护理文书的书写规范及要求PPT

病人随时记录，一级护理1次/每班，二级护理2次
/周。
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四、护理文书—病区交班报告
病区交班报告是由值班护士书写的书面交 班报告，其内容为值班期间的情况及患者病 情的动态变化。 （一）交班内容：出院、入院、死亡患者； 新人院患者；危重患者、有异常情况以及做 特殊检查或治疗患者；手术患者；产妇；老 年、小儿及生活不能自理的患者；
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
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贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关 于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010） 125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政 发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵 州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
（二）体温单的书写要求:
1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，不书写计量单位。各眉栏 项目应填写齐全，字迹清晰。
2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年－月－日 （如：2018－01－26）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写 月-日（01－26），其余只填写日期。
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四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括： 血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容
（1）血压（单位：mmHg） ①记录方式：收缩压／舒张压（130／80mmHg） ②新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内，如为下肢血
压应当标注。如多次测量血压时，只记录08:00和16:00，其余的 在护理记录体现，6岁及以上测量BP并记录，翻页要测量登记。 （2）入量（以ml为单位）： ①包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。
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四、护理文书—医嘱单
（一） 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医
嘱单分为长期医嘱单和临时医属单，下达医嘱必须在
15min内执行，不得执行同步医嘱。
1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，
并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。
2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急
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四、护理文书—病区交班报告
（二）书写顺序 1、用蓝（黑）碳素笔填写眉栏。 2、先写离开病区的患者（出院、入院、死 亡），在写进入病区患者，最后写本班重点 患者，同一栏内的内容，按床号先后顺序书 写报告。
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四、护理文书—病区交班报告
（三）书写要求
1、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）笔书写写， 夜间用红笔书写。
4、填写时，先写姓名、床号、住院病历号、诊断，再简要记录病 情、治疗和护理。
5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别红笔 注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者用红笔注明“危” 或红笔“※。” 6、写完后，注明页数并签全名。 7、护士长应对每班病区交班报告进行检查，符合质量后签全名。
②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。 也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。 每隔24h记录1次。
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四、护理文书-体温单
4、特殊项目栏包括： （3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、 呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天, 平均1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每 日07:00总结。 ②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例 如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。
以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不 在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。
(6)新入院病人、手术病人连续测3天，3次/d（即06-1418点）体温正常后改为1次/d（14:00）；发烧病人测 Q4h连续测3天,体温正常后改为1次/d
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四、护理文书—体温单
2、脉搏（正常60-100次/分） （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小 格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用 红线相连。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（二）保管 1Байду номын сангаас住院病历保存30年，门（急） 诊病历保存15年。
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四、护理文书—体温单
（一）体温单内容：
包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
（3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘 制于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 “外出”也在35℃线以下注明。 （5）体温为38.5℃采取物理降温，30分钟后测量的体温 以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，
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四、护理文书—护理记录单
（一）护理记录类型包括：一般护理记录、
危重护理记录、手术护理记录、专科护理记
录
（二）护理记录的病人包括：“病危”或
“病重”的患者；新入院、围手术期患者、
病情不稳定的一般患者；特殊用药及治疗的
患者（如:产前用缩宫素、静脉化疗、透析、
介入厚治德疗精医，输血等）。
贵州省卫生厅
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一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性
三、护理文书书写基本要求及保管
目
录
四、护理文书内容
五、护理文书书写建议
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一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护 理活动过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总称，是护士工作行为记录的文字 资料，也是各项护理活动及病情观察的客 观记录。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
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四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求
1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语。
2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确，记录者签全名。
5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○”表示。
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五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
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案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
请问当班护士小李在这过程中存在哪些问题？
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分析原因：
1.不重视医嘱执行后的签字环节，把签字理 解为不重要、无所谓。
2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为 患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但 在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中， 当班护士小李在加药操作后未认真核对。
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四、护理文书—体温单
（二）体温单的书写要求：
3、住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。
4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次 日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行 第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
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四、护理文书—护理记录单
（三）书写依据：按病情及医嘱记录
（四）内容包括及时限：
1、病人基本信息及时间
2、病人主诉、症状、体征；健康指导；治疗经过
及效果；特殊用药及护理效果；情绪特别不稳定、
意外事件的发生及处理经过；三天未解大便；阳
性体征要有跟踪记录。
3、首次护理记录在医嘱开后30分钟内完成，危重
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四、护理文书—体温单
5、体重 （1）以kg为单位。 （2）新入院当日记录（包括转入病人）； 体温单翻页记录；根据病情及医嘱记录；不 能下床病人在体重栏内注明“卧床”“车入” （卧床后病人能下床要补记录体重在相应时 间栏内）。
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四、护理文书—体温单
6、身高 （1）以cm为单位。 （2）一般以新人院患者当日测量身高并记 录。 7、皮试栏注明皮试结果 8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目， 如记录管路情况等。
危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监
督落实。
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四、护理文书—医嘱单
（二）医嘱单记录存在的问题
（1）医嘱处理不当 （2）盲目执行口头医嘱 （3）医嘱单执行者与签名者不符 （4）执行同步医嘱
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
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（二）护理文书书写的书写内容，包括填 写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交 班报告。
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二、病历规范书写的重要性
是刑事或者民事伤害案件中的证据 是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据
是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 （医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）
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整改措施： 1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、 剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静 点后在输液卡正确的位置，签上确切的时间和执行人 姓名，并注意核实。 2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。 3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。 4、加强护患沟通,承认护理工作签字环节失误，并表 示歉意，取下当组液体，封存送检。
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结束语
• 细节往往因其“小”，而容易被人忽视，掉以 轻心；因其“细”，也常常使人感到繁琐，不 屑一顾。但就是这些小事和细节，往往是事物 发展的关键，是关系成败的双刃剑。因此，这 就要求我们在工作中要树立坚强的责任心。
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四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括： 大便： （1）记录前一日大次数，1次/天，记录在相应日期栏内。 （2）患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表 示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E＂表示； 分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后排便1次，0/E 表示灌肠后无排便，4/2E表示灌肠2次后，排便4次。入 院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要 记录大便。