护理文书的书写规范及要求PPT
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2024年度护理文书书写规范ppt课件
REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
厚德精医
人和创新
五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
厚德精医
人和创新
案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
厚德精医
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
厚德精医
危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监
督落实。
厚德精医
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四、护理文书—医嘱单
（二）医嘱单记录存在的问题
（1）医嘱处理不当 （2）盲目执行口头医嘱 （3）医嘱单执行者与签名者不符 （4）执行同步医嘱
厚德精医
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四、护理文书—体温单
（二）体温单的书写要求：
3、住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。
4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次 日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行 第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
厚德精医
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贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关 于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010） 125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政 发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵 州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
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四、护理文书—护理记录单
（一）护理记录类型包括：一般护理记录、
危重护理记录、手术护理记录、专科护理记
录
（二）护理记录的病人包括：“病危”或
“病重”的患者；新入院、围手术期患者、
病情不稳定的一般患者；特殊用药及治疗的
患者（如:产前用缩宫素、静脉化疗、透析、
介入厚治德疗精医，输血等）。
②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。 也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。 每隔24h记录1次。
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四、护理文书-体温单
4、特殊项目栏包括： （3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、 呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天, 平均1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每 日07:00总结。 ②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例 如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（二）保管 1、住院病历保存30年，门（急） 诊病历保存15年。
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四、护理文书—体温单
（一）体温单内容：
包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
厚德精医
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四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括： 大便： （1）记录前一日大次数，1次/天，记录在相应日期栏内。 （2）患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表 示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E＂表示； 分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后排便1次，0/E 表示灌肠后无排便，4/2E表示灌肠2次后，排便4次。入 院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要 记录大便。
病人随时记录，一级护理1次/每班，二级护理2次
/周。
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四、护理文书—病区交班报告
病区交班报告是由值班护士书写的书面交 班报告，其内容为值班期间的情况及患者病 情的动态变化。 （一）交班内容：出院、入院、死亡患者； 新人院患者；危重患者、有异常情况以及做 特殊检查或治疗患者；手术患者；产妇；老 年、小儿及生活不能自理的患者；
5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○”表示。
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结束语
• 细节往往因其“小”，而容易被人忽视，掉以 轻心；因其“细”，也常常使人感到繁琐，不 屑一顾。但就是这些小事和细节，往往是事物 发展的关键，是关系成败的双刃剑。因此，这 就要求我们在工作中要树立坚强的责任心。
是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求
1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语。
2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确，记录者签全名。
厚德精医
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整改措施： 1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、 剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静 点后在输液卡正确的位置，签上确切的时间和执行人 姓名，并注意核实。 2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。 3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。 4、加强护患沟通,承认护理工作签字环节失误，并表 示歉意，取下当组液体，封存送检。
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四、护理文书—医嘱单
（一） 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医
嘱单分为长期医嘱单和临时医属单，下达医嘱必须在
15min内执行，不得执行同步医嘱。
1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，
并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。
2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急
贵州省卫生厅
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一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性
三、护理文书书写基本要求及保管
目
录
四、护理文书内容
五、护理文书书写建议
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一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护 理活动过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总称，是护士工作行为记录的文字 资料，也是各项护理活动及病情观察的客 观记录。
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四、护理文书—病区交班报告
（二）书写顺序 1、用蓝（黑）碳素笔填写眉栏。 2、先写离开病区的患者（出院、入院、死 亡），在写进入病区患者，最后写本班重点 患者，同一栏内的内容，按床号先后顺序书 写报告。
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四、护理文书—病区交班报告
（三）书写要求
1、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）笔书写写， 夜间用红笔书写。
（二）护理文书书写的书写内容，包括填 写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交 班报告。来自厚德精医人和创新
二、病历规范书写的重要性
是刑事或者民事伤害案件中的证据 是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据
是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 （医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）
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四、护理文书—体温单
5、体重 （1）以kg为单位。 （2）新入院当日记录（包括转入病人）； 体温单翻页记录；根据病情及医嘱记录；不 能下床病人在体重栏内注明“卧床”“车入” （卧床后病人能下床要补记录体重在相应时 间栏内）。
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四、护理文书—体温单
6、身高 （1）以cm为单位。 （2）一般以新人院患者当日测量身高并记 录。 7、皮试栏注明皮试结果 8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目， 如记录管路情况等。
以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不 在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。
