疼痛科常见并发症及药物不良反应的防治

常见并发症的防治

一、关节穿刺的并发症及预防

1、关节感染

为较严重的并发症。若严格掌握适应证及无菌操作技术，一般很少发生，其感染率低于万分之一。如适应证掌握不严或未按无菌技术要求操作则很可能发生关节内感染，可造成关节毁损或引起败血症。

关节穿刺部位一经消毒后即应视为无菌区，应按严格无菌技术进行操作。关节穿刺后应以无菌敷料包盖，保护穿刺孔清洁不受污染，并连续观察局部及全身情况至少一周。如发现有感染可能时则按关节感染予以早期处理。最常见的为化脓性细菌感染，其中以金黄色葡萄球菌感染最常见。此时宜加大有效抗生素用量，并按化脓性关节炎的诊治原则进行处理。

2、穿刺部位血肿或关节积血

常用的穿刺部位（如前述）均已按操作要领避开重要的血管神经等组织，很少发生关节出血，除非关节本身存在易出血的病变或有血凝机制障碍等血液病。术前应予相应治疗，纠正凝血障碍后再决定做关节穿刺。

3、关节软骨面损伤一般不易发生，如器械不良（例如穿刺针头不光滑或残缺），操作粗暴或未按正确要求进行操作则很易损伤关节软骨。术后早期常不被察觉。如软骨面损伤严重则可形成病灶，尤其在负重关节可引起继发性关节推行性变。

4、断针穿刺针本身这段或质量低劣于操作时易断损。所以在穿刺前先仔细检查，挑选玩好光滑、粗细适当的穿刺针并按操作要求轻巧手术。

二、神经阻滞及痛点注射常见并发症及预防措施

1并发症的种类

?神经阻滞针穿刺引起的疼痛, 此种疼痛可引起高血压或休克。

?多次穿刺和粗暴穿刺引起的皮肤及组织损伤。

?刺破血管引起血肿（胸膜引发气胸）, 由于血肿或气胸的扩散诱发二次损伤, 如压迫、肿胀等。

?损伤周围脏器。

?刺人神经导致神经损伤而引起感觉异常。多数神经阻滞中, 阻滞区域必然产生感觉异常。但是, 从理论上来讲, 阻滞针的穿刺可能产生损伤。

?感染。非无菌操作或使用污染的操作用具。即使无菌操作, 也有可能发生感染。

?神经阻滞针损坏, 如果在体内损坏, 将形成异物。

?晕针。

2、并发症的预防

?施行神经阻滞技术治疗技术麻醉医师必须具备执业医师证书，同时还要求从事临床麻醉或疼痛治疗工作两年以上。不具备执业医师证书的年轻麻醉医师或进修麻醉医师不得独立进行神经阻滞技术治疗操作。

?施行该项治疗技术的负责医师在操作前应该对就诊病人进行系统的病情分析，做好诊断与鉴别诊断。对于高龄、危重有严重合并症病人应经科主任审批，必要时应报医院上级主管部门审批后方可施行。应掌握治疗过程中可能出现的风险，应有必要的防范措施。

?负责医师应在操作前做好各项治疗和抢救准备工作，包括麻醉机、气管插管设备、麻醉及各种治疗药品。要对麻醉机、麻醉设备及仪器进行常规检查，保证能够处于正常运行状态。要对治疗药品进行仔细核对，配制药品要贴上标签以备核查。

?治疗过程中负责医师应严格执行各项操作规范，严密观察病人各项生命指针。本着对病人高度负责的精神对治疗过程中病人发生的异常病情变化要及时发现正确处理。对治疗过程中可能发生的局麻药中毒、药物过敏、心脑血管意外

和神经损伤情况应及时发现及时处理。

治疗操作结束后还应该对病人进行必要的随访，观察病人治疗效果，应登记备查。特殊病人在治疗后还应住院观察。

在进行治疗前，应向患者及家属详细交待治疗的目的和可能面临的风险，充分尊重患者的知情同意权，并取得患者自愿签写的麻醉知情同意书。知情同意书随门诊病历保存。

药物不良反应的防治

一、局麻药的过敏反应及中毒反应的防治措施

（一）局麻药过敏反应及防治：

过敏是机体的一种特异性免疫反应，多见于重复使用药物后引起。酯类局麻药如普鲁卡因、丁卡因易发生过敏反应；酰胺类局麻药物较少发生过敏反应，如利多卡因。过敏的发生与麻醉药剂量无关，用药后很快即出现皮肤瘙痒、荨麻疹、水疱、剥脱性皮炎、结膜炎及喉头水肿等，严重者出现休克。发生休克者亦称速发型特异免疫反应，是由于病人用药后产生特异性IgE抗体，当再次用药时发生抗原抗体反应所致，来势凶猛，这种反应至今尚无可靠的预防方法。

出现过敏反应的治疗措施：

1.立即停止使用局麻药。

2.轻症者局部涂搽氟氢松软膏，口服地米，严重者静滴琥珀氢化可的松。

3.出现休克，立即按过敏性休克处理。

（二）局麻药的中毒反应及防治：

大剂量局部麻醉药进入血管或注射到血管丰富的组织中被迅速吸收，使血液中麻药浓度升高，超过阈值而发生中毒。

1.局麻药中毒的临床表现（主要是发生中枢神经系统及循环系统的症状）：

1).中枢神经系统症状：因大量局麻药通过血脑屏障而引起的中毒。早期：耳鸣、头晕、目眩，视力听力障碍，多语烦躁不安，眼球震颤，寒战，脑电图正常。晚期：如果药物浓度继续升高（未注意早期反应）则发生全身强直性阵发性惊厥，发展到中枢神经系统完全抑制，神志昏迷，在惊厥时脑电图呈癫痫大发作表现。

