治疗过程中可能出现的风险，应有必要的防范措施。

✓负责医师应在操作前做好各项治疗和抢救准备工作，包括麻醉机、气管插管设备、麻醉及各种治疗药品。要对麻醉机、麻醉设备及仪器进行常规检查，保证能够处于正常运行状态。要对治疗药品进行仔细核对，配制药品要贴上标签以备核查。

✓治疗过程中负责医师应严格执行各项操作规范，严密观察病人各项生命指针。本着对病人高度负责的精神对治疗过程中病人发生的异常病情变化要及时发现正确处理。对治疗过程中可能发生的局麻药中毒、药物过敏、心脑血管意外

和神经损伤情况应及时发现及时处理。

✓治疗操作结束后还应该对病人进行必要的随访，观察病人治疗效果，应登记备查。特殊病人在治疗后还应住院观察。

在进行治疗前，应向患者及家属详细交待治疗的目的和可能面临的风险，充分尊重患者的知情同意权，并取得患者自愿签写的麻醉知情同意书。知情同意书随门诊病历保存。

药物不良反应的防治

一、局麻药的过敏反应及中毒反应的防治措施

（一）局麻药过敏反应及防治：

过敏是机体的一种特异性免疫反应，多见于重复使用药物后引起。酯类局麻药如普鲁卡因、丁卡因易发生过敏反应；酰胺类局麻药物较少发生过敏反应，如利多卡因。过敏的发生与麻醉药剂量无关，用药后很快即出现皮肤瘙痒、荨麻疹、水疱、剥脱性皮炎、结膜炎及喉头水肿等，严重者出现休克。发生休克者亦称速发型特异免疫反应，是由于病人用药后产生特异性IgE抗体，当再次用药时发生抗原抗体反应所致，来势凶猛，这种反应至今尚无可靠的预防方法。

出现过敏反应的治疗措施：

1.立即停止使用局麻药。

2.轻症者局部涂搽氟氢松软膏，口服地米，严重者静滴琥珀氢化可的松。

3.出现休克，立即按过敏性休克处理。

（二）局麻药的中毒反应及防治：

大剂量局部麻醉药进入血管或注射到血管丰富的组织中被迅速吸收，使血液中麻药浓度升高，超过阈值而发生中毒。

1.局麻药中毒的临床表现（主要是发生中枢神经系统及循环系统的症状）：

1).中枢神经系统症状：因大量局麻药通过血脑屏障而引起的中毒。早期：耳鸣、头晕、目眩，视力听力障碍，多语烦躁不安，眼球震颤，寒战，脑电图正常。晚期：如果药物浓度继续升高（未注意早期反应）则发生全身强直性阵发性惊厥，发展到中枢神经系统完全抑制，神志昏迷，在惊厥时脑电图呈癫痫大发作表现。

2).循环系统症状：主要是大量局麻药抑制心肌、心脏的传导系统及心血管的植物神经系统而出现症状。早期：出现心悸，心动过速，血压升高。晚期：出现心动过缓，血压下降，心电图P－R间期延长，QRS波增宽，严重时可发生呼吸心跳停止，。

2.如何预防中毒：

1).熟悉所用麻药的药理、药代、最大剂量及浓度，用最小剂量及合适浓度。

2).局麻药应用时可加肾上腺素：神经阻滞1：20万；局部浸润1：40万；粘膜麻醉1：80万，高血压及肢端阻滞禁用。

3).注射局麻药时应先回抽无血再注入。

4).术前可用安定或巴比妥类药物等（成人）。

5).有过敏史者禁用。

4.中毒反应的处理

1).中枢神经兴奋、惊厥者：可静脉缓注硫喷妥钠1-2mg/kg或安定0.1mg/kg，如无效可静脉注射肌肉松施药琥珀胆碱0.5－1mg/kg，但须同时气管插管、人工呼吸，保持呼吸道通畅以防止误吸。

2).维持循环：用多巴胺或间羟胺纠正低血压，阿托品0.4-0.5mg纠正心动过缓。

3).惊厥时应保暖、防止口唇、舌损伤上开口器。

4).监测：BP、P、心电图。

5).做好心肺、脑复苏准备，一旦发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。