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四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
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五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
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案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
厚德精医
危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监
督落实。
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四、护理文书—医嘱单
（二）医嘱单记录存在的问题
（1）医嘱处理不当 （2）盲目执行口头医嘱 （3）医嘱单执行者与签名者不符 （4）执行同步医嘱
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四、护理文书—体温单
（二）体温单的书写要求：
3、住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。
4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次 日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行 第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
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贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关 于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010） 125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政 发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵 州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
厚德精医
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四、护理文书—护理记录单
（一）护理记录类型包括：一般护理记录、
危重护理记录、手术护理记录、专科护理记
录
（二）护理记录的病人包括：“病危”或
“病重”的患者；新入院、围手术期患者、
病情不稳定的一般患者；特殊用药及治疗的
患者（如:产前用缩宫素、静脉化疗、透析、
介入厚治德疗精医，输血等）。
②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。 也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。 每隔24h记录1次。
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四、护理文书-体温单
4、特殊项目栏包括： （3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、 呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天, 平均1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每 日07:00总结。 ②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例 如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（二）保管 1、住院病历保存30年，门（急） 诊病历保存15年。
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四、护理文书—体温单
（一）体温单内容：
包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
厚德精医
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四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括： 大便： （1）记录前一日大次数，1次/天，记录在相应日期栏内。 （2）患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表 示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E＂表示； 分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后排便1次，0/E 表示灌肠后无排便，4/2E表示灌肠2次后，排便4次。入 院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要 记录大便。
病人随时记录，一级护理1次/每班，二级护理2次
/周。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—病区交班报告
病区交班报告是由值班护士书写的书面交 班报告，其内容为值班期间的情况及患者病 情的动态变化。 （一）交班内容：出院、入院、死亡患者； 新人院患者；危重患者、有异常情况以及做 特殊检查或治疗患者；手术患者；产妇；老 年、小儿及生活不能自理的患者；
5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。
厚德精医
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、 死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○”表示。
厚德精医
人和创新
结束语
• 细节往往因其“小”，而容易被人忽视，掉以 轻心；因其“细”，也常常使人感到繁琐，不 屑一顾。但就是这些小事和细节，往往是事物 发展的关键，是关系成败的双刃剑。因此，这 就要求我们在工作中要树立坚强的责任心。
是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要
厚德精医
人和创新
三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求
1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语。
2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确，记录者签全名。
厚德精医
人和创新
整改措施： 1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、 剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静 点后在输液卡正确的位置，签上确切的时间和执行人 姓名，并注意核实。 2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。 3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。 4、加强护患沟通,承认护理工作签字环节失误，并表 示歉意，取下当组液体，封存送检。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—医嘱单
（一） 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医
嘱单分为长期医嘱单和临时医属单，下达医嘱必须在
15min内执行，不得执行同步医嘱。
1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，
并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。
2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急
贵州省卫生厅
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一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性
三、护理文书书写基本要求及保管
目
录
四、护理文书内容
五、护理文书书写建议
厚德精医
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一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护 理活动过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总称，是护士工作行为记录的文字 资料，也是各项护理活动及病情观察的客 观记录。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—病区交班报告
（二）书写顺序 1、用蓝（黑）碳素笔填写眉栏。 2、先写离开病区的患者（出院、入院、死 亡），在写进入病区患者，最后写本班重点 患者，同一栏内的内容，按床号先后顺序书 写报告。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—病区交班报告
（三）书写要求
1、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）笔书写写， 夜间用红笔书写。
（二）护理文书书写的书写内容，包括填 写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交 班报告。来自厚德精医人和创新
二、病历规范书写的重要性
是刑事或者民事伤害案件中的证据 是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据
是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 （医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）
厚德精医
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四、护理文书—体温单
5、体重 （1）以kg为单位。 （2）新入院当日记录（包括转入病人）； 体温单翻页记录；根据病情及医嘱记录；不 能下床病人在体重栏内注明“卧床”“车入” （卧床后病人能下床要补记录体重在相应时 间栏内）。
厚德精医
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四、护理文书—体温单
6、身高 （1）以cm为单位。 （2）一般以新人院患者当日测量身高并记 录。 7、皮试栏注明皮试结果 8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目， 如记录管路情况等。
以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不 在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。