2).循环系统症状：主要是大量局麻药抑制心肌、心脏的传导系统及心血管的植物神经系统而出现症状。早期：出现心悸，心动过速，血压升高。晚期：出现心动过缓，血压下降，心电图P－R间期延长，QRS波增宽，严重时可发生呼吸心跳停止，。

2.如何预防中毒：

1).熟悉所用麻药的药理、药代、最大剂量及浓度，用最小剂量及合适浓度。

2).局麻药应用时可加肾上腺素：神经阻滞1：20万；局部浸润1：40万；粘膜麻醉1：80万，高血压及肢端阻滞禁用。

3).注射局麻药时应先回抽无血再注入。

4).术前可用安定或巴比妥类药物等（成人）。

5).有过敏史者禁用。

4.中毒反应的处理

1).中枢神经兴奋、惊厥者：可静脉缓注硫喷妥钠1-2mg/kg或安定0.1mg/kg，如无效可静脉注射肌肉松施药琥珀胆碱0.5－1mg/kg，但须同时气管插管、人工呼吸，保持呼吸道通畅以防止误吸。

2).维持循环：用多巴胺或间羟胺纠正低血压，阿托品0.4-0.5mg纠正心动过缓。

3).惊厥时应保暖、防止口唇、舌损伤上开口器。

4).监测：BP、P、心电图。

5).做好心肺、脑复苏准备，一旦发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。

二、非甾体抗炎镇痛药不良反应的预防

1、非甾体类抗炎镇痛药常见副作用

①胃肠道损伤

胃肠道损伤是应用NSAIDs最常见的不良反应，包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。因症状严重而中断用药者约占2－10％。

NSAIDs致胃肠道损伤的防治

胃肠道损伤是NSAIDs最常见的并发症，故应重视其防治。在应用时应注意以下几点：①高危病人不用或慎用；消化道溃疡未愈或用泼尼松者不宜应用；有溃疡病史或老年患者慎用；②选用反应较轻的药物，或包有肠溶衣的药片；③短期使用；④应用H2受体拮抗剂（如雷米替丁等）对防治NSAIDs的急慢性胃粘膜损伤可能是有益的或能促进其愈合；⑤前列腺素E1、E2均能有效的预防或减少NSAIDs 引起的胃肠道损伤，起保护作用。

②对血液系统的影响

NSAIDs 可引起多种血液系统损害，包括各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见，一般发生率不高。吲哚美辛引起粒细胞减少发生率在1%以下，再生障碍性贫血约10%；甲氯芬酸钠服用者有1/6发生血红蛋白和细胞比积降低；服用阿斯匹林后出现血红蛋白下降者为 1.6%。在文献中，有萘普生可引起溶血性贫血，双氯芬酸钠引起血小板减少以及吡罗昔康发生过敏性血小板减少性紫癜的报告。

③对肝、肾的损害

多数NSAIDs可致肝损害，从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞坏死。服用NSAIDs 致肝病的危险是未用NSAIDs者的2.3倍。大剂量长期使用对乙酰氨基酚可导致严重肝损害，尤以肝坏死常见。这是由于对已酰氨基酚经肝细胞色素P450氧化酶代谢产生过量活性代谢产物N-已酰对苯醌亚胺所致。

NSAIDs导致的肾损害表现为急性肾衰、肾病综合症、肾乳头坏死、水肿、高血钾和/或低血钠等。由于NSAIDs抑制肾脏合成前列腺素，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低而导致肾功能异常。

④对血压及降压药作用的影响

多数NSAIDs对血压正常者有轻度升压作用，可能与其阻断花生四烯酸代谢的环氧合酶途径，导致前列腺素（PG）生成减少有关。NSAIDs对多数抗高血压药物的药效也有部分或完全的拮抗。抗高血压药与NSAIDs伍用，约1％病人发生明显的药物相互作用，对老年人或肾素活性低的高血压病人危险性更大。NSAIDs可减弱噻嗪类、襻性利尿剂、α-和β-肾上腺素能阻滞剂以及血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的抗高血压作用。

⑤过敏反应

NSAIDs的过敏反应可表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏，也有中毒性表皮坏死松解及多型红斑。阿斯匹林较易产生过敏反应，此反应又以哮喘急性发作为常见，严重者可致死。多数情况下，超敏反应在用药后2小时内发生，且多有既往过敏史，发生的原因与其抑制前列腺素的合成有关。

⑥神经系统

NSAIDs引起神经系统副效应的常见症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。还有些不常见症状如：多动、兴奋、肌阵挛、震颤、共济失调、幻觉等。NSAIDs引起神经系统症状的发生率〈5%。但吲哚美辛所致高达10～15%的发生率。大剂量阿斯匹林可引起水杨酸综合征（salicylism syndrome），表现为眩晕、耳鸣、呕吐、精神错乱及呼吸中枢兴奋，引起通气过度甚至呼吸性碱中毒。

2、非甾体类抗炎镇痛药的合理应用

?近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。

?必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种。

?避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。?老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。?坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

?坚持吃一半饭时或饭后服药。

?如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注；但一般选择栓剂塞肛。

胃部不能耐受时，亦可选用腸溶剂型。